APLIKASI BANTU

PENGISIAN FORMULIR MODEL C1

DATA WILAYAH FORMULIR
JENIS PEMILIHAN : PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
PROVINSI : JAWA TIMUR C1
KABUPATEN : MODEL C1
KECAMATAN : PPWP
DESA :
TPS :
MODEL C1 DPR
DAERAH PEMILIHAN
RI
DAPIL DPR RI :
DAPIL DPRD I :
DAPIL DPRD II : MODEL C1 DPD
NAMA PENYELENGGARA/KPPS
KETUA :
ANGGOTA 1 : MODEL C1 DPRD I
ANGGOTA 2 :
ANGGOTA 3 : MODEL C1 DPRD
ANGGOTA 4 :
II
ANGGOTA 5 :
ANGGOTA 6 :
Created
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN JR
TANGGAL : 17|04|2019 DaWet Tea...
TEMPAT : 0
WA 0857-8590-2982
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 MODEL
C1-PPWP
(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano PPWP)
Lembar 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0

Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0

Propinsi : JAWA TIMUR

C1-PPWP-01
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (MODEL A.3-KPU) 1 1 6 1 0 7 2 2 3

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (MODEL A.4-KPU) 0 0 0
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (MODEL A.DPK-KPU) 1 1 0 0 2
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) 1 1 7 1 0 8 2 2 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (MODEL C7.DPT-KPU) 9 4 8 4 1 7 8

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (MODEL C7. DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah hak pilih dalam DPK (MODEL C7.DPK-KPU) 1 1 0 0 2
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 0 9 5 0 8 5 1 8 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK 1 2 0 0 3
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 1 0 0 1

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2,5% dari DPT (2 + 3 + 4) 2 2 8
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/salah coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan 0 4 8
4. Jumlah surat suara yang digunakan 1 8 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr. (H.C) K.H. MA'RUF AMIN 02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO
 01. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr. (H.C) K.H. MA'RUF AMIN 02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

WINDADANI MIF MUNIR ARJO

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-PPWP
Kecamatan/Distrik*) : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 2
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-PPWP-02
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON JUMLAH
(1) (2)

Ir. H. JOKO WIDODO

Prof. Dr. (H.C) K.H. MA'RUF AMIN 1 6 3
01.
Seratus Enam Puluh Tiga
(ditulis dengan huruf)

H. PRABOWO SUBIANTO
H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO 1 5
02.
Limabelas
(ditulis dengan huruf)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH

(1) (2)

1 7 8
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH
(IV.1.B + IV.2.B + … + IV.20.B)
Seratus Tujuh Puluh Delapan
(ditulis dengan huruf)

0 0 2
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
Dua
(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN 1 8 0

C. SUARA TIDAK SAH
(A + B)
Seratus Delapan Puluh
(ditulis dengan huruf)

DITETAPKAN DI : 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN : 2 0 1 9

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr. (H.C) K.H. MA'RUF AMIN 02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
WINDADANI MIF MUNIR ARJO
C1P-0102-19|62634849 *) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 MODEL
C1-DPR
(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano DPR)
Lembar 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0

Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-DPR-01
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (MODEL A.3-KPU) 1 1 6 1 0 7 2 2 3

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (MODEL A.4-KPU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (MODEL A.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) 1 1 7 1 0 8 2 2 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (MODEL C7.DPT-KPU) 0 9 4 0 8 4 1 7 8

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (MODEL C7. DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah hak pilih dalam DPK (MODEL C7.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 0 9 5 0 8 5 1 8 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK 0 0 1 0 0 2 0 0 3
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 1 0 0 0 0 0 1

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (2 + 3 + 4) 2 2 8
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/salah coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan 0 4 8
4. Jumlah surat suara yang digunakan 1 8 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI S MULYONO ……………………….. TASYA N ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS S ……………………….. ……………………….. ANDRY S ………………………..

