FORMAT ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa :SHIRLY DEVI

NPM :1814901110098
Hari/Tanggal :Rabu/24 Oktober 2018
Ruangan :Kumala 1

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama ( inisial ) :Tn.A
- Usia / tanggal lahir :54 Tahun/02-01-1964
- Jenis kelamin :Laki-laki
- Alamat Jl.Sultan adam,Banjarmasin
- Suku / bangsa :Banjar
- Status pernikahan :Menikah
- Agama / keyakinan :Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :PNS
- Diagnosa medik :Tumor Parotis
- No. medical record :40-10-51
- Tanggal masuk :22-10-2018

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama :Ny.A
- Usia :50 tahun
- Jenis kelamin :Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan :PNS
- Hubungan dengan klien :Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri pada luka poat Op pada daerah depan telinga di bagian pipi sebelah kanan.
Nyeri luka post Op,nyeri nya seperti ditusuk-tusuk kadang hilang timbul dan skala
nyeri 5

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Sejak 2 tahun yang lalu muncul butiran kecil dan semakin lama semakin membesar
benjolan tersebut seperti pentol.
Pasien dioperasi pada hari Rabu tanggal 24 Oktober 2018 pada jam 10.00 wita
 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, dan tidak
memiliki riwayat penyakit seperti DM, Asma.
Tidak ada alergi makanan, obat-obatan dan zat kimia lainnya. Untuk imunisasi
keluarga tidak ada megetahui riwayat imunisasi pasien.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang sama dengan penyakit klien
tersebut
GENOGRAM

Keterangan :
= perempuan = Tinggal serumah
= laki-laki = pasien
= meninggal

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

Klien merupakan anak ke 5 dari 7 saudara,anak laki-laki 4 dan perempuan 3.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
1.1 Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :Klien tidak mengalami Distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia :Klien berpenampilan masih
gagah
- Ekspresi wajah, bicara, mood :Ekspresi wajah nya terlihat biasa
saja
 - Berpakaian dan kebersihan umum :Berpakaian setiap hari berganti
dan selimut setiap hari berganti ganti
1.2 Tanda-tanda vital
- Suhu :36,7oC
- Nadi :80 x/m
- Pernafasan :20 x/m
- Tekanan darah :140/90
- Tingkat kesadaran :Compos mentis

2. Kulit
Kulit klien tampak lembab,keadaan kulit nya bersih,tekstur lembut,tidak ada nya
ulkus hanya terdapat luka post Op, warna kulit sawo matang dan tidak ada kelainan
pada kulit.

3. Kepala dan leher

Bagian kepala pasien simtris tidak terdapat adanya benjolan,rambut pasien tampak
beruban dan tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid,dan tidak adanya pembesaran
kelenjar limfe serta tidak adanya keterbatasan gerak dan kelainan kelainan yang
terjadi pada klien.

4. Penglihatan dan Mata

Penglihatan klien tidak menggunakan alat bantu,tidak ada kelainan pada mata klien
tidak terdapat benjolan pada mata nya dan tidak ada gangguan saat melihat.

5. Penciuman dan hidung

Hidung klien simetris tidak ada kelainan dan tidak ada gangguan pada hidung nya
dan penciuman klien baik tidak adanya sumbatan pada hidung klien serta tidak
adanya sumbatan pada hidung.

6. Pendengaran dan telinga

Telinga klien simetris tidak ada gangguan pada telinga nya dan tidak ada kelainan
dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,dan fungsi pendengaran nya
normal.

7. Mulut dan gigi

Mulut dan gigi klien normal tidak ada gangguan dan tidak adanya peradangan di
mulut tidak terdapat gangguan menelan pada mulut klien,dan bentuk mulut
simetris tidak adanya benjolan yang terdapat pada mulut klien.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi :Dada klien simetris dan pernafasan nya berkembangan dengan normal
Palpasi :Dada klien tidak terdapat adanya benjolan,dan dada simetris tidak
terdapat taktil fremitus.
 Perkusi :Tidak adanya bunyi tambahan dan tidak adanya bunyi cairan atau
sekret
Auskultasi :Suara nafas normal dan bunyi jantung normal tidak adabunyi redup
atau gangguan.
Warna ujung jari berwarna pink dan bibir klien lembab, tidak ada keluhan pusing
dan pandangan mata klien normal.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen simetris kiri dan kanan tidak terdapat
adanya benjolan, pergerakan nafas nya teratur, tidak adanya benjolan, warna kulit
sawo matang
Palpasi : tidak adanya adanya masa pada abdomen, turgor kulit < 2 detik , tidak
adanya asites
Perkusi : bunyi abdomen timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak untuk
jaringan padat
Auskultasi : peristaltik usus per menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :Keadaan normal
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :Ada nya kumis tipis,dan
janggut
- Pertumbuhan jakun :Ada jakun
- Perubahan suara :Ada perubahan suara

