Bed Site Teaching

KEHAMILAN DAN PERSALINAN NORMAL

Oleh:

Rizkha Amaliya 1740312275

Preseptor:

dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PADANG PANJANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019

1
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami

perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan

pertumbuhan janin dalam rahim. Perubahan dapat terjadi pada uterus, vagina,

ovarium, payudara. Persalinan (partus) merupakan proses pengeluaran hasil

konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

Persalinan normal terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi kepala tanpa

memakai alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, umumnya berlangsung

dalam waktu 24 jam.1Mekanisme persalinan normal adalah suatu rentetan gerakan

pasif janin pada saat persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin

terhadap jalan lahir atau panggul pada saat melewati jalan lahir. 1 Sebab terjadinya

persalinan sampai saat ini masih berupa teori-teori yang kompleks, diantaranya

faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, dan

faktor nutrisi.2

Partus (persalinan) normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan

(lebih dari 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai

(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks

(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

Belum dikatakan inpartu apabila kontraksi uterus belum mengakibatkan

perubahan pada serviks.3Proses persalinan ditandai dengan adanya kontraksi

uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar

melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan menimbulkan

2
rasa sakit pada ibu. Sebelumnya timbulnya kontraksi miometrium ini, uterus harus

disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan

usia kehamilan 36-37 minggu, setelah periode ini fase transisional diperlukan

sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.4

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin merupakan

masalah besar di negara berkembang. Masa persalinan adalah periode kritis bagi

seorang calon ibu. Masalah komplikasi dan adanya faktor penyulit, menjadi faktor

risiko terjadinya kematian ibu. Ada lima faktor penting yang berperan selama

proses persalinan, yaitu power (kekuatan kontraksi ibu/his, kontraksi otot dinding

perut, kontraksi diafragma pelvis/kekuatan mengejan, ketegangan serta kontraksi

ligament rotundum), passage way (jalan lahir),passanger (janin, plasenta dan

selaput ketuban),position (posisi letak janin dan ibu), dan psychologic (kondisi

psikologi ibu).5

I.2 Batasan Masalah

Penulisan ini akan membahas tentang definisi, fisiologi, serta mekanisme

dari persalinan normal.

I.3 Tujuan Penulisan

Penulisan ini bertujuan untuk memahami serta menambah pengetahuan

tentang definisi, fisiologi serta mekanisme dari persalinan normal.

I.4 Metode Penulisan

Metode yang dipakai pada penulisan ini berdasarkan tinjauan kepustakaan

yang mengacu pada berbagai literatur termasuk buku teks dan artikel ilmiah.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fisiologi Kehamilan
2.1.1.Perubahan Fisiologi pada Saat kehamilan
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami
perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan
pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya
mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang
menyebabkan perubahan pada:
1. Rahim atau uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan
melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus
mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat
selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa
minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat
70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah
menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion
rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat
mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.1
2. Vagina (liang senggama)
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas
pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan
terlihat bewarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini
meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi
dari sel-sel otot polos.
3. Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel

baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di
ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal
kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam
jumlah yang relative minimal.1

4
4. Payudara

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan

memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat
dilepaskan dari pengaru hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone,
dan somatromatropin.1
5. Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi
kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro
plasenter.
c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat.

Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran

darah, yaitu:
Volume darah
Volume darah semakin meningkat di mana jumlah serum darah lebih
besar dari pertumbuhan sel darah,sehingga terjadi semacam pengenceran darah
(hemodilusi), dengan puncaknya. Pada hamil 32 minggu. Serum darah (volume
darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%.
Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi
darah mulai tampak sekitar umur hamil 16 minggu, sehingga pengidap penyakit
jantung harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu
memberatkan kerja jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat
jatuh dalam dekompensasio kordis. Pada postpartum terjadi hemokonsentrasi
dengan puncak hari ketiga sampai kelima.
Sel darah
Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi
pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang
dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai
anemia fisiologis. Sel darah putih meningkat dengan mencapai jumlah sebesar
10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia maka laju endap darah semakin tinggi