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
MODEL
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 C1-DPR

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 1

C1-DPR-02
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 2 A.1 2. GERAKAN INDONESIA RAYA 2

A.2 1. ANGGIA ERMA RINI, MKM 1 A.2 1. M. MAHARDIKA SUPRAPTO 4

2. H. AN'IM FALACHUDDIN 2. Ir. ENDRO HERMONO, MBA 1 7
3. Prof. DR. DRA. Hj. ISTIBSJAROH, SH. MA 3. Ir. Hj. AMIDA HANNA 1
4. H. HERRY NOEGROHO, SE., MH 1 4. SAMSUL HAIR

5. Ir. EKOWASIS BUDIARTO 5. SIGIT PERMADI

6. UMI WAHYUNI 6. VELLYA CREE PRATRISTA 1

7. AHMAD AHLA 7. Hj. NESTI MUHAIMIN

8. UMMI HASANAH, S.Ag 8. BUDI SANTOSO 2

9. NURUZ ZAMAN, ME 9. Dr. H. SAREH WIYONO, M.S.H., MH

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 4 B
CALON (A.1 +A.2) 0 2 7

Empat Dua Puluh Tujuh

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN 1 2 A.1 4. PARTAI GOLKAR 2

A.2 1. Dra. SRI RAHAYU 7 A.2 1. M. SARMUJI, S.E., M.Si. 4

2. GURUH SUKARNO PUTRA, S.AP 1 5 2. DIANA WIDYASTUTI, M.LS
3. H. ARTERIA DAHLAN, S.T., S.H., M.H 2 3. YULIANTORO 1
4. BAKTINENDRA PRAWIRO, M.Sc., M.H. 1 4. YULI ANDRIYANI, S.H

5. EVA KUSUMA SUNDARI 3 5. SUDJONO TEGUH WIDJAJA, S.E.

6. RONNIE SIANTURI 6. SITI MAHMUDAH, S.E

7. PURWENDAH SEKAR HAPSARI 7. R. SYAHLUKMAN PANJI S, S.H

8. MARJOKO 8. KURNIASIH 1
9. Ir. BUDI YUWONO, Dipl. SE 2 9 9. MAULANA SUMARLIN, S.H 1
10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 6 9 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 9

Enam Puluh Sembilan Sembilan

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
MODEL
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 C1-DPR

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 2

C1-DPR-03
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 5. PARTAI NASIONAL DEMOKRAT 3 A.1 6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA 1

A.2 1. VENNA MELINDA, SE 1 0 A.2 1. SUGENG HARIADI 1

2. Hj. TITIK PRASETYOWATI VERDI, S.H., M.H 2. SUKARTININGSIH

3. MUSNA'AM, SH, MH 3.

4. MUHAMMAD PUTERA PERWIRA U 4.

5. HERMANTO 5.

6. Ir. ERNY IMAYANI, MM 6.

7. GEDE ARIYUDA, SH 7.
8. Ir. SUNARYO HADI 8.

9. NURHADI, S.Pd 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 1 3 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 2

Tigabelas Dua
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 7. PARTAI BERKARYA A.1 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

A.2 1. Hj. AISYAH ULFA SYAFII, M.Kom A.2 1. Ir. MEMED SOSIAWAN, ME

2. ABDUL KHALEK LUBIS 1 2. YON TAUFIQ HIDAYAT

3. SOEBAGIJO, SH, M.Hum. 3. LINA RAHMAWATI

4. LAMAT SUBJAKTO, SH 4. SIH PENPRI

5. ARI SUKMA WATI 5. DIANA FAJRIYAH

6. CHERRY GAUTIER FRANESIA 6. MARENDA DARWIS

7. NADEA LAZUARDANI ZAHRA 7. MARWIYAH

8. DWI PUTRO MUDJIWIDODO, SH 8. Ir. AB. HENDRAWAN

9. SOFYAN AMINULLOH 9. LIHAN NAHARI

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Satu Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
MODEL
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 C1-DPR

