You are on page 1of 33

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OSTEOMIELITIS

1. KONSEP DASAR PENYAKIT


A. Definisi
Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup
sumsum dan atau kortek tulang dapat berupa eksogen (infeksi masuk dari
luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang berasal dari dalam tubuh).
(Reeves, 2001:257). Osteomyelitis adalah infeksi substansi tulang oleh
bakteri piogenik (Overdoff, 2002:571).
Sedangkan menurut Bruce, osteomyelitis adalah infeksi pada tulang
yang disebabkan oleh mikroorganisme. Osteomyelitis biasanya merupakan
infeksi bakteri, tetapi mikrobakterium dan jamur juga dapat menyebabkan
osteomyelitis jika mereka menginvasi tulang (Ros, 1997:90).
Menurut Price (1995:1200). Osteomyelitis adalah infeksi jaringan
tulang. Osteomyelitis akut adalah infeksi tulang panjang yang disebabkan
oleh infeksi lokal akut atau trauma tulang, biasanya disebabkan oleh
Escherichia coli, staphylococcus aureus, atau streptococcus pyogenes
(Tucker, 1998:429).
Jadi pengertian osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi
jaringan tulang yang mencakup sumsum atau kortek tulang yang
disebabkan oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis dapat timbul akut atau
kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik
maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis
kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan
baik (Price, 1995:1200).

B. Etiologi
a. Staphylococcus aureus hemolyticus (koagulasi positif) sebanyak 90%
dan jarang oleh Streptococcus hemolyticus
b. Haemophilus influenzae (5-50%) pada usia di bawah 4 tahun

1
c. Organisme lain seperti B. coli, B. aeruginosa capsulata, Proteus
mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerob yaitu Bacterioides fragilis.

Osteomyelitis juga bisa terjadi melalui 3 cara (Wikipedia, the free


encyclopedia, 2000) yaitu:
1) Aliran darah
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah)
dari fokus infeksi di tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi,
lepuh, gigi terinfeksi). Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari
bagian tubuh yang lain ke tulang. Pada anak-anak, infeksi biasanya
terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan. Sedangkan pada orang
dewasa biasanya terjadi pada tulang belakang dan
panggul. Osteomyelitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi
ditempat di mana terdapat trauma.
2) Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur
terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, selama pembedahan
tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
3) Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya
Osteomyelitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan
lunak Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke
tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa
timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi
penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh
jeleknya pasokan darah(misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi).

C. Patofisiologi
Osteomyelitis paling sering disebabkan oleh staphylococcus aureus.

Organisme penyebab yang lain yaitu salmonella, streptococcus, dan

pneumococcus. Metafisis tulang terkena dan seluruh tulang mungkin

terkena. Tulang terinfeksi oleh bakteri melalui 3 jalur : hematogen,

melalui infeksi di dekatnya atau secara langsung selama pembedahan.

2
Reaksi inflamasi awal menyebabkan trombosis, iskemia dan nekrosis

tulang. Pus mungkin menyebar ke bawah ke dalam rongga medula atau

menyebabkan abses superiosteal. Suquestra tulang yang mati terbentuk.

Pembentukan tulang baru dibawah perioteum yang terangkan diatas dan

disekitar jaringan granulasi, berlubang oleh sinus-sinus yang

memungkinkan pus keluar (Overdoff, 2002:541, Rose, 1997:90).

D. Pathway

Proses penuaan, Luka tekanan, trauma Faktur compound, prosedur operasi, luka
tusuk yang melukai tulang
jaringan lunak, trauma luka tembus, nekrose
berhubungan dengan keganasan, terapi radiasi serta
luka bakar
Kerusakan jaringan tulang Staphylococcus aureus

Infeksi berlebihan Kuman masuk

Abses tulang Metafisis tulang

Nekrosis tulang Reaksi inflamasi


pembentukan
squestrum)
Pertahanan tubuh menurun

Perubahan bentuk
(ankylosing) Osteomyelitis

Fungsi tulang
Menurun
3
Kemampuan melakukan
pergerakan menurun
Operasi (Pembedahan) Hospitaslisasi