5
dan dapat mencapi 4 kali dari angka normal.
Sistem respirasi
Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat
memnuhi kebutuhan O2. Disamping itu terjadi desakan diafragma karena
dorongan rahim yang membesar pada umur hamil 32 minggu. Sebagai
kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang meningkat, ibu
hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari biasanya.
Sistem pencernaan
Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.
Traktus urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh
uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih. Keadaan
ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga
panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu
panggul, keluhan itu akan timbul kembali.
Perubahan pada kulit
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi
kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan
paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum.
Metabolisme
Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan
yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan
janin dan persiapan pemberian ASI.Diperkirakan selama kehamilan berat
badan akan bertambah 12,5 kg. Sebgaian besar penambahan berat badan selama
kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah,
dan cairan ekstraselular. Pada kehamilan normal akan terjadi hipoglikemia
puasa yang disebabkan oleh kenaikan kadar insulin, hiperglikemia postprandial
dan hiperinsulinemia.Zinc (Zn) sangat penting untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin. Beberapa peneliatian menunjukkan kekurangan zat ini
dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.1

2.2. Persalinan normal

2.2.1 Pengertian

6
 Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin.6,7,9
2.2.2 Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari
persalinan adalah meliputi:
a.Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan
mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron
bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar
progesterone menurun.
b.Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan
menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah,hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim
c.Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang
menyebabkan iskemia otot-otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero
plasenter
d.Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal
(fleksus frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin,akan timbul kontraksi rahim.
e.Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria, aniotomi, oksitosin drip
dan sexio caesarea.
2.2.3 Faktor yang mempengaruhi persalinan
Berdasarkan Winkjosastro (2005) bahwa faktor yang mempengaruhi
persalinan sebagai berikut:
a.Power : his dan tenaga mengejan.
b.Passage : ukuran panggul dan otot-otot persalinan.
c.Passenger : terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban.
d.Personality (kepribadian) : yang diperhatikan kesiapan ibu dalam
menghadapi persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses

7
 persalinan.
e.Provider (penolong) : tenaga terlatih dalam bidang kesehatan
2.2.4 Fisiologi Persalinan
Fisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan
bahwa sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar
hormon progesteron dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot-
otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan.
Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan
uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus
yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi.
Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik
menyebabkan uterus berkontraksi.
2.2.5 Tanda dan Gejala Persalinan
Tanda menjelang persalinan sebagai berikut:2
a.Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang
disebut lightening
b.Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.
c.Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan
kandung kemih.
d.Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria
e.Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak,
sekalipun terdapat pembukaan
f.Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan:
 Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
 Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai
muncul.
 Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
 Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen
dan persalinan dapat dimulai.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan

8
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks. Tanda dan gejala inpartu sebagai berikut:5
a.Penipisan dan pembukaan serviks
b.Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit).
c.Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina

9
 His sesungguhnya His palsu
a. Rasa sakit : a. Rasa sakit :
 teratur  tidak teratur
 Interval makin pendek  interval panjang
 semakin lama semakin kuat  kekuatan tetap dirasakan kuat
dirasakan paling sakit didaerah di daerah perut
punggung  tak ada perubahan walaupun
 intensitas makin kuat kalau penderita berjalan
penderita berjalan. b. Tidak keluar “show”
b. Keluar “show” c. Serviks tertutup dan tak ada
c. Serviks membuka dan menipis. pembukaan.

Tabel 1. Pembeda his sesungguhnya dan his palsu

2.2.6 Proses Persalinan

Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses
persalinan terbagi menjadi 4 kala yaitu:
a.Kala I : Pembukaan serviks.
b.Kala II : Kala pengeluaran janin.
c.Kala III : Kala pengeluaran plasenta.
d.Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir.