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 3

C1-DPR-04
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 9. PARTAI PERSATUAN INDONESIA 3 A.1 10. PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

A.2 1. Hj. ELLEN SUKMAWATI, SH., M.Kn A.2 1. Dr. ANANG ISKANDAR, SH., MH 1
2. PADIL 2. ANISAH NURJANAH 1
3. YOHAN WIDYATMOKO, ST 3. FAIQATUL HIMMAH

4. RUKMINI, S.Pd 4. DR. HABIB, M.Hum

5. JEANNIE MARIA MONICA LATUMAHINA 1 5. SUBANI SURYOHATMOJO

6. FREDY EKO SAKTIYO, S.Sn 6. YENNY DELIANA RANGKUTI

7. TAN DANIEL LEO 7. Drs. SYAEFUDIN SIMON, MM

8. ENY KUSUMANINGRUM, A.Md. SH 8. NURHALIMAH, S.Pd.I

9. AGUS RIADI 9. MOH THOHARUL FUAD

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 4 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 2

Empat Dua
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 11. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12. PARTAI AMANAT NASIONAL

A.2 1. Drs. IMAM ADDARUQUTNI 1 A.2 1. Ir. H. AHMAD RIZKI SADIG, M.Si 3
2. NANANG PRIYO UTOMO 2. NAJIB ZAKARIA, S.Kep.Ns
3. FADLUN 3. MAYYADA ALMAJHUR 1
4. MUHAMAD IBRAHIM 4. AGUS PRASTOWO

5. JATI ERNA SAHARA, SS 5. MOCHAMAD ARIEF TJAHJONO

6. ARDELIA FRANSISKA 6. YULIAN PUSPANDARI

7. QONI'AH IKHWANINA 7. ISA FIRDAUS

8. LOLLA PRISCILLA HABEAHAN 8. IMA WIDYAWATI

9. MEGA IRAWATI 9. NAJMA AMIRA ABDULLAH, SH

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 4

Satu Empat
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
MODEL
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 C1-DPR

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 4

C1-DPR-05
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT 1 A.1 14. PARTAI DEMOKRAT

A.2 1. Dra. E ANITA GIZELLE LUBIS, MBA 1 A.2 1. HARUN SULKAM, SH, MH
2. ZAINAL AS'ARI, ST 1 2. NUR MUHYIDIN, S.Sos 1
3. HAKIM GUNAWAN, SH 3. ELLEN SALOMA 1
4. 4. NANANG FARDIANSYAH 7
5. 5. RITA TRI HANDAYANI

6. 6. WARDANI AMBARSARI

7. 7. ALIEF SYACHVIAR MAS'UD

8. 8. HAQIKI APLESIASFIKA

9. 9. EKA PUTRA, SH., MH.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 3 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 9

Tiga Sembilan
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 19. PARTAI BULAN BINTANG A.1 20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA

A.2 1. Dr. Ir. SUGIHARTO, MM A.2 1. ZSA ZSA SEPTIANINGSIH

2. BAMBANG HARIBOWO 1 2.
3. ANISA KARTIKAWATI, SH. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Satu Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPR
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 3
Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-DPR-06
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1 4 9
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH
(IV.1.B + IV.2.B + … + IV.20.B)
Seratus Empat Puluh Sembilan (ditulis dengan huruf)

0 3 1
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
Tiga Puluh Satu
(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 1 8 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
Seratus Delapan Puluh
(ditulis dengan huruf)

DITETAPKAN DI : 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN : 2 0 1 9

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

SUPRI HERI S MULYONO ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

TASYA …………………….. …………………….. GUNAWAN

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. AGUS

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
 …………………….. …………………….. ANDRY ……………………..
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

C1-9901-19|20919227 *) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH MODEL
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 C1-DPD

(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano DPD)

