1 of 95

Askep jiwa lengkap

 2,914 views

 Share

 Like

 Download

 ...

Rahmad Zhembeleon
, Working at usaha apa aja yg penting halal
Follow

Published on Apr 7, 2015

Published in: Data & Analytics

 0 Comments
 0 Likes
 Statistics
 Notes

Post

 Be the first to comment

Askep jiwa lengkap

1. 1. ASKEP JIWA LENGKAP 1. WAHAM A. Masalah Utama : Perubahan proses pikir : waham B.
Proses terjadinya masalah 1. Pengertian Waham Waham adalah keyakinan seseorang yang
berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan
seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.
(Budi Anna Keliat,1999). Tanda dan Gejala : • Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
(tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan • Klien tampak tidak mempunyai orang lain • Curiga • Bermusuhan • Merusak (diri,
orang lain, lingkungan) • Takut, sangat waspada • Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas • Ekspresi
wajah tegang • Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003)
2. 2. 2. Penyebab dari Waham Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan
konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan
menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan
sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai
keinginan. Tanda dan Gejala : • Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan
terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) • Rasa bersalah terhadap diri sendiri
(mengkritik/menyalahkan diri sendiri) • Gangguan hubungan sosial (menarik diri) • Percaya diri
kurang (sukar mengambil keputusan) • Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai
harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat, 1999) 3.
Akibat dari Waham Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/
membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan Gejala : • Memperlihatkan permusuhan •
Mendekati orang lain dengan ancaman • Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai •
Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan • Mempunyai rencana untuk melukai
3. 3. C. Pohon Masalah Perubahan proses pikir: Waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah
(Keliat, BA, 1999) D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1) Masalah keperawatan: 1.
Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan 2. Perubahan proses pikir : waham 3. Gangguan
konsep diri : harga diri rendah. 2. Data yang perlu dikaji: 1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan
lingkungan Data subjektif§ Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh,
 dan ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya. • Data objektif Klien mengamuk, merusak
dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya. 2.
Perubahan proses pikir : waham Data subjektif :§ Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
(tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
4. 4. • Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,
orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung. 3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Data
subjektif§ Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa- apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri • Data objektif Klien terlihat lebih suka
sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup E. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan waham. 2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah. F. Rencana
Keperawatan Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan
waham.... 1. Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan. 1. Tujuan khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Rasional : Hubungan saling
percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya Tindakan:
5. 5. 1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat). 2. Jangan
membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya
menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. 3. Yakinkan klien berada dalam
keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat
yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 4. Observasi
apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri. 2. Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan yang dimiliki. Rasional : dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan
memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya Tindakan: 1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. 2.
Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. 3.
Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan
aktivitas sehari hari dan perawatan diri). 4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. 3. Klien
dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan
klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih
memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman
6. 6. Tindakan: 1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). 3. Hubungkan
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 5. Atur situasi agar
klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 4. Klien dapat berhubungan dengan
realitas. Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari
pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada Tindakan: 1.
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). 2. Sertakan klien
dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. 3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien. 5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Rasional : Penggunaan obat yang
secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek
samping obat Tindakan: 1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat. 2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
7. 7. 3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 4. Beri reinforcement
bila klien minum obat yang benar. 6. Klien dapat dukungan dari keluarga. Rasional : dukungan dan
perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien Tindakan: 1.
Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien,
lingkungan keluarga dan follow up obat. 2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga Diagnosa 2:
Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah 1. Tujuan umum : Klien tidak
terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya. 2. Tujuan khusus : 1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1. Bina hubungan saling percaya : salam
terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) 2. Beri kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya 3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien 4. Katakan kepada klien
bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri
8. 8. 2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : 1. Klien
dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2.
Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis 3.
Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 3. Klien dapat menilai kemampuan
yang dapat digunakan. Tindakan : 1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2.
Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah 4. Klien dapat
menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : 4.1.
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2.
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
 yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan
: 5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan
klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 5. Klien dapat memanfaatkan sistem
pendukung yang ada
9. 9. Tindakan : 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien. 2. Bantu
keluarga memberi dukungan selama klien dirawat. 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah. 4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW,
Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995 2.
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Keliat Budi
Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan
Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 5. Tim Direktorat Keswa, Standar
Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
10. 10. 2. Harga Diri Rendah LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Gangguan konsep
diri : harga diri rendah II. Proses terjadinya masalah 1. Pengertian harga diri rendah Gangguan harga
diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang
dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend, 1998 ). Menurut Schult &
Videbeck ( 1998 ), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan
kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung Gangguan harga diri rendah
digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan
harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999). Jadi dapat disimpulkan bahwa