10
 Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa
fase-fase dalam persalinan:
Kala 1
1) Fase Laten
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
2) Fase Aktif
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan
menggunakan partograf. Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama
fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah:
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan
serviks melalui pemeriksaan dalam.
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian,
juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungknan terjadinya partus
lama.
Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau :
a. Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap
½ jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura
(setiap pemeriksaan dalam).
b. Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya
kontraksi uterus (setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan
kepala (setiap 4 jam).
c. Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap ½ jam), tekanan

11
 darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein (
setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum.
Proses persalinan pada kala I :
a.Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang teratur,
makin sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak lebih banyak
dari darah haid).
b.Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa- dalam
bibir porsio tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah pada akhir
kala I.
c.Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida ± 12 jam, multigravida ±7 jam.
d.Mekanisme pembukaan serviks adalah sebagai berikut :
Kontraksi segmen atas uterus dan retraksi (regangan) segmen bawah
uterus yang mengakibatkan pembukaan serviks. Akhirnya segmen bawah
uterus makin menipis, dan segmen atas uterus (korpus) makin menebal.
Pada primigravida retraksi (regangan, penipisan) mendahului pembukaan
serviks, sedangkan pada multigravida berlangsung bersama- sama. Inilah yang
menentukan lamanya kala I. Kecepatan pembukaan pada sepertiga pertama lambat,
dan pada dua per tiga kedua cepat. Pembukaan lengkap = 10 cm.
e. His
 Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3 kali/10 menit
pada akhir kala I.
 Lamanya : kurang lebih satu menit.
 Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka.
 Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg.
 Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan.
 Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas tuba dengan
uterus.
 Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambat aliran
darah dari plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi 75 mmHg akan
menyumbat aliran darah sama sekali. Kalau his terlampau kuat, terlampau
lama, atau terlampau sering dapat menimbulkan gawat janin.
f. Darah lendir
Darah lendir bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran
selaput ketuban dengan dinding uterus pada waktu pembukaan seviks.

Kala 2

12
Persalinan kala 2 sebagai berikut:
a. Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan
menemukan serviks yang membuka lengkap (pembukaan lengkap,
pembukaan 10 cm). Tanda-tanda klinik lainnya ialah nyeri his yang sangat
hebat, pasien merasa “ingin mengejan”; “darah-lendir” bertambah banyak;
selaput ketuban pecah; perasaan seperti “mau buang air besar”; hemoroid
fisiologik mulai tampak.
b. Berakhir dengan lahirnya janin
c. Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara ½ jam.
d. Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum. Berakibat

meningkatnya tekanan intraabdominal yang memperkuat kontraksi uterus.

Jangan dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau dilakukan di
luar his, karena regangan yang berlebihan pada ligamentum serviks lateralis
dapat menimbulkan prolapsus uteri (turun peranakan) di kemudian hari.
e. Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai

introitus vagina. Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang

dapat mengakibatkan robekan perineum, kecuali kalau dilakukan episotomi.
f. Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g. Mekanisme persalinan.

Kala 3
Persalinan kala 3 meliputi:
a. Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap,dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
b. Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit
c. Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah
lahirny janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu.
Kontraksinya berlangsung terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d. Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau
kalau ditarik tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina
Kala 4
Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan
merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami
perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi
sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas/bidan

13
harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam
kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan
stabilisasi.
Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam
menghadapi persalinan kala 4 sebagai berikut:
 Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30
menit selama jam kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai
menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat
mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
 Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan
ibu makanan dan minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
 Anjurkan ibu untuk istirahat.
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
 Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk
kedekatan bayi dan ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus
berkontraksi.
 Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
a. Kontraksi uterus
b. Tinggi fundus
c. Tanda – tanda vital
d. Jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e. Jumlah darah keluar
Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu :
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah

14
 d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing
f. L e mas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa
2.2.7 Mekanisme Persalinan
Berdasarkan Cuningham (2007) dan Winkjosastro (2005) menyatakan
bahwa mekanisme persalinan normal sebagai berikut:
a. Engagement (fiksasi) = masuk
Engangement adalah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar
(diameter Biparietal) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun
pada umur kehamilan kira-kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada
kira-kira 38 minggu, kadang-kadang baru pada permulaan partus. Engagement
lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila engagement sudah
terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya seolah-
olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu engagement sering juga disebut
fiksasi. Pada kepala masuk PAP, maka kepala dalam posisi melintang dengan
sutura sagitalis melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong. Seharusnya
pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis akan tetap berada di tengah yang
disebut Synclitismus. Tetapi kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan
atau kebelakang disebut Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis :
- Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis
bergeser mendekati promontorium.
- Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis
mendekati symphisis.
b. Descensus = penurunan
Descensus adalah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor-
faktor yang mempengaruhi descensus adalah tekanan air ketuban, dorongan
langsung fundus uteri pada bokong janin, kontraksi otot-otot abdomen, ekstensi
badan janin.
c.Fleksi
Fleksi ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum
sehingga lingkaran kepala menjadi mengecil suboksipito bregmatikus (9,5cm).
Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong His kebawah kemudianmenemui jalan

15
lahir. Pada waktu kepala tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat
dorongan, maka kepala bergerak menekan kebawah.
d.Putaran Paksi Dalam (internal rotation)
Putaran paksi dalam adalah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga
ubun -ubun kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang
mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang
melengkung, kepala yang bulatdan lonjong.
e.Defleksi
Defleksi ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang
menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah depan lebih
pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi, maka kepala akan berputar
ke atas dengan suboksiput sebagai titik putar (hypomochlion) dibawah symphisis
sehingga berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu.
f.Putaran paksi luar (external rotation) ialah berputarnya kepala
menyesuaikan kembali dengan sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung
bayi).
g.Expulsi adalah lahirnya seluruh badan bayi.

16
2.2.8 Komplikasi
Komplikasi dari persalinan sebagai berikut:3,4
a.Infeksi.
b.Retensi plasenta.
c.Hematom pada vulva.
d.Ruptur uteri.
e.Emboli air ketuban.
f.Ruptur perineum.

17
 BAB 3
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. F
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No MR : 48.00.09
Alamat : Singgalang
Tgl. Masuk : 17 Januari 2019
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 27 tahun datang ke RSUD Padang Panjang
pada tanggal 17 januari 2019 pukul 10:30 WIB dengan keluhan nyeri pinggang
yang menjalar ke ari-ari sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit.
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 5 jam yang lalu.
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada.
 Keiuar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu.
 HPHT : 04-04-2018 TP : 11-01-2019.
 RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-).
 ANC: kontrol rutin ke bidan.
 RHT: Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
 Riwayat menstruasi: menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 3-4 x ganti duk/hari, nyeri haid (-).
 Riwayat demam (-),kaki bengkak (-),pandangan kabur (-).
 Riwayat konstipasi (-), nyeri BAK (-), nyeri kepala (-), keputihan (-),
BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes
melitus, dan hipertensi.
 Riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2011
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : G2P1A0H1

18
 1. 2013, laki-laki, 2800 gram, aterm, lahir spontan, ditolong bidan, hidup
2. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : spiral.
Riwayat Imunisasi : -
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktifitas fisik
ringan-sedang
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan sebelum hamil : 49 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 65 Kg
LILA : 25 cm
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 24x/menit
Temperatur : 36,70 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal

19
 Auskultasi : irama jantung reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri dan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetri
Genitalia : Status Obstetri
Ekstremitas : Edema (+), Akral hangat, CRT <2 detik
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+).
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm.
Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+),
sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus.
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu.
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu.
L3 : Teraba massa keras, terfiksir.
L4 : Paralel
TFU : 33 cm TBA : 3255 gr His : 1-2x/20"/S
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-151 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø 1 cm
Ketuban (+)
Laboratorium :

