Professional Documents
Culture Documents
E DENGAN GANGGUAN
JIWA: SKIZOFRENIA PARANOID (HALUSINASI PENDENGARAN)
DIRUANG...... RSJ PROVINSI JAWA BARAT
1
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Menurut keterangan rekam medis klien sudah mengalami
gangguan jiwa sejak tahun 2003 klien dirawat di RSJ Provinsi Jawa
Barat sudah tiga kali dan perawatan yang sekarang adalah ke empat
kalinya klien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat.
2. Pengobatan sebelumnya:
Klien suka berobat jalan ke graha atma dan klien tidak rutin
kontrol sehingga di rumah klien tidak rutin dan terkontrol minum
obatnya.
3. Trauma
Klien mengatakan belum pernah melakukan dan mengalami
maupun menyaksikan (pelaku, korban atau saksi) penganiayaan fisik
maupun seksual dan klien juga mengatakan tidak ada kekerasaan
dalam keluarga.
Masalah Keperawatan: Penatalaksanaan Regimen terapeutik
inefektif.
2
b. Ukur : BB 48 kg, TB 152 cm
c. Keluhan fisik: Tidak Ada
3
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, tidak kering,
turgor kulit baik terbukti saat dicubit dapat kembali dalam 1 detik,
akral teraba hangat.
9. Sistem Sensorik
1) Penglihatan
Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, skera ikterik,
penglihatan klien baik, klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30 cm. Klien mengatakan penglihatannya
jelas tidak kabur.
2) Penciuman
Hidung bersih tidak ada serumen, septum berada di
tengah, tidak ada polip, tidak terdapat sinusitis, fungsi
penciuman baik karena klien dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan bau parfum.
3) Pendengaran
Telinga kanan dan kiri simetris, telinga klien bersih,
tidak ada tanda-tanda peradangan. Fungsi pendengaran baik,
klien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat serta mampu berkomunikasi pada saat
dilakukan pengkajian. Tes pendengaran dengan tes detik arloji
baik.
4) Perabaan
Fungsi perabaan baik, klien dapat membedakan perabaan
kasar dan halus.
5) Pengecapan
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa
pahit pada kopi, rasa manis pada gula, dan rasa asin pada
garam.
7. Psikososial
a. Genogram
464
Jelaskan :
Keterangan :
Laki-Laki Perempuan Meninggal
b. Konsep diri
1. Gambaran diri
5
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan
dapat menerima keadaan tubuhnya.
2. Identitas
Klien menuturkan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, ayah
bagi anak-anaknya, klien bangga terhadap statusnya sebagai
seorang laki-laki.
3. Peran
Klien adalah seorang ayah dari anak-anaknya, yang memberi
nafkah untuk kebutuhan anak-anaknya, klien seorang kepala
keluarga. Akan tetapi peran tersebut tidak bisa dilakukan
kembali oleh klien setelah klien sakit.
4. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan berkeinginan untuk menjadi
kepala keluarga bagi anak-anaknya, klien juga berharap ketika
pulang kelak keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya bisa
menerima keadaan klien kembali dan menghiraukan statusnya
sebagai pasien yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
Menurut penuturan klien jika dirinya sudah sembuh klien ingin
kembali keluarganya dan mencoba untuk kembali kerutinitas
seperti yang dilakukannya sebelum sakit yaitu klien ingin
berdagang agar bisa membantu dan tidak merepotkan anaknya
lagi.
5. Harga diri
Klien tidak merasa minder dengan keadaan sekarang ini dan
berusaha ingin segera sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Orang yang sangat berarti dalam kehidupan klien adalah
orangtuanya terutama ibunya yang sudah melahirkan klien.
6
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Di rumah klien jarang terlibat dalam kegiatan kelompok atau
sosial. Di RSJ klien terlihat dapat berinteraksi dengan teman-
teman satu ruangan perawatan dengan klien, klien juga mau
ikut serta dalam kegiatan kelompok yang dijadwalkan
diruangan perawatan. Klien terlihat mengobrol dengan teman-
teman satu ruangan, tidak terlihat selalu diam.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak tampak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamanya Islam, klien mengatakan Allah
adalah Tuhannya dan sakitnya adalah cobaan dari Allah.
