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Taller de Ventilación Mecánica
Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria
Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina UdelaR
CTI-HOSPITAL PASTEUR
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Figura 1. La figura muestra diferentes ramos espiratorios de la curva P-V, para diferentes
volúmenes pulmonares alcanzados en la fase inspiratoria. Véase como a mayor volumen
alcanzado en la fase ascendente, mayor es la histéresis de la curva. Tomado de Amato y
cols.
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Del mismo modo, no se ha encontrado una correlación entre el punto alto de inflexión
y la sobredistensión alveolar. Por otro lado, sigue habiendo reclutamiento alveolar a
presiones por encima del punto de inflexión superior. Aunque se ha propuesto que
este punto marca el final del reclutamiento significativo, no hay una interpretación
clara de su significado. Las diferencias entre la interpretación clásica y la actual de
los puntos de inflexión se presentan en la Figura 2.
Esta interpretación del significado de los puntos de inflexión en la rama inspiratoria
de la curva P/V replantean la real utilidad de la rama inspiratoria para el ajuste
protectivo de la ventilación mecánica
A B
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VOLUMEN
PII
Figura 3. Figura que muestra una curva P-V con su ramo inspiratorio y espiratorio. El inicio del
reclutamiento coincide con el inicio del colapso de las unidades más inestables. Tomado de
Amato y cols.
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RECLUTAMIENTO PULMONAR
Introducción e importancia
La utilización de diferentes niveles de PEEP ha sido la piedra angular en el
tratamiento de la IRA en el SDRA. Su aplicación se fundamenta en el concepto de
que la PEEP es capaz de abrir unidades previamente colapsadas y en consecuencia,
reclutar nuevas unidades alveolares para que participen en el intercambio pulmonar
de gases. Sin embargo, del punto de vista físico, la aplicación de presión positiva
espiratoria en la vía aérea, más que abrir nuevas unidades alveolares, evita que se
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cierren o colapsen las unidades alveolares insufladas en la fase inspiratoria del ciclo
respiratorio inmediatamente anterior. Por ello, la aplicación de niveles de PEEP en el
pulmón heterogéneo del SDRA, puede condicionar la sobredistención de unidades
alveolares aireadas sin cambios significativos en aquellas unidades consolidadas y,
en consecuencia, exacerbación de las desigualdades gravitacionales anteriormente
descritas. En otras palabras zonas de colapso y atelectasia son capaces de
amplificar la sobredistencion en las zonas de pulmón aireado.
Por este motivo algunos autores han incorporado a la estrategia ventilatoria del
SDRA la realización de maniobras periódicas de reclutamiento alveolar cuyo objetivo
es lograr la apertura rápida y simultánea de la mayoría de las unidades alveolares y,
en consecuencia, una homogeneización pulmonar. Logrado ello, la aplicación
posterior de un patrón ventilatorio con niveles adecuados de PEEP, permite mantener
y asegurar el reclutamiento alveolar obtenido con esta maniobra (Figura 4).
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TITULACION DE PEEP
Criterio de oxigenación
En el año 2000 el grupo de trabajo de DISTRES (ARDSneT work), publica un trabajo
donde compara la ventilación con volúmenes corrientes convencionales hasta ese
momento (12 ml/Kg) con volúmenes corrientes bajos de 6 ml/Kg. Se demostró
disminución de la mortalidad e incremento de los días libres de ventilación mecánica
en el grupo de pacientes ventilados con volúmenes bajos. Esta estrategia protectiva
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FIO2 PEEP
0,30 5
0,40 5
0,50 8
0,60 10
0,70 10
0,80 14
0,99 16
1,0 20
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PROCEDIMIENTO
Realizar MRA
FIO2 de 100%, FR de 10-12, Delta P de 6-10 cm H2O (según nível de
hipercapnia), PEEP en 25 cm H2O.
Disminuir PEEP de a 2 cm H2O, manteniendo constante el Delta P
En cada nivel obtener una muestra arterial para gasometría y medir compliance
dinámica.
Seleccionar mejor PEEP como la que logra mejor compliance y oxigenación (con
la menor repercusión hemodinámica)
REPETIR MRA
Colocar nivel de PEEP seleccionado y la menor FIO2 posible (50% o menos).
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