20
  Hemoglobin : 11,4 gr/dl
 Leukosit : 5.550 /mm3
 Trombosit : 143.000/mm3
 Hematokrit : 33 %
 PT : 2’60”
 APTT : 9’30”
Diagnosa :
G2P1A0H1 Parturien Aterm 40-41 minggu Kala I Fase Laten.
Sikap :
Kontrol keadaan umum, vital sign, His, denyut jantung janin.
Pimpin persalinan.
Rencana :
Persalinan pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 17 januari 2019 Pukul 15.50 WIB
S : Keluar air-air yang banyak dari kemaluan
Pasien semakin kesakitan, merasa seperti ingin buang air besar
Pasien ingin mengeran
Kerakan janin (+)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70mmHg 86x/i 20x/i 36,8 0C
Abdomen
His : 3-4x/50"/K
DJJ : 131-140 x/I
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala UUK kiri depan HIII-IV
Diagnosis :
G2P1A0H1 Parturien Aterm 40-41 minggu Kala II
Sikap :
Kontrol KU, VS, HIS, DJJ

21
 Pimpin persalinan
Rencana :
Partus pervaginam

LAPORAN PERSALINAN
 Jam 15.50 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
 Menyiapkan pertolongan persalinan:
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain
bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm
di atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
 Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% )
 Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila
selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi
 Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 - 160x/ menit)

22
 Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
 Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.
 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan peroral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran (Primigravida) atau 60 menit (1 jam)
meneran (multigravida)
 Lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan
posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan
perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan
dangkal.

23
 Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas (sanggah
susur).
 Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
 Jam 16.00 WIB.
Lahir bayi perempuan, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan
bergerak aktif.
 Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
 Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.

24
 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin).
 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
 Pemotongan dan pengikatan tali pusat: Dengan satu tangan. Angkat tali
pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan dilakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
 Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada
ibu. Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari puting payudara ibu dan selimuti bayi
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
 Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain meregangkan tali pusat.
 Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso
kranial.
 Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta:
 Fundus uteri naik
 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang ± 3 cm
 Bentuk uterus menjadi membulat dan keras
 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba
 Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.
 Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan
melingkar hingga uterus berkontraksi.
 Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

25
 Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, insersi
parasentralis. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2
jari telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan
perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
 Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
 Memastikan uterus berkontraksi baik
 Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
 Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit
K.
 Berat badan bayi : 3500 gram
 Panjang badan bayi : 52 cm
 Evaluasi perdarahan : perdarahan ± 100 cc
Diagnosis :
P2A0H2 post partus pervaginam, neonatus cukup bulan, perempuan, BB
3500 gr, PB 52 cm.
Sikap :
 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
 Awasi kala IV
Terapi :
 Amoksisilin 3x500 mg.
 Paracetamo 3x500 mg
 Sulfat ferosus 1x300 mg
Rencana:
Pindah ke bangsal.
KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih
0
1 16.20 120/70 100x 36,8 2 jari Baik Kosong Normal

bpst
0
16.35 120/70 98x 36,8 2 jari Baik Kosong Normal

bpst
0
16.50 120/70 90x 36,8 2 jari Baik Kosong- Normal

bpst

26
 17.05 120/70 90x 36,80 2 jari Baik Kosong Normal

bpst
2 17.35 110/70 88x 36,70 2 jari Baik Kosong Normal

bpst
0
18.05 110/70 88x 36,7 2 jari Baik Kosong Normal

bpst

Follow up
Tanggal 18 Januari 2019, pukul 07.00 WIB
S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+) sedikit, BAB (-), PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 88x/i 20x/i 36,8 0C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi: BU (+) Normal
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

27
Diagnosis :
P2A0H2 post partus pervaginam, ibu dan anak baik
Sikap
Kontrol KU, VS, PPV
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
 Amoksisilin 3x500 mg.
 Paracetamol 3x500 mg
 Sulfat ferosus 1x300 mg
Rencana : Pulang

BAB 4

DISKUSI

Pasien wanita berumur 27 tahun datang ke RSUD Padang Panjang, dengan

keluhan utama nyeri menjalar ke ari-ari yang semakin meningkat sejak 2 jam

sebelum masuk RS.