2. Kegiatan ibadah :
Menurut klien dia selalu berusaha melaksanakan solat lima
waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Status Mental
a. Penampilan:
Penampilan klien bersih, keadaan hygene klien bagus, klien
melakukan hygen sesuai dengan apa yang dilakukanya ketika dia
belum sakit. Dari cara berpakaian klien memakai pakaian sesuai
dengan yang seharusnya berpakaian.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah.
b. Pembicaraan:
7
Pada saat dikaji pembicaraan klien koheren, tidak cepat dan
tidak lambat, tidak keras dan tidak berbelit-belit dari kalimat satu
ke kalimat lainnya serta sesuai dengan topic pembicaraan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah.
c. Aktivitas motorik:
Klien tidak menunjukan adanya agitasi atau gerakan motorik
pada kaki yang menunjukan kegelisahan, ADL dilakukan secara
mandiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.
d. Alam perasaan:
Klien dapat merasakan sedih, gembira sesuai dengan stimulus,
klien mengatakan kesal dan marah ketika dirinya disebut orang gila
oleh lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
e. Afek:
Pada saat dikaji afek klien sesuai, emosi klien nampak sesuai
dengan stimulus yang ada, seperti saat diajak bercanda klien
memperlihatkan roman yang gembira, tertawa maupun sedih.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.
8
g. Persepsi
Pada saat dikaji klien mengatakan suka mendengar suara-suara
aneh seperti suara angin kencang, suara hujan, dan suara dari
leluhurnya. Suara itu muncul pada malam hari 1-2 kali pada saat
klien menyendiri atau menjelang tidur. Klien merasa tidak senang,
ketakutan dan terganggu dengan suara-suara itu.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran.
h. Proses berfikir
Pada saat dikaji pembicaraan klien tidak berputar-putar, tidak
meloncat-loncat dan tidak berbelit-belit, pembicaraan klien sesuai
dan sampai tujuan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah
i. Isi pikir
Pada saat dikaji klien tidak ada waham, klien tidak
mengungkapkan atau menunjukan sikap obsesi maupun ketakutan
terhadap orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.
j. Tingkat kesadaran
Kondisi klien saat dilakukan pengkajian kondisi klien biasa tidak
dalam keadaan bingung, hanya merasakan seperti melayang-layang
ketika halusinasinya datang, hanya saja perasaan melayang tersebut
dirasakan klien di waktu tertentu saja.
Disorientasi:
Orientasi klien terhadap waktu, tempat dan orang, bagus klien
masih bisa menyebutkan waktu saat ini, tempat dimana sekarang
dia di rawat dan bisa mengingat nama perawat yang sudah
berkenalan dengan dirinya.
9
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran.
k. Memori
Klien mampu menceritakan pengalaman masa sekolah di SD.
Klien dapat menyebutkan nama-nama perawat. Klien dapat
bercerita mengenai kegiatan yang baru saja dilakukan dari pagi
hingga siang hari. Misalnya bangun tidur, merapihkan tempat tidur,
solat, mandi, bersih-bersih ruangan, makan dan minum obat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien bisa memberikan penilaian ketika diajukan pertanyaan mau
makan dahulu atau mau sholat dahulu, klien menjawab lebih baik
sholat dulu karena sholat merupakan kewajiban yang tidak bisa
ditunda, kalau makan bisa nanti habis sholat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.
10
9. Kebutuhan persiapan pulang (perpoint)
a. Makan
Berdasarkan hasil observasi perawat pemenuhan kebutuhan makan
klien, klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekuensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur, lauk pauk
dan buah-buahan, dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya
terlebih dahulu.
b. BAB/BAK
BAB 1x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan tidak ada
keluhan lain. Klien BAK 4-5x sehari, tidak ada keluhan saat buang
air kecil, klien minum 5-6x/hari. Pemenuhan kebutuhan
eliminasi klien normal tanpa bantuan siapapun dan bisa dilakukan
klien secara mandiri, dan sesekali mau ketika klien diharuskan
membersihakan WC alasan klien, kalau bersih enak dan tidak akan
jadi bau kamarnya.
c. Mandi
Pemenuhan kebutuhan mandi klien dilakukan klien dengan mandiri
dimulai dari menyiapkan alat mandi, pergi ke kamar mandi,
menggosok gigi, keramas, dan gunting bisa dilakukan klien sendiri
tanpa bantuan dari orang lain.
d. Berpakaian / berhias
Cara berpakaian klien sesuai dengan seharusnya orang sehat
lakukan, mengganti pakaian dengan sendirinya dan memilih
pakaian yang sesuai dengan apa yang di inginkan dirinya, sehingga
klien tak tampak berantakan akan tetapi terlihat bersih.
