Curva PV, Reclutamiento Pulmonar y Titulacion de Peep PDF

Taller de Ventilación Mecánica
Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria

Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina UdelaR
CTI-HOSPITAL PASTEUR
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CURVA PRESION/VOLUMEN, RECLUTAMIENTO PULMONAR Y

OPTIMIZACION DE PEEP
CURVA PRESION VOLUMEN

Importancia
La curva presión-volumen fue siempre muy estudiada en fisiología respiratoria. Dicho
interés se ve expandido por el reconocimiento de la importancia y mecanismos de
lesión pulmonar asociada a la VM y por el advenimiento de ventiladores que permiten
el monitoreo de la mecánica respiratoria al lado de la cama del paciente, por lo cual
la obtención de las curvas P-V pasó a ser de interés diario para el intensivista. El
conocimiento de los mecanismos fisiopatologicos básicos responsables de la lesión
pulmonar por VM: hiperdistención alveolar y apertura/colapso cíclico, reinstaló el
interés en la interpretación de la curva P-V, por la posibilidad de identificar una
"ventana" de presiones relativamente seguras para ser utilizada en VM, de manera
de identificar minímas presiones espiratorias necesarias para prevenir el colapso al
final de la espiración y máximas presiones alcanzadas al final de la inspiración sin
correr grandes riesgos de hiperdistención.
Curvas dinámicas, estáticas y semiestáticas
Las curvas P-V pueden ser construidas en forma dinámica o estáticas. La diferencia
entre ambos métodos no tiene aún un consenso. Simplificadamente las curvas
dinámicas son construidas a través de medidas de presión obtenidas en condiciones
de flujo aéreo en la medida que una cierta presión resistiva esta siendo disipada en
la vía aérea. Por el contrario las curvas estáticas son realizadas en condiciones de
equilibrio pleno, de preferencia después de por lo menos 5 segundos de interrupción
total del flujo. Las curvas dinámicas tienden a presentar valores de presión más alto
que la estática en fase de expansión pulmonar. La razón es simple: hay cierto
componente resistivo incluido en las medidas dinámicas.
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Lo que hace más compleja la diferencia entre curvas dinámicas y estáticas es el

concepto de "adaptación al stress" del tejido pulmonar. Como la mayor parte de los
tejidos el pulmón posee propiedades visco elásticas, lo que determina que la fuerza
de retracción del parénquima sea función del grado de distensión previo o “historia
pulmonar previa “. Así, dependiendo del grado de insuflación en que se encuentre el
pulmón y del tiempo transcurrido entre la variación volumétrica y la medida, las
fuerzas de recogimiento elástico pueden variar drásticamente. Este complejo proceso
de adaptación al stress, determinado por las fibras de colágeno y por el surfactante,
tiene una constante de tiempo de 1-2 seg. Esto significa que después de cualquier
cambio de volumen habrá siempre un intervalo de tiempo después de la interrupción
del flujo en que las presiones estarán variando, generalmente 5-8 seg. (3 constantes
de tiempo). De ahí la necesidad de por lo menos 5 seg. de pausa para la
construcción de curvas P-V estáticas.
En forma arbitraria se llaman curvas P-V semiestaticas todas aquellas basadas en
pausas volumétricas de menos de 5 seg. (0-5 seg.). La mayoría de los métodos
empleados al pie de la cama del paciente encuadran en esta categoría.
Morfología de la curva P-V: rama ascendente, descendente e histéresis
La posición de reposo o de equilibrio del sistema respiratorio corresponde con la
alcanzada al final de la espiración a presión atmosférica. Simplificadamente, se
considera que la “memoria “del pulmón se apaga en ese momento como si hubiera
un reset. En la práctica para lograr “resetear” el pulmón se hace una maniobra de
homogenización con CPAP de 40 cmH2O durante 30 seg seguida de una
desconexión de 10 seg o CPAP de 0. Luego de esta maniobra se asume que el
pulmón alcanzó su punto de equilibrio o capacidad residual funcional (CRF).
A partir de este volumen de reposo es posible construir la curva P-V. El método
patrón es el de la “superjeringa” que consiste en la insuflación sucesiva de un
volumen constante de 100 cc de gas en cada paso seguido de una breve pausa. Al
llegar a 1000 cc se habrán recorrido 10 pasos y será la primera vez que el sistema
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experimente este gran volumen. Estos 10 puntos serán la rama inspiratoria de la

curva P-V. Después de alcanzar los 1000 cc se puede iniciar la desinsuflación
extrayendo 100 cc del sistema en cada paso construyendo así el ramo espiratorio de
la curva P-V.
Teóricamente la rama inspiratoria es siempre una sola independientemente del
método utilizado ya que el pulmón recibe por primera vez los volúmenes y presiones
administrados. Sin embargo, hay más de una rama espiratoria dependiendo de la
presión alcanzada en la fase inspiratoria. La diferencia entre la rama inspiratoria y
espiratoria de las curvas P-V se llama histéresis y es mayor cuanto mayor es la
Presión alcanzada en la insuflación precedente.
Las curvas espiratorias obtenidas después de una expansión máxima constituyen el
llamado "envolvente máximo", siendo imposible obtener puntos encima de este
"envolvente". El área demarcada entre la rama inspiratoria y el "envolvente" máximo
espiratorio representa el universo de posibilidades de ese pulmón. A mayor volumen
mayor Presión y mayor el valor de la histéresis (Figura 1).
Figura 1. La figura muestra diferentes ramos espiratorios de la curva P-V, para diferentes
volúmenes pulmonares alcanzados en la fase inspiratoria. Véase como a mayor volumen
alcanzado en la fase ascendente, mayor es la histéresis de la curva. Tomado de Amato y
cols.
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El significado de la histéresis ha sido objeto de múltiples estudios; la explicación más

consistente en el presente está basada en el fenómeno de reclutamiento alveolar. En
pocas palabras, para haber histéresis es necesario que ocurra reclutamiento alveolar
durante la expansión pulmonar, demostrando una cierta asimetría entre las Presiones
críticas de apertura y cierre. Una vez alcanzado el limite de Presión para abrir una
unida previamente cerrada es necesaria una presión menor para mantenerla abierta
(o reclutada). Cuanto mayor es esta asimetría de Presiones mayor es la histéresis.
Significado de las diferentes fases de la curva P-V
Se puede identificar dos puntos en la rama inspiratoria, que tradicionalmente se han
denominado puntos de inflexión inferior (PIInf) y superior (PISup). Se interpretó hasta
hace unos años que el aumento de la distensibilidad que ocurre a presiones por
encima del PIInf se debe a que la mayoría del parénquima pulmonar esta ya aireado
es decir con máximo reclutamiento y por eso se propuso situar el nivel de PEEP
ligeramente por encima de este punto. De manera similar, el descenso brusco de la
distensibilidad que representa el PISup se relacionó con el inicio de la
sobredistensión alveolar, donde todos los alvéolos reclutados comienzan a estar por
encima de su límite elástico. Siguiendo este razonamiento, el punto de inflexión
superior marcaría la presión que no debería sobrepasarse durante la ventilación
mecánica.
Sin embargo, esta interpretación ha sido cuestionada. Estudios en pacientes y en
animales han mostrado que el punto de inflexión inferior representa solamente el
inicio del reclutamiento. Entre presiones de cero y este punto, el fenómeno
predominante es la aireación en zonas previamente ventiladas (baby lung) y sólo
cuando la presión supera este punto comienzan a airearse zonas previamente
colapsadas. Cuando un alveolo colapsado se recluta su distensibilidad aumenta
bruscamente. Este es el fenómeno responsable de la zona de alta distensibilidad
situada entre ambos puntos de inflexión de la rama inspiratoria.
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Del mismo modo, no se ha encontrado una correlación entre el punto alto de inflexión
y la sobredistensión alveolar. Por otro lado, sigue habiendo reclutamiento alveolar a
presiones por encima del punto de inflexión superior. Aunque se ha propuesto que
este punto marca el final del reclutamiento significativo, no hay una interpretación
clara de su significado. Las diferencias entre la interpretación clásica y la actual de
los puntos de inflexión se presentan en la Figura 2.
Esta interpretación del significado de los puntos de inflexión en la rama inspiratoria
de la curva P/V replantean la real utilidad de la rama inspiratoria para el ajuste
protectivo de la ventilación mecánica
A B
Figura 2. Diferencias entre la concepción clásica y actual de la curva presión-volumen.

A: la concepción clásica presupone que el reclutamiento es casi completo a presiones situadas
por encima del punto bajo de inflexión de la rama inspiratoria (1), de tal manera que el gas
se reparte a los alveolos ya aireados (2) y sólo comienza la sobredistensión cuando la presión
excede el punto alto de inflexión inspiratorio (3)
B: actualmente sabemos que el reclutamiento alveolar comienza cuando la presión sobrepasa
el punto bajo de inflexión (1) y tanto reclutamiento como sobredistensión son fenómenos
continuos durante toda la inspiración (2), incluso por encima del punto alto de inflexión (3). Durante la
espiración, el colapso alveolar se inicia al caer la presión por debajo del punto de máxima curvatura (4) y
continúa hasta el final de la espiración (5-6). Tomado de Med Intensiva, Albaiceta G.
Si bien la importancia de la rama espiratoria de la curva P/V fue reconocida desde

siempre, las dificultades técnicas para su realización la hicieron poco aplicable en la
clínica. Su interés se reformuló a partir de los trabajos de Hickling en 1998 que
basado exclusivamente en un modelo matemático apoyaba su empleo para el ajuste
óptimo de PEEP. Este planteamiento parece más razonable, ya que la PEEP es un
fenómeno espiratorio y el parénquima pulmonar ya ha sido reclutado, al menos
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parcialmente, durante la inspiración precedente. En la rama espiratoria puede

identificarse un punto de "inflexión" denominado Punto de máxima curvatura (PMC) y,
con más dificultad, en algunos pacientes se identifica un punto de inflexión inferior en
la rama espiratoria que algunos autores lo relacionan con el cierre de pequeñas vías
aéreas.
El PMC marca el inicio del desreclutamiento alveolar y por lo tanto el nivel de PEEP
necesario para evitar completamente el colapso alveolar. En la LPA/SDRA el PMC se
sitúa de manera casi constante a presiones por encima del PIInf y algo por debajo del
PISup.
Utilizando la información aportada por la curva P-V
Como ya se comentó el objetivo de construir una curva P-V en el LPA/SDRA es
establecer una ventana “relativamente segura” de Presiones durante la ventilación
mecánica ya que permite identificar los niveles de PEEP que previenen el colapso de
las unidades más inestables durante la espiración y, los niveles de Presión meseta
inspiratoria adecuados para evitar el excesivo estiramiento de los septos alveolares.
Como se señaló anteriormente, la PEEP protege en la espiración y preserva el
reclutamiento alveolar obtenido previamente por lo que su determinación debería
basarse en la rama espiratoria cuando ya se logró algún reclutamiento.
¿Por que es posible utilizar el PIInf del ramo inspiratorio?.
La explicación es simple pero no obvia: la localización del PIInf, que marca la
transición de la fase (1) a la fase (2) de la rama inspiratoria, se corresponde con la
transición de la fase (4) a (5) de la rama espiratoria (Figura 3).
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COLAPSO DE ALVEOLOS INESTABLES
VOLUMEN
PII
INICIO DEL RECLUTAMIENTO
Presión de vía aérea
Figura 3. Figura que muestra una curva P-V con su ramo inspiratorio y espiratorio. El inicio del
reclutamiento coincide con el inicio del colapso de las unidades más inestables. Tomado de
Amato y cols.
En otras palabras, la Presión crítica de apertura de las primeras unidades alveolares