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ekstimitas atas dan bawah klien normal tidk adanya gangguan dan tidak
mengalami keterbatasan gerak,tidak ada nya trauma atau kelainan pada kaki atau
tangan klien,dan terpasang infus pada tangan klien.
Dekstra Sinistra
5 5 5 5 3 3 3 3
5 5 5 5 3 3 3 3
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien mampu beraktivitas dengan leluasa tanpa adanya gangguan atau
keterbatasan gerak
Di RS : kurang mampu beraktivitas karena terpasang nya selang infus, tidak
mengalami gangguan yang berat dalam melakukan aktivitas

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2-3 kali dalam sehari, mandi dengan berkeramas,
gosok gigi 2-3 kali dalam sehari (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum kebersihan klien lumayan bersih, dan mampuan untuk
perawatan diri.

3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan 3 kali sehari , tidak memiliki makanan pantangan, dan
tidak ada makanan yang bisa menyebabkan alergi.
Di RS : pola makan 3 kali sehari tapi dengan porsi sedikit,tidak ada gangguan
makan,tidak ada diit yang di beri.an

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK 1-2 kali dalam sehari, dan tidak ada
mengalami keluhan/gangguan saat eliminasi
Di RS : pola BAB dan BAK 1 kali sehari, tidak mengalami perubahan pola
eliminasi.

5. Seksualitas
Pola seksualitas normal, tidak ada keluhan dalam seksualitas.

6. Psikososial
Hubungan klien denga orang lain baik,dengan tetangga dan keluarga baik tidak
ada nya permusuhan karena klien sering bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar.dan klien menerima tentang penyakit yang dialami dan harapan klien
setelah di Op benjolan tidak akan tumbuh lagi.

7. Spritual
Keluarga klien mengatakan klien rajin dalam menjalankan ibadah, selama di rumah
sakit klien kesulitan menjalankan ibadah karena kelemahan fisik juga klien
mengalami penurunan kesadaran, keluarga berharap klien bisa cepat sembuh
 E. DATA FOKUS

Data subyektif :

1. Pasien mengatakn luka operai nya terasa nyeri. Nyeri bertambah jika di daerah
benjolan dipegang

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi :adanya luka post Op dibalut dengan kasa
2. Palpasi :Benjolan sudah tidak ada lagi
3. Perkusi :terasa sakit/nyeri pada bagian luka post op
4. Auskultasi :Tidak ada bunyi tambahan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab
2. CT Scan
3. MRI

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Obat yang diberikan berupa obat anti biotik,obat nyeri dengan cara injcti Intra vena
dengan sesuai dosis dimasukkan lewat selang infus.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian
Inf. RL Natrium 130 Kristaloid  Indikasi pada pasien 500 cc, Injeksi IV
mEq/L mengembalikan 20 tpm
Kalium 5 mEq/L keseimbangan elektrolit
Kalsium 3 pada keadaan dehidrasi dan
mEq/L syok hipovolemik. Ringer
Klorida 110 laktat menjadi kurang
mEq/L disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis
metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan
asam laktat yang tinggi
akibat metabolisme
anaerob.
 Kontaindikasi
hipernatremia,kelainan
 ginjal, kerusakan sel
hati,asidosis laktat.

Antrain Metamizole Keras Indikasi: 3x1 Injeksi IV

Untuk kasus-kasus nyeri akut Ampl
dan parah setelah operasi
pembedahan atau trauma,
nyeri karena tumor, kolik
ginjal dan empedu dan suhu
tinggi yang tidak mempan
dengan obat lain.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap
metamizol, penyakit hati dan
ginjal, penyakit hematologi
(anemia, aplastik, leukopenia
dan agranulositosis), hamil
trimester pertama dan ketiga
dan pemberian tidak boleh
parenteral pada anak dibawah
1 tahun.
Ceftriaxone Ceftriaxone Keras Indikasi : 2x1 gr Injeksi IV
membantu mengobati sepsis,
pneumonia, flu, pilek, ISPA

