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Caso Clínico
Abad Royo JM
Tromboflebitis yugular
Alonso Alonso L
Pérez Sánchez A
de pulmón
Thrombophlebitis internal jugular and cancer lung
RESUMEN SUMMARY
Presentamos un caso en el que la aparición de una trom- We show a case with thrombophlebitis of the internal jugu-
boflebitis de yugular interna es el primer signo que con- lar vein as the first sign of lung cancer. Thrombophlebitis
duce al diagnóstico de cáncer de pulmón. La trombofle- of the internal jugular vein is rare. Deep thrombophlebitis
bitis de la yugular interna no es frecuente. Tampoco son (DVT) of the superiors veins is also uncommon. DVT is
comunes las tromboflebitis de grandes venas superiores, more common in the legs. Symptoms and signs in the neck
incluso si sólo nos referimos a las tromboflebitis profundas leads to these patients to the ENT. Because DVT is a rare
(TVP), puesto que son mucho más frecuentes en miembros disease, the ENT is surprising in doubt in the diagnosis
inferiores. La aparición de síntomas y signos en el cuello and control of this disease. Our case shows the need to go
puede conducir a estos pacientes a consultar al otorrino- deeper into the diagnosis to find the hidden tumour, and
laringólogo. Como se trata de una entidad poco común, not just treat with anticoagulants.
dichos signos sorprenden al médico, plantean dudas
diagnósticas y de actitud ante esta enfermedad. Nuestro
caso pone de manifiesto la necesidad de profundizar en el
diagnóstico en busca de tumores ocultos y no conformar-
se únicamente con el tratamiento anticoagulante.
Los factores de riesgo, que aparecen en los libros de ceral, en particular de un cáncer pancreático, se denomina
texto como “Farreras”1, que manejamos cuando pensamos síndrome de Trousseau. Armand Trousseau fue el primero
en TVP, pueden ser en porcentajes aproximados: cirugía en describir este hallazgo en 1860, posteriormente encontró
(35%), inmovilización, sedestación o encamamiento pro- este signo en si mismo, siendo diagnosticado al poco tiempo
longado 25 %, cáncer (20%), varices (18%), historia previa de un cáncer gástrico, que le causó su propia muerte.
de trombosis (15%), estrógenos (4%) infarto de miocardio
(3%) y otras causas (10%) como fumar, traumatismos y Otros tumores frecuentemente implicados son los
fracturas, especialmente de cadera, rodilla, enfermedades que asientan en pulmón, mama, ovario, próstata, estó-
ginecológicas, embarazo y parto en los últimos 6 meses, mago, colón o/y recto y en gliomas del sistema nervioso.
obesidad y medicación... Alrededor de 15% de los pacientes que presentan trom-
bosis venosa profunda o embolia pulmonar tienen un
La trombosis venosa profunda es más común en adultos diagnóstico de cáncer . Pero también es conocido que TVP
mayores de 60 años, pero se puede presentar a cualquier puede preceder al diagnóstico de una enfermedad malig-
edad. na en los meses posteriores4,5. En el cáncer de pulmón se
da esta doble asociación, que invita a pensar en si la trom-
Las tromboflebitis profundas superiores (TVPS) apare- bosis puede ser factor causal, o favorecedor al menos, de
cen en las venas cefálicas, subclavia y también en la yugular su aparición6.
interna, extendiéndose a otras yugulares más superficiales.
Escasamente un 5% de todas tromboflebitis se produce en La TVP puede formar parte del síndrome paraneoplásico,
vasos cervicales y en miembros superiores, frente a la gran tal vez por la eliminación de sustancias procedentes del tumor
mayoría que se produce en grandes venas de miembros de carácter trombótico. Otras veces, obedecen a fenómenos
inferiores2. mecánicos, obstructivos, inflamatorios, hemorrágicos que
también pueden desencadenar la cascada de la coagulación,
El hecho de que las TVPS sean más infrecuentes que en y finalmente iatrogénicos: quimioterápicos, vías de adminis-
los miembros inferiores es debido a diversas razones como tración o inmovilizaciones prolongadas. No se conocen con
la propia acción de la gravedad; la anatomía venosa, caren- precisión todas las moléculas específicas que actúan produ-
te de plexos venosos en el tramo superior a diferencia de lo ciendo el mayor riesgo de procesos tromboembólicos.