perasaan negatif terhadap diri sendiri yang dapat diekspresikan secara langsung dan tak langsung.
Tanda dan gejala : • Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap
penyakit (rambut botak karena terapi) • Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan
diri sendiri) • Gangguan hubungan sosial (menarik diri) • Percaya diri kurang (sukar mengambil
keputusan) • Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram,
mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat, 1999)
11. 11. 2. Penyebab dari harga diri rendah Salah satu penyebab dari harga diri rendah yaitu berduka
disfungsional. Berduka disfungsional merupakan pemanjangan atau tidak sukses dalam menggunakan
respon intelektual dan emosional oleh individu dalam melalui proses modifikasi konsep diri
berdasarkan persepsi kehilangan. Tanda dan gejala : o Rasa bersalah o Adanya penolakan o Marah,
sedih dan menangis o Perubahan pola makan, tidur, mimpi, konsentrasi dan aktivitas o
Mengungkapkan tidak berdaya 2. Akibat dari harga diri rendah Harga diri rendah dapat beresiko
terjadinya isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993). Tanda dan gejala :
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul§ Menghindar dari orang lain (menyendiri)§ Komunikasi
kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/perawat§ Tidak ada kontak
mata, klien sering menunduk§ Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas§ Menolak berhubungan
dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap§ Tidak/ jarang
melakukan kegiatan sehari-hari.§
12. 12. (Budi Anna Keliat, 1998) III. a. Pohon masalah Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri
: Harga diri rendah Core Problem Berduka disfungsional 2. Masalah dan Data yang Perlu Dikaji No
Masalah Keperawatan Data Subyektif Data Obyektif 1 Isolasi sosial : menarik diri • Mengungkapkan
tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi • Mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain • Klien
malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain • Ekspresi wajah kosong • Tidak ada kontak mata
ketika diajak bicara • Suara pelan dan tidak jelas 2 Gangguan konsep diri : harga diri rendah •
Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya • Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli •
Mengungkapkan tidak bisa apa-apa • Mengungkapkan dirinya tidak berguna • Mengkritik diri sendiri •
Merusak diri sendiri • Merusak orang lain • Menarik diri dari hubungan sosial • Tampak mudah
tersinggung
13. 13. • Tidak mau makan dan tidak tidur • Perasaan malu • Tidak nyaman jika jadi pusat perhatian 3
Berduka disfungsional • Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi • Mengungkapkan
sedih karena tidak naik kelas • Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain karena
diceraikan suaminya • Dan lain – lain… • Ekspresi wajah sedih • Tidak ada kontak mata ketika diajak
bicara • Suara pelan dan tidak jelas • Tampak menangis IV. Diagnosa Keperawatan 1. Isolasi sosial :
menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
berhubungan dengan berduka disfungsional. V. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1: Isolasi
sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 1. Tujuan umum : Klien tidak terjadi
gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. 2. Tujuan khusus : 1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1. Bina hubungan saling percaya : salam
terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
14. 14. 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 3. Sediakan waktu untuk
mendengarkan klien 4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri 2. Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : 1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap
bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis 3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki 3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan : 1.
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat
dilanjutkan setelah pulang ke rumah 4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
 dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : 5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang
telah direncanakan
15. 15. 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 5.
Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : 1. Beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang cara merawat klien. 2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat. 3.
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. 4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga. Diagnosa 2: Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional DAFTAR PUSTAKA 1. Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang :
RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary
practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998 3. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1.
Jakarta : EGC. 1999 4. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC.
1998 5. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP
Bandung. 2000 Diposting oleh Professional Ners Semarang di 06:54 0 komentar Link ke posting ini
Label: JIWA askep menarik diri
16. 16. LAPORAN PENDAHULUAN I. Masalah Utama : 3. Menarik Diri. II. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993). Terjadinya perilaku menarik diri
dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial budaya
merupakan faktor predispoisi terjadinya perilaku menarik diri. Kegagalan perkembangan dapat
mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus
asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindar dari orang lain, tidak mampu merumuskan
keinginan, dan merasa tertekan. Keadaan menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan
orang lain, menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri, kegiatan sehari-hari
hampir terabaikan. Gejala Klinis : Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul§ Menghindar dari orang lain
(menyendiri)§ Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien
lain/perawat§ Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk§ Berdiam diri di kamar/klien kurang
mobilitas§ Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika
diajak bercakap-cakap§ Tidak melakukan kegiatan sehari-hari.§
17. 17. (Budi Anna Keliat, 1998) 2. Penyebab dari Menarik Diri Salah satu penyebab dari menarik diri
adalah harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan
menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat
digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal
mencapai keinginan. Gejala Klinis • Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan
terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) • Rasa bersalah terhadap diri sendiri
(mengkritik/menyalahkan diri sendiri) • Gangguan hubungan sosial (menarik diri) • Percaya diri
kurang (sukar mengambil keputusan) • Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai
harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat, 1999) 3.
Akibat dari Menarik Diri Klien dengan perilaku menarik diri dapat berakita adanya terjadinya resiko
perubahan sensori persepsi (halusinasi). Halusinasi ini merupakan salah satu orientasi realitas yang
maladaptive, dimana halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/ rangsangan eksternal. Gejala
Klinis : • bicara, senyum dan tertawa sendiri • menarik diri dan menghindar dari orang lain
18. 18. • tidak dapat membedakan tidak nyata dan nyata • tidak dapat memusatkan perhatian • curiga,
bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut • ekspresi muka tegang,
mudah tersinggung (Budi Anna Keliat, 1999) III. Pohon Masalah Resiko Perubahan Sensori-persepsi :
Halusinasi …….. Isolasi sosial : menarik diri Core Problem Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
Rendah ( Budi Anna Keliat, 1999) IV. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji a. Masalah
Keperawatan 1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi 2. Isolasi Sosial : menarik diri 3.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah b. Data yang perlu dikaji
19. 19. 1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi 1). Data Subjektif 1. Klien mengatakan
mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata 2. Klien mengatakan melihat
gambaran tanpa ada stimulus yang nyata 3. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus 4. Klien
merasa makan sesuatu 5. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya 6. Klien takut pada suara/ bunyi/
gambar yang dilihat dan didengar 7. Klien ingin memukul/ melempar barang-barang 2). Data Objektif
1. Klien berbicara dan tertawa sendiri 2. Klien bersikap seperti mendengar/ melihat sesuatu 3. