ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE.

Nombres y Apellidos:....................................................................................................
Edad: ....................................... C.E. de Procedencia: ..................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:……...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:..........................
¿Con quién vive? .........................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI NO Especifique los grados: .................................................

II. HISTORIA FAMILIAR.

Padre del Estudiante
Nombres y Apellidos:.....................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................
Estado civil: ...................................................... Grado de Instrucción:........................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:.........................................
Centro de Trabajo:.............................................. Dirección y teléfono del Centro de Trabajo:
.......................................................................................................................................

Madre del Estudiante

Nombres y Apellidos:.....................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instrucción:............................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:.........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del Centro de Trabajo:
.......................................................................................................................................

Hermanos del Estudiante

Nombre Edad Grado de Instruc. / Ocupac.
1.............................................................. .............. ............................................
2.............................................................. .............. ............................................
3.............................................................. .............. ............................................
4.............................................................. .............. ...........................................

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre Edad Parentesco con el alumno
1........................................................................ .............. .................................
2........................................................................ .............. ..................................
3........................................................................ .............. ..................................

Domicilio Actual:......................................................................Teléfono:..............
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................
Lugar de residencia anterior:................................................................................
Religión:.................................................................................................................
III. HISTORIA PERSONAL.

Antecedentes Pre Natales

Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: .........................
Hubo amenaza de aborto : ..................... En que mes: ........................................
Existió algún tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la niña:
...............................................................................................................................
Existió algún tipo de problemas de Salud:.............................................................
Recibió alguna medicación durante el embarazo, especifique:.............................
...............................................................................................................................
Golpes:.................................Caídas:............................. Accidentes:.....................
Síntomas propios del Embarazo: Vómitos................ Náuseas:................. Mareos:..............
Sueño:........................Otros (especifique):............................................................
Duración del Embarazo:..................................................................................
Actitud del Padre:.............................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:.......................................................................
Parto: A término:........ Prematuro:............... Espontáneo:.............. Inducido:........
Cesárea: Programada:............................ Cesárea de Emergencia:..................
Complicaciones:.....................................................................................................
Circular de Cordón:............. Uso de: Fórceps:.................. Vacum:........................

Antecedentes Post Natales

Llanto inmediato: ....... Peso del niño al nacer: ..................Talla: ......................... Estuvo en
Incubadora:.................. Cuánto tiempo:................................................
Nació: Amarillo Morado
¿Cuánto tiempo?: ...........................................................................................
Historia Alimentaria
¿Tomo leche Materna:....................... ¿Cuánto Tiempo? ...................................
¿Utilizó Biberón?: ..................................... Hasta que Edad? ...............................
Uso de chupón:........... Nocturno:........... Todo el día:.............. Succión del dedo:
Alergias alimentarías:............................................................................................
Desarrollo Motor
A qué edad sostuvo la cabeza:................... A qué edad se sentó sin apoyo: ....
A qué edad gateó:............................ A qué edad se paró sin apoyo.....................
Usó andador: ......... A qué edad: ........... A qué edad caminó sin ayuda: .............
Desarrollo del Lenguaje
A qué edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cuáles fueron: ...............
Cuándo se le entendió claramente:..............................................................
Dificultad para articular algunas palabras:................................................................... Cuáles: ..
...............................................................................................................................
Tartamudez:...............................................En qué situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad:.................................................
..............................................................................................................................
Hábitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:.........

Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:.........................

Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cuándo:.....
Estreñimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:.......................................
 Sueño
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo:........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:........... Sonámbulo:............
Insomnio:..................Temores Nocturnos:...
Horario de dormir:......................................................................................
Comparte Habitación:........................ Con quién:........................................
Comparte Cama:........................... Con quién:..........................................
Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:............................................................

Hábitos de Independencia Personal

Actividad Desde cuándo (edad)Actividad Desde cuándo (edad)
Come solo ....................................... Se viste solo .................................
Se atiende en el baño ....................... Se lava solo ..................................
Se baña solo ....................................... Elije su ropa .................................
Maneja dinero ..................................... Estudia solo ..................................
Ayuda en casa ..................................... .Cumple mandados ........................

Historia Escolar
Asistió a Guardería, nido o programa de estimulación (antes de 3 años):..........
Motivo:..................................................................................................................
.
Edad de Ingreso al Jardín de Infantes:................................................................................
Cómo fue su primer día de clases:.....................................................................................
Adaptación:........................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:.....................................................................
Ha repetido algún año:................. Cuando:.......................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:.........................
Cómo estudia:...................................................................................................................
Qué horario de estudio tiene:...........................................................................................
Recibe clases particulares:.............. En qué horarios:......................................................
En qué cursos tiene más dificultad:.................................................................................
En que habilidades sobresale su niña: ............................................................................
A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:................................
......................................................................................................................................

Historia Médica
Enfermedad Edad Enfermedad Edad
Sarampión .................. Rubeola ......................................
Varicela .................. Tos Convulsiva .......................................
Convulsiones .................. Asma ........................................
Otros (especifique):...........................................................................................................
Alergias:............................................................................................................................
Ajuste Emocional y Social
Relación con padres y adultos.......................................................................................
Cómo corrigen a su hijo:................................................................................................
Relación con hermanos:.................................................................................................
Relación con niños de su edad:.....................................................................................
Comportamiento social: Retraído:............... Rebelde:................. Agresivo:...............
Se come las uñas:................ Desde cuándo:.................................................................
Se chupa el dedo:................ Desde cuándo:..................................................................
Chupa las cosas:................... Desde cuándo:.................................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde cuándo:...................................................................
Tics nerviosos (especifique):..........................................................................................
.......................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algún tratamiento:.......................................................

MOTIVO

Psicológico: ...................................................................................................................
Neurológico:...................................................................................................................
De Lenguaje:...................................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE (especifique):
..................................................................................................................................