Lembar 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
Kecamatan/Distrik*) : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-DPD-01
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (MODEL A.3-KPU) 1 1 6 1 0 7 2 2 3

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (MODEL A.4-KPU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (MODEL A.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) 1 1 7 1 0 8 2 2 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (MODEL C7.DPT-KPU) 0 9 4 0 8 4 1 7 8

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (MODEL C7. DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah hak pilih dalam DPK (MODEL C7.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 0 9 5 0 8 5 1 8 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK 0 0 1 0 0 2 0 0 3
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 1 0 0 0 0 0 1
III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2,5% dari DPT (2 + 3 + 4) 2 2 8
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/salah coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan 0 4 8
4. Jumlah surat suara yang digunakan 1 8 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 …………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….

C1P-9900-19|14278602 *) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 MODEL
C1-DPD
(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano DPD)

Lembar 2 hal 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0
Kecamatan/Distrik*) : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-DPD-02
IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
NOMOR DAN NAMA CALON JUMLAH
(1) (2)

21 A. AGUS PATMINTO 8
22 Ir. H AA LA NYALLA MAHMUD MATTALITI 1 1
23 ABDUL QADIR AMIR HARTONO, S.E, S.H, M.H 1 2
24 AHMAD NURUL ILMI, S.H 2
25 ACHMAD RUSYAD MANFALUTI, S.Ag, M.Si 1
26 ADILLA AZIS 1 8
27 H. AHMAD NAWARDI, S.Ag 5
28 Ir. ALFA ISNAINI, M.Si 2
29 ANDI YUWONO, S.SOS, M.Si 7
30 A. SYAIFUL ISMAIL, S.H, M.H 5
31 ENRICO WHENRY RIZKY TAMBUNAN 2
32 EVI ZAINAL ABIDIN 2 3
33 FAIROUS HUDA, S.Sos 2
34 FATIHUL FAIZUN, S.Sos 4
35 Dra. Hj. MARBUAH SALAHUDDIN, M.Si 7
36 IMAM KHODRI TF, S.S., M.Th.I

37 MASHUDI, S.T.P 2

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
C1P-9900-19|14278602 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPD
Kecamatan/Distrik*) : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 2 hal 2
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-DPD-03
IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOMOR DAN NAMA CALON JUMLAH

(1) (2)

38 MISBAHUL MUNIR, M.Ag 2

39 MOHAMMMAD TRIJANTO, S.H 5

40 MUHAMAD KODERI HW, M.T 1

41 H. NADJIB HAMID, M.Si 3

42 H. PUDJO BASUKI 5

43 PURWO ALI

44 Dr. H. RPA. MUJAHID ANSORI, M.Si

45 H. SONHAJI ZAINUDIN, S.E., M.M

46 Ir. H. SUHANDOYO, SP 1

47 H. SUPRIASTO, S.H., M.H 7

48 ZAIFUL ANAM

49

50

51

52

53

54

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….

C1P-9900-19|14278602 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPD
Kecamatan/Distrik*) : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 2 hal 3
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-DPD-04
IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOMOR DAN NAMA CALON JUMLAH

(1) (2)

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

JUMLAH TOTAL 1 3 5

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….

C1P-9900-19|14278602 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 3
Propinsi : JAWA TIMUR

C1-DPD-05
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1 3 5
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
A. (IV.1.B + IV.2.B + … + IV.20.B)
Seratus Tiga Puluh Lima
(ditulis dengan huruf)

0 4 5
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
Empat Puluh Lima
(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

1 8 0
C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
Seratus Delapan Puluh
(ditulis dengan huruf)

DITETAPKAN DI : 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN : 2 0 1 9

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

…………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 …………. …………. ………… ………… ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

C1P-9900-19|14278602 *) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI MODEL
C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 PROVINS
(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano DPRD PROVINSI)
Lembar 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0

Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-P-01
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (MODEL A.3-KPU) 1 1 6 1 0 7 2 2 3

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (MODEL A.4-KPU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (MODEL A.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) 1 1 7 1 0 8 2 2 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (MODEL C7.DPT-KPU) 0 9 4 0 8 4 1 7 8

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (MODEL C7. DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah hak pilih dalam DPK (MODEL C7.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 0 9 5 0 8 5 1 8 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK 0 0 1 0 0 2 0 0 3
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 1 0 0 0 0 0 1

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2 + 3 + 4) 2 2 8
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/salah coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan 0 4 8
4. Jumlah surat suara yang digunakan 1 8 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 PROVINSI

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 1

C1-KP-02
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 3 A.1 2. GERAKAN INDONESIA RAYA 1

A.2 1. H. KOIRUDIN S.AG., M.SI. A.2 1. Drs. A. CAHYO YUDHO KUNCORO, M.Si 3
2. H. AHMAD TAMIM S.H.I., M.H. 1 2. FERDIANS REZA ALVISA, ST 9

3. Hj. RIRIN EKOWATI AGUSTINA 3. Dr. NOVA RETNOWATI, SE, MM.

4. I'IN DWI LINAWATI S.PD.I. 4. AMBI SUSWANDI BUANA, S.ST., M.Kesos.

5. HALIMATUS SA'DYAH S.H.I.,M.PD.I. 5. RR. PRIMAWATI RAHAYU, ST

6. MUHAMMAD MUGHNI 6. SITI MUNAWAROH 1

7. HJ. TATA TAQIYYATUZAHROH S.S.I. 7. I NYOMAN BINTARE PRAYUDI ST., MM.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 4 B
CALON (A.1 +A.2) 0 1 4

Empat Empatbelas
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN 1 3 A.1 4. PARTAI GOLKAR

A.2 1. Ir A.I.SULISTYORINI 7 A.2 1. DRS H. MOCHAMAD ALIMIN 9

2. ERMA SUSANTI, S.E., M.Si 1 5 2. EKA LESTARISA HAULIAN MANIK

3. GUNTUR WAHONO 7 3. DRS PARYADI SAYAT, SH,. MM 1

4. SUHARTI, S. Psi., M.M 1 4. RETNO SARIATI SANDRA LUKITO, SH

5. WIWIK TRIASMORO WIDIYANTO 5. JAIRI IRAWAN 6

6. MOH. IMAM 6. HARIYADI

7. RINDU RIKAT 7. Dra. RIRIET MURTISARI, -

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 4 3 B CALON (A.1 +A.2) 0 1 6

Empat Puluh Tiga Enambelas

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 PROVINSI

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 2

C1-P-03
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 5. PARTAI NASIONAL DEMOKRAT 3 A.1 6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

A.2 1. SYAIFUL ANAM, S.Pd, M.Pd A.2 1. AGUS SUNARYO, SSIT. Mmar 1

2. ANWAR SAMA'UDIN 1 2. ASTA MAHARANI PALUPI

3. RATIH PUSPOWATI, S.H 3. MUHAMAD SIDIQ ASYHARI

4. KARTIKA BUNGA REZKY, S.Ked. 4.

5. MUTHOWIF, SH, S.Pd.I, MH 5.

6. PUTRI PERMATA MAYANGSARI 6.

7. ADHI NOTO SEMBODO, ST 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 4 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1

Empat Satu
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 7. PARTAI BERKARYA 1 A.1 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 1

A.2 1. SOEHARTONO A.2 1. BAGUS PRASETIA LELANA

2. ERNAWATI, SH 1 2. SYAFI' ZAMZAMI

3. PUTUT SUGITO, A.Md. Kep 3. DWI MARFU'AH, S.Si.

4. HEROE DJOKO WALOEJO, SH 4. ZAKKIYATUL MUKHLISHOH

5. JULISTINA, SE 5. RUSTIWI

6. MOCH. MOEZAMIL 6. DWI PRASETYONO

7. YANTI PURWANTI 7.

8. 8.