que ocurre en la pierna; la diferencia comparativa de pre-
siones entre los dos sistemas, así como la mayor actividad Esta doble asociación de tromboembolismo y cáncer
fibrinolítica presente en los brazos. Sin embargo, cuando la de pulmón, se puede ver de otra forma: la incidencia de
enfermedad se presenta a nivel de los miembros superiores cáncer de pulmón es de 40 a 100 casos por 1000 personas /
puede revestir especial gravedad por la incapacidad poten- año que padecen TVP, frente a 1 a 2 casos por 1000 perso-
cial que puede conllevar y las consecuencias sistémicas que nas / año en la población general. La histología del tumor
desencadena cuando no se diagnostica a tiempo. De hecho tiene su importancia: los pacientes con adenocarcinoma
el diagnóstico se suele retrasar por no pensar en ello con la tienen mayor riesgo de TVP que los que sufren carcinomas
facilidad que lo hacemos cuando se presenta en territorios escamosos. Los que los anatomopatólogos llaman de “no
inferiores. células pequeñas” el doble que los llamados de “peque-
ñas células”. Siendo riesgos añadidos la neumectomía, las
El aumento en la incidencia de estos casos en gran- metástasis y el uso combinado de antineoplásicos combina-
des venas del territorio superior se debe al creciente uso dos con las catéteres de administración7.
de catéteres venosos centrales tanto para monitorizar a
pacientes, como para medicación, especialmente quimio-
terapia, o alimentación parenteral.
Caso Clínico
La tromboflebitis de la yugular interna se puede ver con
Se trata de una mujer de 45 años de edad, sin antece-
relativa frecuencia en enfermedades sépticas locales, en la
dentes de interés, no fumadora, que acudió a la consulta
línea del síndrome de Lemierre como complicación de amig-
de ORL por inflamación de cuello en el lado derecho, afec-
dalitis, infecciones dentales, abscesos cervicales, etc...3
tando a la inserción del ECM y hueco supraclavicular. La
La tromboflebitis de la yugular interna no séptica la paciente refería llevar unas semanas notando estos sínto-
entenderemos como una variante de TVPS. Precisamente mas junto con opresión cervical y dificultad para respirar.
por su menor incidencia y excluyendo causas secundarias
En la exploración se aprecia inflamación de la zona
sépticas, traumáticas o iatrogénicas locales anteriormen-
supraclavicular derecha de manera difusa, ingurgitación de
te comentadas, debemos quedar inquietos; en definitiva
la vena yugular externa izquierda. Emplastamiento ligera-
cuando nos referimos a una supuesta tromboflebitis idio-
mente doloroso a la palpación. En el hueco supraclavicular
pática, debemos pensar en su asociación con CÁNCER.
se notaba una adenopatía pequeña de menos de un centí-
metro, pero dura a la palpación.
Discusión
Figura 1: TAC cervical con contraste. Se aprecia la falta de contraste
en la yugular derecha que se encuentra trombosada a su entrada en La aparición de trombosis de la yugular interna sor-
el tórax. prende al médico por su infrecuencia. Los signos de tume-
facción, molestia o dolor, inflamación cervical lo conducen
habitualmente a consultar al otorrinolaringólogo.
Este estudio se ha realizado y ha demostrado, que Libros SA. 1995, 1996 De la decimotercera edición
efectivamente el tiempo de diagnóstico se reduce respecto impresa Mosby-Doyma Libros SA.
a los no estudiados intensamente. Hay más posibilidades
Disponible en http://www.sepeap.es/libros/farreras13/
terapéuticas, pero el pronóstico no va a cambiar demasia-
SECCION/SEC04.pdf
do, puesto que depende de la agresividad de la enferme-
dad maligna descubierta. En otras palabras se podría pen- 2. Sanz Gonzalo JJ, Alobid I, Martínez Molina P, Arias
sar que es beneficio para pocos, a expensas de incomodar Cuchí G, Cuchí A. Trombosis de la vena yugular , a
fuertemente a muchos10. propósito de seis casos. Act Otorrinolaringol Esp 2001;
52:432-436.
Y si es cierto que tras un accidente tromboembólico
puede haber un tiempo de mayor susceptibilidad de pade- 3. Laguía M, Lahoz T, Martínez J, Valero J, Fraile J, Cámara
cer un cáncer, ¿cuanto tiempo dura es supuesto riesgo?. En F. Síndrome de Lemierre: tromboflebitis séptica de la
este sentido se han hecho estudios que pretenden demos- yugular interna secundaria a amigdalitis aguda. Act
trar que el riesgo es relativamente alto el primer y segun- Otorrinalaringol Esp 2001; 52:163-166.
do año y en menor grado en los siguientes cinco11.