a ser reclutadas (la mas estables) groseramente corresponde a la Presión crítica de
colapso de las unidades mas inestables. El ramo inspiratorio tiene ventajas con
respecto al ramo espiratorio: el PIInf es mas fácil de identificar y además es mas fácil
de reproducir, estando menos influenciado por la historia pulmonar y el "envolvente"
máximo.
La PEEP escogida por estos conceptos estaría destinada a mantener el
reclutamiento obtenido durante la fase inspiratoria, por ello no puede garantizar una
buena oxigenación en forma inmediata. Es importante recordar que el ajuste de la
PEEP no tiene como objetivo el intercambio de O2, que es una resultante, sino
proteger y mantener la integridad del parénquima pulmonar.
Metodología
Si bien existen varios métodos para realizar una curva P-V (super jeringa, volúmenes
aleatorios) un método utilizado al pie de la cama del paciente es la técnica de Flujo
continuo y lento. Algunos ventiladores cuentan con software específicos para la
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realización de curvas P-V por este método. Implica la insuflación de un volumen

corriente de 1000 ml en un período de tiempo de por lo menos 60 segundos, de
modo de que el flujo es lo suficientemente lento (1-1,5 L/min) como para asumir que
la variación de presión es dependiente exclusivamente de las resistencias elásticas.
Requiere por tanto, la programación transitoria de un ciclo respiratorio con un tiempo
de insuflación lo más prolongado posible (60 segs) y volumen corriente de 1000 ml.
La variación de presión en función de volumen insuflado puede visualizarse
directamente en el bucle presión-volumen o indirectamente en el trazado presión-
tiempo. En este último caso, la escala de tiempo se transforma en escala de volumen
ya que, en 60 segundos se insuflan 1000 ml por lo que en 30 seg 500 y así
sucesivamente.
Cualquiera sea el método utilizado,
Todas las curvas deben ser precedidas de una maniobra de
homogenización.
El paciente debe estar sedado y paralizado
Hemodinamia estable
Las conexiones deben estar testadas contra fugas.
La hipercapnia es muy frecuente durante las maniobras, por lo que no debe tener
contraindicaciones para hipercapnia.
RECLUTAMIENTO PULMONAR
Introducción e importancia
La utilización de diferentes niveles de PEEP ha sido la piedra angular en el
tratamiento de la IRA en el SDRA. Su aplicación se fundamenta en el concepto de
que la PEEP es capaz de abrir unidades previamente colapsadas y en consecuencia,
reclutar nuevas unidades alveolares para que participen en el intercambio pulmonar
de gases. Sin embargo, del punto de vista físico, la aplicación de presión positiva
espiratoria en la vía aérea, más que abrir nuevas unidades alveolares, evita que se
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cierren o colapsen las unidades alveolares insufladas en la fase inspiratoria del ciclo
respiratorio inmediatamente anterior. Por ello, la aplicación de niveles de PEEP en el
pulmón heterogéneo del SDRA, puede condicionar la sobredistención de unidades
alveolares aireadas sin cambios significativos en aquellas unidades consolidadas y,
en consecuencia, exacerbación de las desigualdades gravitacionales anteriormente
descritas. En otras palabras zonas de colapso y atelectasia son capaces de
amplificar la sobredistencion en las zonas de pulmón aireado.
Por este motivo algunos autores han incorporado a la estrategia ventilatoria del
SDRA la realización de maniobras periódicas de reclutamiento alveolar cuyo objetivo
es lograr la apertura rápida y simultánea de la mayoría de las unidades alveolares y,
en consecuencia, una homogeneización pulmonar. Logrado ello, la aplicación
posterior de un patrón ventilatorio con niveles adecuados de PEEP, permite mantener
y asegurar el reclutamiento alveolar obtenido con esta maniobra (Figura 4).
Figura 4. Diagrama en que se representa la distribución de la ventilación al final de la espiración

(izquierda) y de la inspiración (derecha) en un pulmón no reclutado (sector superior) y en un
pulmón reclutado (sector inferior). En el pulmón no reclutado las unidades alveolares
dependientes persisten colapsadas al final de la espiración y el volumen corriente se distribuye
preferencialmente en el sector no dependiente del pulmón. Tomado de: Principios da ventilacao
mecânica. Permanyer poublications.Amato MB, Valente CS
Cabe destacar que lograr y mantener el máximo de unidades alveolares reclutadas,

tiene especial interés no solo en cuanto a la optimización del intercambio pulmonar
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de gases en esta patología, sino, además y muy especialmente, en evitar la lesión