9. 9.
10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 2 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1

Dua Satu
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 PROVINSI

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 3

C1-P-04
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 9. PARTAI PERSATUAN INDONESIA A.1 10. PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

A.2 1. VILLA DIANATULLAH ARIFIN, SE 1 A.2 1. Dra HJ DURAHTUL MAHNUNIN

2. BUDHI NOTOPROJO, ST 2. RIYANTO, SH., MH.

3. INDAH SRI WULANDARI, S.E. 3. KUSNIYAH

4. SUHARDONO, SH 4. MUFLIH, SH

5. SITI ASIAH 5. RIDHA HAYATI, SE

6. MALISA ARDIANI NUR WIJAYANTI, A. Md 6. MUCHAMMAD ADITYA RIDZA AKBAR

7. RISWANJATI PRABOWO 7. DRS EC JUDHY HERMOYO BS

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Satu Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 11. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12. PARTAI AMANAT NASIONAL 1

A.2 1. GRANTIKA PUJIANTO A.2 1. Ir. H.M. HERI ROMADHON, MM 2

2. MARSIANUS GALIH PRASETYO 2. HAWIN CHURIYATI

3. SUTJIATI 3. LILIA AYU ARIPIANI

4. 4. Drs. SUNAJI

5. 5. MOKHAMMAD SA'RONI

6. 6. WIDA HARYANI, ST.

7. 7. Drs. ZAINAL ARIFIN, M.Pd.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 3

Nol Tiga
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 PROVINSI

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 4

C1-P-05
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT 2 A.1 14. PARTAI DEMOKRAT

A.2 1. BAMBANG RIANTO 6 8 A.2 1. Drs MUHAMMAD ZAINI, M.Si 1

2. MUCHAMAD MAKRUF 1 2. HJ. TUTUT TRI HERAWATI, DRA.,MM

3. SULISTYORINI 3. DEWI AKSARI 1

4. NURUL FITHRIYAH 4. SUPRIONO, Drs.

5. 5. SUPRI YUCHOLIFAH., DRA

6. 6. YULI NUR AIDA

7. 7. INNEKE NOVITA PERMATASARI, SE 1

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 7 1 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 3

Tujuh Puluh Satu Tiga

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 19. PARTAI BULAN BINTANG A.1 20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

A.2 1. Dr. DYAH WIJAYANTI A.2 1.

2. BRIK ALATAS ( BOBBY ) 2.

3. GALIH WINDU PRAGASI, ST 3.

4. ADITYA TANJUNG SALOKA, SE 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Nol Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

SISWANTO BINTORO DANANG JANURI SITI M VEKTOR SRI S

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 SUPRI HERI MULYONO ……………………….. TASYA ……………………….. ……………………….. GUNAWAN
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. AGUS ……………………….. ……………………….. ANDRY ………………………..

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 PROVINSI
Lembar 3
Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-P-06
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1 6 3
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH
(IV.1.B + IV.2.B + … + IV.20.B)
Seratus Enam Puluh Tiga (ditulis dengan huruf)

0 1 7
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
Tujuhbelas
(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 1 8 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
Seratus Delapan Puluh
(ditulis dengan huruf)

DITETAPKAN DI : 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN : 2 0 1 9

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

SUPRI HERI MULYONO ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

TASYA …………………….. …………………….. GUNAWAN

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. AGUS

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
 …………………….. …………………….. ANDRY ……………………..
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

C1-990101-19|90802764 *) Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
MODEL
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 KAB/KOTA

(diisi berdasarkan formulir Model C1 Plano DPRD KAB/KOTA)

Lembar 1
Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0

Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-KK-01
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (MODEL A.3-KPU) 1 1 6 1 0 7 2 2 3