e. Istirahat dan tidur
11
Kebutuhan istirahat dan tidur klien normal, klien bisa tidur disiang
hari ketika tidak ada aktivitas yang harus dijalaninya, biasanya
klien tidur siang hari antara 2-3 jam sedangkan pada malam hari
intensitasnya cukup 6-8 jam. Aktivitas klien sebelum tidur
biasanya klien berdoa meminta kesembuhan atas dirinya, dan
ketika bangun tidur klien selalu merapihkan tempat tidurnya
dengan rapih.
f. Penggunaan obat
Menurut klien minum obat 3 kali dengan obat yang berbeda yaitu
pagi, dan pada malam hari, biasanya setelah minum obat menurut
klien klien merasa tenang dan rileks, dan biasanya tak lama klien
pergi untuk istirahat setelah klien meminum obat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Menurut penuturan klien ketika sembuh dan pulang kembali ke
keluarganya kelak klien akan selalu minum obat secara teratur
dengan pengontrolan dari anaknya, dan berjanji tidak akan telat
untuk memeriksakan diri secara rutin ke rumah sakit terdekat agar
tidak putus obat, karena klien tidak mau harus dibawah lagi ke
rumah sakit jiwa.
h. Kegiatan di dalam rumah
Klien sudah bisa menyiapkan makanan sendiri tanpa bantuan
siapapun, frekwensi makan klien ketika dirumah sakit 3x sehari
dengan 1 porsi habis dengan menu makanan nasi, sayur , lauk pauk
dan buah-buahan , dan juga klien mampu dan bisa menempatkan
peralatan makan pada tempatnya dengan membersihkannya terlebih
dahulu. Pemenuhan kebutuhan eliminasi klien normal tanpa
bantuan siapapun dan bisa dilakukan klien secara mandiri, dan
sesekali mau ketika klien di haruskan membersihakan WC alasan
klien, kalau bersih enak dan tidak akan jadi bau kamarnya.
i. Kegiatan di luar rumah
12
Klien akan mencoba berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya,
dan akan mencoba untuk berdagang lagi untuk mencukupi
kebutuhan keluarganya kelak ketika klien sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah.
10.Mekanisme Koping
13
Hubungan klien dengan keluarganya kurang baik dan klien merasa
kesal terhadap saudara-saudaranya karena sudah merebut bagian
warisan yang seharusnya milik Klien.
f. Masalah ekonomi, spesifik:
Karena klien sedang sakit, klien tidak bisa menafkahi anaknya dan
tidak punya penghasilan.
Masalah keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan
13.Aspek Medik
a. Diagnosis medik :
Skizopren Paranoid
b. Terapi medik :
Halloperidol 5 Mg 2x1 tablet
Merlopam 2 Mg 1x1 Tablet
c. Hasil Laboratorium tanggal 17 desember 2013
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 16,8 g/dl 14-18
2 Leukosit 7400 /mm3 4000-10.000
3 Hitung jenis leukosit
Basofil - % 0-1
Eosinofil 2 % 1-4
Netrofil batang - % 3-5
Netrofil segmen 68 % 35-70
Limfosit 17 % 20-40
Monosit 3 % 2-10
4 LED 1 jam 12 % 0-10
14
5 SGOT 113 IV/I 0-37
6 SGPT 45,5 IV/I 0-42
Analisa Data
Data Masalah
Subjektif
Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara aneh seperti angin
kencang, suara hujan, dan suara dari
leluhurnya
Klien mengatakan Mendengarkan
suara yang tidak dikenal, yang
mengajak untuk baca do’a-do’a.
Klien merasa tidak senang dengan
datangnya suara itu karena klien
Halusinasi Pendengaran
merasa terganggu dengan suara
tersebut.
Klien merasakan seperti melayang-
layang ketika halusinasinya datang,
hanya saja perasaan melayang tersebut
15
dirasakan klien di waktu tertentu saja.
Objektif
Secara medis kurang lebih empat Halusinasi Pendengaran
hari sebelum masuk rumah sakit klien
gelisah, teriak-teriak, merusak rumah
bicara dan tertawa sendiri, keluyuran
dan mudah tersinggung
Subjek:
Klien mengatakan kesal dan
marah ketika dirinya disebut
orang gila oleh lingkungan Resiko Perilaku Kekerasan
sekitarnya
Hubungan klien dengan
keluarganya kurang baik dan
kesal harta warisannya direbut
oleh keluarganya.
Objektif:
Secara medis kurang lebih empat
hari sebelum masuk rumah sakit
klien gelisah, teriak-teriak, Resiko Perilaku Kekerasan
merusak rumah bicra dan tertawa
sendiri, keluyuran dan mudah
tersinggung.
16