Terputusnya
Terputusnya Insisi Gerak terbatas
kontinuitas
kontinuitas pembedahan
jaringan
jaringan
Imobilisasi
Merangsang Port de’entry
Merangsang kesalahan
syaraf mieline
syaraf mieline interpretasi
Alarm nyeri Kuman masuk

Alarm nyeri
Pertahanan
Pasien banyak
sekunder
bertanya
menurun

Gangguan Rasa Nyaman : Risti


A. Klasifikasi Nyeri Penyebaran
Infeksi Kurang
B. Pengetahuan
E. Klasifikasi
Ada dua macam infeksi tulang menurut Robbins dan Kumar (1995:463-464)
yaitu :
1) Osteomyelitis piogenik
Gangguan hematogen
Mobilitas Fisik
Biasanya terjadi pada anak-anak, osteomyelitis piogenik hematogen
terutama disebabkan oleh staphylococcus aureus kemudian diikuti oleh
bacillus colli. Kecuali samonela, osteomyelitis hematogen biasanya
bermanisfestasi sebagai suatu penyakit demam sistemik akut yang
disertai dengan gejala nyeri setempat, perasaan tak enak, kemerahan
dan pembengkakan.
2) Osteomyelitis tuberculosis
Timbulnya secara tersembunyi dan cenderung mengenai rongga sendi.
Daerah yang sering kena adalah tulang-tulang panjang dari ekstremitas
dan tulang belakang. Osteomyelitis tuberkulosis dapat menyebabkan
deformitas yang serius (kifosis, skoliosis) berkaitan dengan destruksi
dan perubahan sumbu tulang belakang dari posisi normalnya.
F. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis osteomielitis berkembang secara progenesis penyakit,
antara lain :

4
1. Osteomyelitis akut berkembang secara progresif atau cepat.
Pada keadaan ini, mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakteri
pada kulit dan saluran nafas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri
konstan pada daerah infeksi atau nyeri tekan dan terdapat gangguan
fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala umum timbul akibat
bakteremia dan septikemia yang berupa panas tinggi, malaise, serta
nafsu makan berkurang. Pada orang dewasa, lokasi infeksi biasanya
pada daerah torako lumbal yang terjadi akibat torako sintesis atau
prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat diabetes
mellitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan
imunosupresif. Oleh karena itu, riwayat tentang hal tersebut perlu
ditanyakan.
2. Osteomielitis hematogen subakut.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal,
sedikit pembengkakan, dan dapat pula lansia menjadi pincang.
Terdapat nyeri pada area sekitar sendi selama beberapa minggu atau
mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh lansia biasanya normal. Pada
pemerikasaan laboratorium, leukosit umumnya normal, tetapi laju
endap darah meningkat. Pada foto rontgen, biasanya ditemukan kavitas
berdiameter 1-2 cm terutama pada aderah metafisis dari tibia dan
femur atau kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang.
3. Osteomielitis kronis
Lansia sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka sinus
setelah operasi, yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang
disertai demam dan nyeri local yang hilang timbul di daerah anggota
gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya sinus, fistel,
atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat
ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya
terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada lansia
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan tulang dengan menggunakan nukleotida berlabel radioaktif
dapat memperlihatkan perasangan di tulang (MRI)

5
2. Analisis darah dapat memperlihatkan peningkatan hitung darah
lengkap dan laju endap darah yang mengisyaratkan adanya infeksi
yang sedang berlangsung. Neutrofil meningkat (N: 2,2 - 7,5 109/L).
LED meningkat(N: 1-10 mm/jam)
3. Aspirasi, untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost atau fokus
radang di metafisis
4. Complement Reactive Protein (CRP) meningkat (N:<5 mg/L). CRP
dan LED yang tinggi sering dijumpai pada awal infeksi.
H. Penatalaksanaan
Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan
infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen.
Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang.
Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi
dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis
pascaoperasi.
Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang
memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah
operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi
aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial
terjadinya osteomielitis.
Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi
ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan
rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk
meningkatkan aliran daerah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses
infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk
mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik.
Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi
antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi

6
staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau
sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah
ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis
antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai
kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang
paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah
diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol,
antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk
meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama
makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika,
tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan
nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan
salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap
debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum
secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang
harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang
dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan
kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi
penyembuhan yang permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau
dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan
grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk
mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi
larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping
dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus
untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga
dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot

7
(dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan
pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan
asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan
penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat
dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen
bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau
penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk
mencegah terjadinya patah tulang.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien b. Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Status :
Hub. dengan px :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan awal gejala
akut (misal: nyeri lokal, pembengkakan, eritema dan demam) atau
kambuhan seperti keluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan
dan demam. Kaji adanya riwayat trauma fraktur terbuka, riwayat operasi
tulang dengan pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal dan pada
osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah mengalami
osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga
memungkinkan terjadinya supurasi tulang.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat infeksi tulang, biasanya pada daeah vertebra torako-
lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat

8
ditemukan adanya riwayat diabetes melitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan,
atau pengobatan imunosupresif.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan.
(misalnya diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang) dan cedera,
infeksi atau bedah ortopedi sebelumnya)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Meliputi tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos
mentis yang bergantung pada keadaan klien). Kesakitan atau keadaan
penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan paa kasus osteomielitis
biasanya akut). Tanda-tanda vital tidak normal
b. Sistem Pernafasan
Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak
mengalami kelainan pernafasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil
fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapatkan suara
nafas tambahan.
4. Sistem Kardiovaskuler
Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan nadi
meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara S1 dan S2
tunggal, tidak ada murmur.
5. Sistem Muskuloskeletal
Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan
osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik klien.
Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka disertai dengan
pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
6. Sistem perkemihan
Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik, dan
berat jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pada sitem
ini.
7. Pengkajian Skeletal Tubuh
Hal-hal yang perlu dikaji pada skelet tubuh, yaitu:
a. Adanya deformitas dan ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh
penyakit sendi.
b. Pertumbuhan tulang abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya
tumor tulang.

9
c. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak sejajar
secara anatomis.
d. Angulasi abnormal pada tulang panjang, gerakan pada titik bukan sendi,
teraba krepitus pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah
tulang.
8. Pengkajian Tulang Belakang
Pada saat inspeksi tulang belakang sebaiknya baju pasien dilepas
untuk melihat seluruh punggung, bokong, dan tungkai. Pemeriksaan
kurvatura tulang belakang dan kesimetrisan batang tubuh dilakukan dari
pandangan anterior, posterior, dan lateral. Dengan berdiri di belakang pasien,
perhatikan setiap perbedaan tinggi bahu dan Krista iliaka. Lipatan bokong
normalnya simetris. Kesimetrisan bahu, pinggul, dan kelurusan tulang
belakang diperiksa dalam posisi pasien berdiri tegak dan membungkuk ke
depan.
Deformitas tulang belakang yang sering terjadi perlu diperhatikan yaitu :
a. Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang)
Bahu tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris,
scapula yang menonjol. Skoliosis tidak diketahui penyebabnya
(idiopatik), kelaian congenital, atau akibat kerusakan otot para-spinal,
seperti poliomyelitis.
b. Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada)
Sering terjadi pada lansia dengan osteoporosis atau penyakit
neuromuscular.
c. Lordosis (membebek, kenaikan kurvantura tulang bagian pinggang
yang berlebihan. Lordosis bisa di temukan pada wanita hamil.

9. Pengkajian Sistem Persendian


Pengkajian sistem persendian dengan pemeriksaan luas gerak sendi
baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan.
Pemeriksaan sendi menggunakan alat goniometer, yaitu busur derajat yang
dirancang khusus untuk evakuasi gerak sendi.
a. Jika sendi diekstensikan maksimal namun masih ada sisa fleksi, luas
gerakan ini dianggap terbatas. Keterbatasan ini dapat disebabkan oleh