4. Lee AY. Epidemiology and management of venous
No obstante después de un episodio de tromboembo- thromboembolism in patients with cancer. Thromb
lismo venoso, se desconoce la extensión de tiempo durante Res. 2003 Jun 1;110(4):167-72.
el cual el riesgo de aparición de un tumor maligno se halla 5. Lee AY. Thrombosis and cancer: the role of screening
elevado y por qué. Un ensayo clínico exploró esta pregun- for occult cancer and recognizing the underlying bio-
ta: los pacientes fueron asignados al azar para recibir anti- logical mechanisms. Hematology Am Soc Hematol Educ
coagulación post-evento con warfarina por seis semanas Program. 2006:438-43
o seis meses. Se diagnosticó un tumor maligno en 13%
de los pacientes, seguidos por una mediana de 8 años. La 6. Girard P, Raynaud C, Meyer G, Parent F, Besse B.
tasa de incidencia de malignidad fue superior en el primer Thrombosis and lung cancer. REv Pneumol Clin 2008
año post-evento tromboembólico y permaneció en valores Apr; 64(2): 85-91. Epub 2008 Jun 5
elevados por los siguientes cinco años11. 7. Tesselaar ME, Osanto S. Risk of venous thromboe-
La heparina de bajo peso molecular se indica a quie- mbolism in lung cancer. Curr Opin Pulm Med. 2007
nes son sometidos a un procedimiento quirúrgico de alto Sep;13(5): 362-7.
riesgo trombótico, por ejemplo en cirugía abdominal, 8. García Gimeno M, Alonso Alvarez MI, González Fueyo
pélvica, y ortopédica. También en otros muchos, si el posto- MJ, Malo E, Fernández Morán MC, Ortega Martin JM,
peratorio va ha requerir una inmovilización de cualquier et al Trombosis venosa y cáncer oculto. Angiología
manera. Algunos de estos pacientes pudieran requerir 2001; 53 (5): 301-309 309
anticoagulación prolongada, potencialmente con warfari-
na o similares. 9. Trujillo Santos J, Prandoni P, Rivron-Guillot K, Román
P, Sánchez R, TiberioG Monreal M. Clinical outcome in
El uso de heparina como profilaxis antitumoral, más patients with venous thromboembolism and hidden
allá del propio tratamiento de la trombosis profunda, tam- cancer: findings from the RIETE Registr. J Thromb
bién se ha apuntado en algunos estudios que relacionan Haemost. 2008 Feb;6(2):249-50.
la tromboflebitis con el cáncer. El problema es determinar
10. Politi PM, Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, et al.
durante cuanto tiempo se debería mantener la profilaxis,
Extensive screening for occult malignant disease in
su costo económico y los posibles efectos secundarios.
idiopathic venous thromboembolism: a prospective
Aunque hoy en día en la práctica médica cotidiana la ten-
randomized clinical trial. J Thromb Haemost. 2004
dencia es anticoagular o antiagregar a los pacientes por el
Jun;2(6):884-9.
menor motivo12,13,14.
11. Schulman S, Lindmarker P Incidence of cancer after
prophylaxis with warfarin against recurrent venous
Conclusiones thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial.
N Engl J Med. 2000 Jun 29;342(26):1953-8.
La asociación tromboflebitis y cáncer es una realidad
conocida. Las posibilidades se disparan cuando la trom- 12. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, et al. Low molecular
boflebitis es profunda, afecta vasos superiores como la weight heparin therapy with dalteparin, and survival
yugular interna, y no se encuentra un motivo claro. Por lo in advanced cancer: The fragmin advanced malignancy
tanto en estos casos a parte de la anticoagulación, se debe outcome study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004; 22: 1944-
profundizar en su estudio etiológico y descartar neoplasias 1948.
ocultas. 13. Altinbas M, Coskun HS, Er O, et al. A randomized
clinical trial of combination chemotherapy with and
without low-molecular-weight heparin in small cell
Bibliografía lung cancer. J Thromb Haemost 2004; 2: 1266-127.
1. Bosch M. Tromboflebitis venosa profunda (TVP) En: 14. Lee AYY, Rickles FR, Julian A, et al. A randomized com-
Medicina Interna. Farreras / Rozman. AVT Consultores parison of low molecular weight heparin and coumarin
(Productos Multimedia) para Ediciones Doyma SA y derivatives on the survival of patients with cancer and
Mosby-Doyma Libros SA.1996 De la decimotercera edi- venous thromboembolism. J Clin Oncol 2005; 23 (10):
ción en CD-ROM Ediciones Doyma SA y Mosby-Doyma 2123-2129.