pulmonar asociada a la VM (volutrauma-atelectrauma-biotrauma).
Indicaciones y contraindicaciones
La maniobra puede estar indicada en los pacientes con SDRA en etapa precoz
(menos de 72 horas de evolución) y que no presente contraindicaciones para su
realización. Se consideran contraindicaciones todas aquellas situaciones con riesgo
potencial de barotrauma como son: neumotórax con fístula broncopleural; paciente
portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sobre todo a
predominio enfisematoso; paciente asmático durante la crisis; y, traumatismo grave
de tórax con fracturas costales múltiples. También está contraindicada en aquellas
situaciones en que se debe evitar la producción de hipercapnia, como son: injuria
encefálica aguda grave con hipertensión endocraneana; y coronariopatía grave.
Concepto de pulmón reclutado
Teóricamente se define a un pulmón como reclutado cuando, con FIO2 de 1 el Shunt
intrapulmonar es menor al 10% y/o el índice PaO2/FIO2 es mayor de 450. En la
práctica clínica se considera un pulmón reclutado cuando, luego de la maniobra de
reclutamiento, el índice PaO2/FIO2 es mayor de 350 o la suma PaO2 + PaCO2.mayor
de 400.
Para que la maniobra sea efectiva se requiere: superar la presión crítica de apertura
durante la fase inspiratoria; mantener esta presión de apertura por un período de
tiempo suficiente; y, evitar el colapso alveolar durante la fase espiratoria con la
aplicación de un nivel adecuado de PEEP.
Procedimientos
Algunos autores utilizan como maniobra de reclutamiento la aplicación en forma
transitoria y periódica de insuflaciones con niveles elevados de VC capaces de
generar una presión meseta de 45 cm H2O. Amato y col. Describieron dos técnicas
consistentes en: 1) la aplicación transitoria de niveles elevados de presión positiva
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continua en vía aérea (CPAP) en situación de apnea y, la aplicación transitoria de

determinados niveles de presión en vía aérea (ver más adelante) con PCV+PEEP.
Previo al inicio de la maniobra se debe realizar sedación, analgesia, curarización y
estabilización hemodinámica del paciente, quien debe estar con monitorización
continua electrocardiográfica y de oximetría de pulso. La maniobra se debe
suspender si aparece hipotensión severa (PAM menor de 60 mm Hg); arritmias
graves; o disminución de la SaO2 por debajo de 87-90%
Para la maniobra de reclutamiento con la técnica de PCV se ventila al paciente con
FIO2 de 1 en la modalidad PCV, con Relación I/E de 1:2 y FR: 10-12 rpm. Se inicia
aplicando un nivel de PEEP de 25 cm H2O, una Presión Inspiratoria (o de corte) de
40 cm H2O y Delta P de 15 cm H2O, durante 2 minutos y se evalúa con gases
arteriales. Si no es suficiente para reclutar al pulmón se repite la maniobra,
aumentando el nivel de PEEP a razón de 5 cm H2O sucesivamente, hasta un valor
máximo de PEEP de 40 cm H2O. En cada maniobra se mantiene constante el Delta P
de 15 cm H2O. Loa gases arteriales se extraen después de cada maniobra
manteniendo la PEEP en 25 cm H2O.
Una vez que se logró reclutar el pulmón se recomienda repetir la maniobra de
reclutamiento con el último nivel de PEEP utilizado, a fin de consolidar las áreas
pulmonares reclutadas.
TITULACION DE PEEP
Criterio de oxigenación
En el año 2000 el grupo de trabajo de DISTRES (ARDSneT work), publica un trabajo
donde compara la ventilación con volúmenes corrientes convencionales hasta ese
momento (12 ml/Kg) con volúmenes corrientes bajos de 6 ml/Kg. Se demostró
disminución de la mortalidad e incremento de los días libres de ventilación mecánica
en el grupo de pacientes ventilados con volúmenes bajos. Esta estrategia protectiva
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es la única medida terapéutica hasta el momento que ha mostrado disminuir la

mortalidad en el SDRA
Esta estrategia titula el nivel de PEEP con criterio de oxigenación con el objetivo de
mantener una PaO2 > 100 mm Hg para lo cual se combinan diferentes niveles
preestablecidos de PEEP y FIO2 (Figura 5).
FIO2 PEEP
0,30 5
0,40 5
0,50 8
0,60 10
0,70 10
0,80 14
0,99 16
1,0 20
Figura 5. Tabla para la titulación del nivel de PEEP en función de los

requerimientos de FIO2. NIH ARDS Network.
Criterio de mecánica y protección de VILI

Este criterio se basa en aplicar la información obtenida directa o indirectamente de la
curva P/V para asociar a los volúmenes corrientes bajos que evitan la
sobredistensión del baby lung, un nivel de PEEP que proteja del cierre y apertura
cíclico alveolar. Quienes defienden el reclutamiento máximo proponen asociar
maniobra de reclutamiento, Vc bajo (6 ml/kg) y nivel de PEEP escogido de acuerdo al
criterio de mecánica pulmonar, para mantener el reclutamiento pulmonar logrado.
A pesar de sus limitaciones y conociéndolas, la rama inspiratoria de la curva P/V
sigue siendo una alternativa válida para la selección del nivel de PEEP con el
objetivo de protección pulmonar.
En un intento de acercarnos a la información de la rama espiratoria de la curva P/V y,
dado la dificultades técnicas para su realización, se ha propuesto utilizar la curva
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PEEP-decremental que se basa en el descenso progresivo de PEEP a partir del

máximo reclutamiento y su relación con la oxigenación y la compliance del sistema
respiratorio (Figura 6).
Figura 6. Evolución de la oxigenación, compliance y porcentaje de colapso y shunt, durante

la maniobra de PEEP decremental. Se observa que con los descensos iniciales de PEEP la
oxigenación se mantiene estable para luego disminuir a medida que incrementa el
porcentaje de colapso. El comportamiento de la compliance es diferente con un incremento
inicial atribuible al alivio de la sobredistensión que generan los altos niveles de PEEP con
descenso posterior a medida que aparece y aumenta el colapso. Tomado de
PROCEDIMIENTO
Realizar MRA
FIO2 de 100%, FR de 10-12, Delta P de 6-10 cm H2O (según nível de
hipercapnia), PEEP en 25 cm H2O.
Disminuir PEEP de a 2 cm H2O, manteniendo constante el Delta P
En cada nivel obtener una muestra arterial para gasometría y medir compliance
dinámica.
Seleccionar mejor PEEP como la que logra mejor compliance y oxigenación (con
la menor repercusión hemodinámica)
REPETIR MRA
Colocar nivel de PEEP seleccionado y la menor FIO2 posible (50% o menos).
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Laboratorio de Exploración Funcional Respiratoria

CURVA PRESION/VOLUMEN, RECLUTAMIENTO PULMONAR Y

CURVA PRESION VOLUMEN

Lo que hace más compleja la diferencia entre curvas dinámicas y estáticas es el

experimente este gran volumen. Estos 10 puntos serán la rama inspiratoria de la

El significado de la histéresis ha sido objeto de múltiples estudios; la explicación más

Figura 2. Diferencias entre la concepción clásica y actual de la curva presión-volumen.

Si bien la importancia de la rama espiratoria de la curva P/V fue reconocida desde

parcialmente, durante la inspiración precedente. En la rama espiratoria puede

COLAPSO DE ALVEOLOS INESTABLES

INICIO DEL RECLUTAMIENTO

Presión de vía aérea

En otras palabras, la Presión crítica de apertura de las primeras unidades alveolares

realización de curvas P-V por este método. Implica la insuflación de un volumen

Figura 4. Diagrama en que se representa la distribución de la ventilación al final de la espiración

Cabe destacar que lograr y mantener el máximo de unidades alveolares reclutadas,

de gases en esta patología, sino, además y muy especialmente, en evitar la lesión

continua en vía aérea (CPAP) en situación de apnea y, la aplicación transitoria de

es la única medida terapéutica hasta el momento que ha mostrado disminuir la

Figura 5. Tabla para la titulación del nivel de PEEP en función de los

Criterio de mecánica y protección de VILI

PEEP-decremental que se basa en el descenso progresivo de PEEP a partir del

Figura 6. Evolución de la oxigenación, compliance y porcentaje de colapso y shunt, durante

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