10
deformitas skeletal, patologik sendi, kontraktur otot, dan tendon
sekitar.
b. Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau nyeri, harus diperiksa
adanya kelebihan cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan dan
inflamasi. Tempat yang paling sering terjadi efusi adalah pada lutut.
c. Palpasi sendi sambil sendi digerakkan secara pasif akan membei
informasi mengenai integritas sendi. Suara “gemeletuk” dapat
menujukkan adanya ligament yang tergelincir diantara tonjolan tulang.
Adanya krepitus karena permukaan sendi yang tidak rata ditemukan
pada arthritis. Jaringan sekitar sendi terdapat benjolanyang khas
ditemukan pada pasien:
10. Pengkajian Sistem Otot
Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi,
kekuatan dan koordinasi otot, serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan
sekelompok otot menunjukkan berbagai kondisi seperti polineuropati,
gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomyelitis, dan distrofi otot.
Palpasi otot dilakukan ketika ekstremitas rileks dan digerakkan secara
pasif, perawat akan merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur
dengan meminta pasien menggerakkan ekstremitas dengan atau tanpa
tahanan. Misalnya, otot bisep yang diuji dengan meminta klien meluruskan
lengan sepenuhnya, kemudian fleksikan lengan melawan tahanan yang
diberikan oleh perawat.
Tonus otot (kontraksi ritmik otot) dapat dibangkitkan pada
pergelangan kaki dengan dorso-fleksi kaki mendadak dan kuat, atau tangan
dengan ekstensi pergelangan tangan.
Lingkar ekstremitas harus diukur untuk memantau pertambahan
ukuran atrofi dan dibandingan ekstremitas yang sehat. Pengukuran otot
dilakukan di lingkaran terbesar ekstremitas, pada lokasi yang sama, pada
posisi yang sama, dan otot dalam keadaan istirahat.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan
laju endap darah.
b. Pemeriksaan titer antibody – anti staphylococcus

11
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan
diikuti dengan uji sensitivitas
12. Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan
infeksi oleh bakteri salmonella
13. Pemeriksaan biopsy tulang
Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan
untuk serangkaian tes.
14. Pemeriksaan ultra sound
Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adannya efusi pada sendi
15. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan
radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang
bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (infeksi).
2. Konstipasi berhubungan dengan rata-rata aktivitas fisik kurang dari yang
dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin.
3. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

12
13
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRRITERIA INTERVENSI (NIC)


HASIL (NOC)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgetik
berhubungan keperawatan selama …x24
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan
dengan agen jam diharapkan px tidak lagi
nyeri sebelum mengambil pasien
cedera biologis mengalami nyeri akut dengan  Cek perintah pengoatan meliputi obat, dosis, dan
(infeksi). kriteria hasil : Frekuensi obat analgetik yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
Kontrol Nyeri  Evaluasi kemapuan pasien untuk berperan serta dalam

 Mengenali kapan nyeri terjadi pemuluhan alangetik, rute dan keterlibatan pasien, sesuai
 Menggambarkan factor kebutuhan
penyebab  Pilih analgetik dan kombinasi analgetik yang sesuai ketika
 Menggunakan jurnal harian lebih dari satu diberikan
untuk memonitor gejala dari  Tentukan pilihan obat analgetik (narkotik, non narkotik,

waktu ke waktu atau NSAID), berdadsarkan tipe dan keparahan nyeri


 Menggunakan tindakan  Tentukan analgetik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis

pencegahan untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal


 Menggunakan tindakan  Pilih rute intravena daripada rute inramuskular, utnuk
injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan

14
pengurangan (nyeri) tanpa  Tinggalkan narkotik dan oabta-obat lain yang dibatasi,
analgetik sesuai dengan aturan tumah sakit
 Menggunakan analgetik yang  Monitor tanda vital sabelum dan setelah memberikan
direkomendasikan analgetik narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau
 Melaporkan perubahan gejala
jika ditemukan tanda –tanda yang tidak biasanya
nyeri pada professional  Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang
kesehatan dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
 Melaporkan gelaja yang tidak
nyeri
terkontrol pada professional  Berikan analgetik sesuai waktu paruhnya, terutama pada
kesehatan nyeri yang berat
 Menggunakan sumber daya  Susun harapan yang positif mengenai keefektifan
yang tersedia analgetik untuk mengoptimalkan respon pasien
 Mengenali apa yang terkait  Berikan analgetik tambahan dan/atau pengobatan jika
dengan gejala nyeri diperlukan untuk digabungkan dengan opoid bolus, untuk
 Melaporkan nyeri yang
mempertahan level serum
terkontrol  Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang
Tingkt Nyeri menerima analgetik narkotika, sesuai dengan kebutuhan
 Mintakan pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi
 Nyeri yang dilaporkan
parah
 Panjangnya episode nyeri
 Informasikan pasien yang mendapatkan narkotika bahwa
 Menggososk area yang
rasa mengantuk kadang terjadi selama 2-3 hari pertama
terkena dampak