Kontaindikasi :
alergi ceftriaxone, penicillin
XI. ANALISIS DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 24 Oktober DO: tidak adekuatnya Resiko tinggi
2018 Setelah ditanya skala nyeri pertahanan tubuh infeksi
/14.00 Wita pasien berada di skala 3 dengan sekunder dan
rentang skala 1-10 dan luka nya sistem imun
di perban dengan menggunakan
Kasa

TTV:
 Suhu : 36,7 0C
 Nadi : 80 x/m
 Pernapasan : 20 x/m
 Tekanan Darah :140/90
mmHg

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

2 25 September DS: Agen injuri Nyeri akut
2018 Ds: pasien mengatakn luka biologis
/17.00 Wita operai nya terasa
nyeri. Nyeri bertambah jika di
daerah benjolan dipegang
DO:
Setelah ditanya skala nyeri
pasien berada di skala 3 dengan
rentang skala 1-10 Terdapat
nyeri tekan bagian depan telinga
kiri karena merupakan luka
operasi, Pasien tampak meringis
kesakitan.

TTV:
 Suhu : 36,7 0C
 Nadi : 80 x/m
 Pernapasan : 20 x/m
 Tekanan Darah :140/90
mmHg
 XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah :

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

sekunder dan sistem imun
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Diagnosa
Keperawata
n
1 00085 Resiko tinggi Setelah diberikan 1.Kaji tanda-tanda
infeksi asuhan infeksi 1. Untuk
berhubungan keperawatan 2. TTV dalam batas mengetahui
dengan tidak selama 2 hari normal tidak dan apakah ada
adekuatnya selalu di kontrol masalah tanda-
pertahanan Kriteria Hasil: tanda infeksi
tubuh sekunder 1.Tidak ada tanda 2.Untuk
dan sistem imun gejala infeksi mengetahui
2.TTV dalam batas apakah ada
Normal TTV yang
tidak normal

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Diagnosa
Keperawata
n
2 00051 Nyeri akut Nursing Outcome Pengaturan posisi: 1. Menjaga
berhubungan Tujuan: setelah Neurologis tidak terlalu
dengan agen dilakukan askep. 1.Atur posisi banyak
injury biologis nyeri px berkurang senyaman bergerak
atau hilang. mungkin,agar 2.Menghindari
kriteria hasil: nyeri pasien ketidaknyaman
1.Melaporkan nyeri berkurang atau an lingkungan
terkontrol atau hilang
hilang 2.Tampak 2.Memberikan
rileks. mampu tidur lingkungan yang
atau istirahat nyaman untuk
dengan tenang. pasien istirahat
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 14.00 00085 1. Memantau TTV,apakah 1. Tekanan darah
pasien mengalami pasien dalam
demam batas normal,
2. Melihat kondisi daerah dan tidak
luka post op mengalami
3. Memantau tanda klinis demam
luka 2. Memastikan
Luka nya
membaik
Mampu
mengurangi
nyeri pada luka
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
2 14.00 00132 1. Pasien mampu
Wita 1. Mengkaji nyeri,di lokasi menyebutkan
post op dari skala 1-10 skala nyeri yang
termasuk nyeri skala 5 dirasakan
2.Memberikan analgesik 2. Untuk
sesuai indikasi mengurangi rasa
3. Memperagakan cara nyeri
relaksasi nafas dalam 3. Pasien mampu
dan distraksi dengan mengikuti saat
cara berdzikir diajarkan cara
relaksasi nafas
dalam
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 14.00 00085  Pasien kurang Sebagian Lanjutkan
Wita  Keluarga pengetahuan masalah intervensi
pasien tentang teratasi
mengatakan penyakitnya
bahwa TTV:
pasien tidak  Suhu: 36,7 0C
mengetahui  Nadi: 80 x/m
penyebab  Pernapasan:20
terjadinya x/m
penyakit  Tekanan
Darah:140/90
mmHg

2 14.30 00132  Keluarga  Pasien terlihat Sebagian Lanjutkan

Wita pasien meringis karena masalah intervensi
mengatakan nyeri di daerah teratasi
bahwa luka post op
pasien
mengeluh GCS: E4 V5 M6
nyeri TTV:
 Suhu: 36,7 0C
 Nadi: 80 x/m
 Pernapasan: 20
x/m
 Tekanan
Darah:140/90
mmHg