Pasien multipara, dengan kehamilan aterm, pasien mengatakan nyeri

pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit dan

keluarnya lendir dan darah dari kemaluan mulai dirasakan sejak 5 jam sebelum

masuk rumah sakit, keluar air-air yang banyak dari kemaluan dan keluar darah

28
yang banyak dari kemaluan tidak ada. Pasien sudah tidak haid sejak 9 bulan yang

lalu (HPHT: 4 April 2018). Pasien juga rutin kontrol ke bidan. Pasien pertama kali

haid di umur 13 tahun, dengan siklus yang teratur , lamanya 5-7 hari, banyaknya

3-4x ganti duk, nyeri haid (-).

Pada pemeriksaan leopold ditemukan Tinggi fundus uteri teraba 3 jari di

bawah prosesus xiphoedeus, teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri ibu,

bagian terbawah teraba massa keras dan terfiksir. Pada pemeriksaan VT

pembukaan sebesar 1 cm. Ketuban utuh dan membenjol. Pasien didiagnosa

dengan G2P1A0H1 Parturien Aterm 40-41 minggu Kala I Fase Aktif.

Berdasarkan kepustakaan keadaan pasien diatas merupakan tanda kala I

fase laten , dimana pada pasien ditemukan adanya nyeri yang menjalar ke ari-ari

serta pada VT ditemukan adanya pembukaan sebesar 1 cm. Tindakan selanjutnya

observasi pembukaan serviks hingga lengkap dan masuk ke kala II.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb: 11,4 gr/dl, leukosit:

5.550/mm3, trombosit : 143.000/mm3, hematokrit: 33%, PT: 2’00”, APTT: 9’30”.

Pada pukul 16.50 WIB terlihat adanya tanda kala II persalinan yaitu ibu

merasa ada dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan

vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. Tindakan

asuhan persalinan normal dilakukan. Bayi pun lahir pada pukul 16.00 dengan

jenis kelamin perempuani dan berat badan 3500 gram, menangis kuat dan

bergerak aktif. Pasien pun masuk ke Kala III , beberapa saat setelah itu plasenta

pun lahir spontan lengkap 1 buah berat ±500 gram, pada fase ini dilakukan

manajemen aktif kala 3 antara lain pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit

pertama setelah bayi lahir, melakukan peregangan tali pusat terkendali, dan

29
masase fundus uteri. Setelah itu pasien pun masuk ke kala IV, pada pasien

dilakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

Berdasarkan kepustakaan manajemen aktif kala III ini bertujuan untuk

menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat

waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah pada kala tiga

persalinan jika dibandingkan dibiarkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Setelah asuhan persalinan normal selesai pasien di pindahkan ke ruang

rawat dan diberikan Amoksisilin 3x500 mg, Paracetamol 3x500 mg, Sulfat

ferosus 1x300 mg untuk mencegah terjadinya infeksi post partum, mengurangi

nyeri, mencegah anemia, dan mempercepat penyembuhan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono.2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The
McGraw-Hill Companies: New York.
3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition.
Elseviers Saunders: Pennsylvania.
4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia
Maccario, dan Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective
Study. Medscape General Medicine. Download from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/
5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L.2002. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.
6. Arif, Mansjoer. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Media

Aesculapius. Jakarta.
7. Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
8. Roestam, M. 2002. Obstetri Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
9. Saifuddin, Abdul Bari.2006.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

30
10. Winkjosastro, Hanifa.2005. Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

31