15
 Mengerang dan menangis pemberian dan selanjutnya akan menghilang
 Ekspresi nyeri wajah  Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang dimiliki pasien
 Tidak bisa beristirahat dan anggota keluarga yang mungkin keliru tentang
 Agitasi
 Iritabilitas analgetik
 Mengeluarkan keringat  Evaluasi keefektifan analgetik dengan interval yang
 Berkeringat berlebihan teratur pada setiap setelah pemberian khususnya setelah
 Mondar mandir
pemberian pertama kali, jika obervasi adanya tanda dan
 Fokus menyempit
 Ketegangan otot gehala efek sampign (misalnya, depresi pernafasan, mual
 Kehilangan nafsu makan dan muantah, mulut kering dan konstipasi)
 Mual  Dokumentaikan respon terhadap analgesic dan adanya
 Intorelansi makan
 Frekuensi nafas efek samping
 Denyut jantung apical  Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien
 Denyut nadi radial yang menerima opoid
 Tekanan darah  Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek
samping analgesic (misalnya, kosntipasi dan iritasi
lambung)
koalborasikan dengan kokter apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau erubahan interval dibutuhkan, buat
rekomenadi khusus berdarsarkan prinsip analgetik
 Ajarkan tentang penggunaan analgeti, strategi untuk

16
menurunkan efek samping. Dan diharapkan terkait dengan
keterlibataan dalam keputusan pengurangan nyeri
Managemen Nyeri

 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi


lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus
 Pastikan perwatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
 Gali bersama pasien dan keluarga mengenai factor-faktor
yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu

17
ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang dapat mencetus
atau meningkatkan nyeri (mis., ketakutan, kelelahan,
keadaan monoton, dan kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (mis.,
farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi, terapi musik,
terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan tindakan penurun rasa nyeri
lainnya)

18
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

2 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Managemen Saluran Cerna


. berhubungan keperawatan selama …x24 jam
 Catat tanggal buang air besar terakhir
dengan rata- diharapkan pasien tidak lagi  Monitor buang air besar termasuk, Frekuensi,
rata aktivitas mengalami konstipasi dengan konsentrasi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
fisik kurang kriteria hasil : tepat
Eliminasi Usus :  Monitor bising usus
dari yang  Lapor peningkatan Frekuensi dan/atau bising usus
dianjurkan  Pola eliminasi bernada tinggi
menurut usia  Kontrol gerakan usus  Lapor berkurangnya bising usus
 Warna feses  Monitor adanya tadna dan gejala diare, konstipasi, dan
dan jenis  Jumlah fese untuk diet
 Feses lembut dan berbentuk impaksi
kelamin.  Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
 Kemudahan BAB

19
 Tekanan sfringter  Catat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB
 Otot untuk mengeluarkan
rutin, dan penggunaan laksatif
feses  Ajarkan psaien mengenai makanan-makanan tertentu yang
 Pengeluaran feses tanpa
membantu mendukung keteraturan (aktivitas) usus
bantuan  Anjurkan anggota pasien/keluarga untuk mencatat warna,
volume, Frekuensi, dan kosntipasi tinja
 Masukkan supositoria rekatal, sesuai dengan kebutuhan
 Memulai program latihan saluran cerna, dengan cara yang
tepat
 Mendorong penurunan asupan makanan pembentuk gas,
yang sesuai
 Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi sert, dengan
cara yang tepat
 Berikan cairan hangat setelah makan, dengan cara yang
tepat
 Evauluasi profil medikasi terkait dengan efek smping-efek
samping gastrointensinal
 Dapatkan guaiac untuk (melancarkan) feses, dengan cara
yang tepat
 Tahan diri dari melakukan pemeriksaan vaginal/rektal jika
kondisi medis menghawatirkan