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (MODEL A.4-KPU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (MODEL A.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) 1 1 7 1 0 8 2 2 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (MODEL C7.DPT-KPU) 0 9 4 0 8 4 1 7 8

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (MODEL C7. DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah hak pilih dalam DPK (MODEL C7.DPK-KPU) 0 0 1 0 0 1 0 0 2
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 0 9 5 0 8 5 1 8 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK 0 0 1 0 0 2 0 0 3
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 1 0 0 0 0 0 1

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2 + 3 + 4) 2 2 8
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/salah coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan 0 4 8
4. Jumlah surat suara yang digunakan 1 8 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 KAB/KOTA

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 1

C1-KK-01
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA (PKB) A.1 2. PARTAI GERINDRA 3

A.2 1. #N/A 1 A.2 1. #N/A 2 3

2. #N/A 2. #N/A 2

3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B
CALON (A.1 +A.2) 0 2 8

Satu Dua Puluh Delapan

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN 1 4 A.1 4. PARTAI GOLKAR

A.2 1. #N/A 5 A.2 1. #N/A 2

2. #N/A 8 0 2. #N/A 1
3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 1 4. #N/A

5. #N/A 1 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 1 0 1 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 3

Seratus Satu Tiga

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 KAB/KOTA

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 2

C1-KK-02
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 5. PARTAI NASDEM 3 A.1 6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

A.2 1. #N/A 1 9 A.2 1. #N/A

2. #N/A 2. #N/A

3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A
8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 2 2 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Dua Puluh Dua Nol

(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 7. PARTAI BERKARYA A.1 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

A.2 1. #N/A A.2 1. #N/A

2. #N/A 2. #N/A 1

3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A
10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 1

Nol Satu
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 KAB/KOTA

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 3

C1-KK-03
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 9. PARTAI PERSATUAN INDONESIA 1 A.1 10. PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

A.2 1. #N/A 1 A.2 1. #N/A

2. #N/A 2. #N/A

3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 2 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Dua Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 11. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12. PARTAI AMANAT NASIONAL 1

A.2 1. #N/A A.2 1. #N/A 1 3

2. #N/A 2. #N/A
3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0 B CALON (A.1 +A.2) 0 1 4

Nol Empatbelas
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0 KAB/KOTA

Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0 Lembar 2 Hal 4

C1-KK-04
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14. PARTAI DEMOKRAT

A.2 1. #N/A 1 A.2 1. #N/A

2. #N/A 2. #N/A

3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A 1

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 1 B
CALON (A.1 +A.2) 0 0 1

Satu Satu
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)
A.1 19. PARTAI BULAN BINTANG A.1 20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA

A.2 1. #N/A A.2 1. #N/A

2. #N/A 2. #N/A
3. #N/A 3. #N/A

4. #N/A 4. #N/A

5. #N/A 5. #N/A

6. #N/A 6. #N/A

7. #N/A 7. #N/A

8. #N/A 8. #N/A

9. #N/A 9. #N/A

10. #N/A 10. #N/A

11. 11.

12. 12.
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0 B CALON (A.1 +A.2) 0 0 0

Nol Nol
(ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
 ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
9. 10. 11. 12. 13. 14. 19. 20.

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu
 Nomor TPS : 0 Desa / Kelurahan*) : 0 MODEL
C1-DPRD
KAB/KOTA
Kecamatan/Distrik : 0 Kabupaten / Kota*) : 0
Lembar 3
Propinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : 0

C1-KK-06
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1 7 4
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH
(IV.1.B + IV.2.B + … + IV.20.B)
Seratus Tujuh Puluh Empat (ditulis dengan huruf)

0 0 6
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
Enam
(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 1 8 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
Seratus Delapan Puluh
(ditulis dengan huruf)

DITETAPKAN DI : 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN : 2 0 1 9

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota

0 0 0 0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
 …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

C1-999901-19|70978546 *) Coret yang tidak perlu