20
Managemen konstipasi/inpaksi

 Monitor tanda dan gejala konstipasi


 Monitor tanda dan gejala inpaksi
 Monitor )hasi produksi) pergerakan usus (feses), meliputi
Frekuensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
tepat
 Monitor bising usus
 Konsultasikan dengan dokter mengenai
penurunan/peningkatan Frekuensi bising usus
 Monitor tanda dan gejala terjadinya rupture usus dan/atau
peritonitis
 Jelaskan penyebab dari masalah dan rasionalitas tindakan
pada pasien
 Identifikasi factor-faktor (misalnya, pengobatan, torah
barng, dan diet) yang menyebabkan atau berkontibusi
pada terjadinya konstipasi
 Buatlah jadwal untuk BAB, dengan cara yang tepat
 Dukung peningkatan asupan cairan, jika todak ada
kontraindikasi
 Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki efek samping
pada gastrointestinal

21
 Instruksikan pesien/keluarga untuk mencatat earna,
volume, Frekuensi, dan konsentrasi dari feses
 Ajarkan pasien/keluarga untuk tetap memiliki diari terkait
dengan makanan
 Instruksikan pada pasien/keluarga akan penggunaan
laksatif yang tepat
 Instruksikan pasien/keluarga mengenai hubungan antara
diet, latihan dan asupan cairan terhadap kejadian
konstiopasi.impaksi
 Evaluasi catatan asupan untuk apa saja nutrisi (yang telah
dikonsumsi)
 Berikan oetunjuk aoda oasien utnuk dapat berkonsultasi
dengan dokter jika konstipasi atau impaksi masih tetap
terjadi
 Sarankan penggunaan laktasif/pelembut feses, dengan
cara yang tepat
 Informasikan pada pasien mengenai prosedur unyuk
mengeluarkan feses secara manual, jika diperlukan
 Hilangkan impaksi feses secara manual, jika diperlukan
 Lakukan enema atau irigasi, dengan tepat
 Timbang berat badan pasien secara setarur
 Ajarkan pasien atau keluarga mengenai proses pencernaan

22
normal
 Ajarkan pasien/keluarga mengenai kurun waktu dalam
menyelesaikan terjadinya kosntipasi
3 Kurag Setelah dilakukan tindakan Panduan system pelayanan kesehatan
. Pengetahuan keperawatan selama …x24 jam
 Jelaskan system perawatan kesehatan segera, cara
berhubungan diharapkan pasien tidak lagi
kerjanya dana pa yang bisa diharapkan pasien/keluarga
dengan kurang kurang pengetahuan dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk berkoordinasi dan
informasi kriteria hasil: mengkomunikasikan perawtatan kesehatan
 Bantu paisen atau keluarga memilih professional
Pengetahuan: Sumber-sumer
perawatan kesehatan yang tepat
kesehatan:  Anajurkan pasien mengenai jenis layanan yang bsia

a. Sumber perawatan kesehatan diharapakan dari setaiap penyedia layanan kesehatan

terkemuka (misalnya, perawatan spesialis, ahli gizi berlesensi,


b. Tahu kapan untuk perawat berlesensi, perawat praktisi berlesesni, terapis
mendapatkan bantuan dari fisik, ahli jantung, dokter mata, dan psikolog)
seorang professional  Informasikan pasien mengenai perbedaan berbagai jenis
kesehatan fasilitas pelayanan esehatan (Misalnya, rumah sakit
c. Tindakan-tindakan darurat umum, rumah sakit khusus, rumah skait pendidikan,
d. Sumber-sumber perawatan
klinik rawat jalan da klinik bedah rawat jaan) dengan tepat
darurat  Informasikan pasien mengenai akreditasi dan tuntutan
e. Pentingnya perawatan tindak

23
lanjut departemen kesehatan negara dalam penilaian kualitas
f. Rencana perawatan tindak
fasilitas kesehatan
lanjut  Informasikan pasien mengenai sumber daya masyrakat
g. Sumber daya komunitas yang
dan kontak person yang tepat di komunitas
tersedia  Anjurkan penggunaan pedaat kedua
h. Strategi untuk mengakses  Informasikan pasien mengenai hak untuk mengganti
layanan kesehatan penyedia layanan kesehatan
 Informasikan pasien mengenai makna penandatanganan
formulir persetujuan/informed concent
 Informasikan pasien mengenai cara mengakses layanan
emergensi melalui te;epon dan layanan kendaraan dengan
tepat
 Dorong konsultasi dengan professional perawatan
kesehatan untuk pasien dengan tepat
 Informasikan pasien mengenai biaya, waktu, pilihan, dan
risiko yang tercakup dalam tes atau prosedur tertentu
 Beri petunjuk mengenai tujuan dan lokasi paska-rawat
inap/rawat jalan, dengan tepat
 Dorong pasien/keluarga untuk bertanya mengenai layanan
dan biaya (layanan kesehatan)
 Bantu individu untuk melengkapi forulir bantuan, yang

24
diperlukan
 Berikan pasien mengenai pertemuan yang dijadwalkan,
dengan tepat
4. Defisit Setelah dilakukan tindakan Bathing
perawatan diri keperawatan selama …x24 jam  Bantu dengan shower kursi, bak mandi (berendam),
mandi diharapkan perawatan diri pasien mandi disamping tenpat tidur, atau shower berdiri yang
berhubungan baik dengan kriteria hasil : sesuai atau sesuai keinginan
dengan  Cuci rambut, sesuai kebutuhan atau keinginan
Self-care: bathing
 Mandi pada air dengan suhu yang nyaman (sesuai)
kelemahan.  Masuk dan keluar kamar
 Gunakan teknik mandi yang menyenangkan untuk
mandi
anak-anak (misalnya dengan menyediakan mainan atau
 Mendapatkan supply
boneka, mengumpamakan perahu adalah kapal selam,
alat/kebutuhan mandi
 Mendapatkan air mandi kemudian pukul lubang dasar dari cup plastic, isi
 Menyalakan air dengan air, biarkan menghujani anak-anak)
 Mengatur suhu air  Bantu untuk melakukan perawatan perineal sesuai
 Mengatur aliran air
 Mandi (membersihkan diri) kebutuhan
 Bantu melakukan langkah-langkah kebersihan
di wastafel
 Mandi di bak (berendam) (contohnya memakai deodorant atau pewangi (parfum))
 Mandi di pancuran  Bantu mengelola pembersihan kaki, sesuai kebutuhan
 Mencuci muka  Mencukur klien sesuai indikasi
 Mencuci tubuh bagian atas  Oleskan salep atau krim sebagai pelembab untuk daerah

25
 Mencuci tubuh bagian bawah kulit yang kering
 Membersihkan daerah  Menawarkan untuk mencuci tangan setelah kebelakang
perineal (toileting) dan sebelum makan
 Mengeringkan tubuh  Taburkan bubuk pengering pada lipatan kulit dalam
 Pantau kondisi kulit saat mandi
 Pantau kemampuan fungsional saat mandi

Foot Care
 Periksa kulit terkait kemungkinan adanya iritasi, retak,
lesi, kalus, deformitas, atau edema
 Periksa sepatu pasien terkait ketepatan dan kecocokan
 Bantu mengelola pembersihan kaki, sesuai kebutuhan
 Keringkan secara hati-hati diantara jari kaki
 Oleskan lotion
 Bersihkan kuku
 Oleskan bubuk yang menyerap kelembaban, sesuai
indikasi
 Diskusikan dengan pasien rutinitas perawatan kaki
yang biasanya dilakukan

26
 Instruksikan pasien/keluarga pentingnya perawatan
kaki
 Berikan umpan balik positif tentang aktivitas perawatan
kaki
 Pantau cara berjalan dan distribusi beban pada kaki
klien
 Pantau kebersihan dan kondisi umum dari sepatu dan
stockings (kaus kaki)
 Instruksikan pasien untuk memeriksa bagian dalam
sepatu terutama bagian yang kasar
 Pantau status hidrasi kaki
 Pantau ketidakcukupan aliran arteri pada tungkai bawah
 Pantau edema pada kaki
 Instruksikan pasien untuk memantau suhu kaki dengan
punggung tangan
 Instruksikan pasien pentingnya memeriksa kaki,
terutama saat sensasi pada kaki berkurang
 Ketika lembut, potong kuku kaki dalam ketebalan
normal dengan menggunakan pemotong kuku dan
kurva kuku kaki sebagai panduan
 Rujuk pada podiatrist yang sesuai untuk memotong

27
kuku yang menebal
 Periksa kuku terkait ketebalan dan perubahan warna
 Ajarkan pasien cara menyiapkan dan memotong kuku
Oral Health Maintenance
 Bangun rutinitas perawatan mulut
 Oleskan sejenis minyak untuk melembabkan bibir
dan mukosa mulut, sesuai kebutuhan
 Pantau warna gigi, kilau, dan keberadaan debris
 Identifikasi faktor risiko berkembangnya stomatitis
sekunder akibat terapi obat
 Dorong dan bantu pasien untuk membilas mulut
(berkumur)
 Pantau efek terapeutik dari anastesi topical, pasta
pelindung mulut, dan obat analgetik topikcal dan
sistemik
 Instruksikan dan bantu pasien untuk melakukan
kebersihan mulut setelah makan dan sesering yang
dibutuhkan
 Pantau tanda dan gejala dari glositis dan stomatitis
 Konsultasikan dengan dokter atau dokter gigi
tentang penyesuaian kawat/peralatan dan metode

28
alternalif perawatan mulut, jika terjadi iritasi pada
membran mukosa mulut akibat alat tersebut
 Konsultasikan dengan dokter jika terjadi kekeringan
pada mulut, iritasi, dan ketidaknyamanan yang
menetap
 Fasilitasi dalam menyikat gigi dan flossing dengan
interval yang teratur
 Rekomendasikan penggunaan sikat gigi yang lembut
 Instruksikan orang untuk menyikat gigi, gusi, dan
lidah
 Rekomendasikan diet yang sehat dan asupan cairan
yang adekuat
 Mengatur pemeriksaan gigi, sesuai kebutuhan
 Bantu perawatan gigi tiruan, sesuai kebutuhan
 Dorong pengguna gigi tiruan untuk menyikat gusi
dan lidah serta membilas rongga mulut setiap hari
 Larang klien merokok dan mengunyah tembakau
 Instruksikan pasien untuk mengunyah permen tanpa
gula untuk meningkatkan saliva (air liur) dan
membersihkan gigi

29
Self-Care Assistance: Bathing/hygiene
 Letakkan handuk, sabun, deodorant, alat pencukur,
dan kebutuhan lainnya da samping tempat tidur di
kamar mandi
 Menyediakan benda-benda yang diinginkan
(misalnya deodorant, sikat gigi, and sabun mandi)
 Fasilitasi pasien menyikat gigi
 Fasilitasi pasien memandikan diri sendiri
 Pantau pembersihan kuku, sesuai kemampuan
perawatan diri pasien
 Fasilitasi kebiasaan tidur pasien, hal yang dilakukan
sebelum tidur, dan benda-benda yang akrab dengan
pasien (misalnya untuk anak-anak, selimut/mainan,
goyangan, dot, atau cerita kesukaan. Untuk dewasa
misalnya buku bacaan atau bantal dari rumah)
 Dorong partisipasi pasien/keluarga dalam kebiasaan
tidur (hal yang dilakukan sebelum tidur)
 Sediakan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri secara penuh (utuh)

30
31
32
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi
& klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

M.Tucker, 1998, Standart Perawatan Pasien: Proses Keperawatan,Diagnosa dan


Evaluasi, Edisi 5, Volumr 3,Jakarta:EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes


Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights
Overdoff, David, 2002. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi Revisi, Binarupa.
Price, Sylvia. A, Lorraine, M. Wilson. (1995). Buku 1 Patofisiologi “Konsep. Klinis
Proses-Proses Penyakit”, edisi : 4. Jakarta : EGC
Reeves, Charlene J., dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika
Robbins dan Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi 1. Edisi 4. Jakarta. EGC.

33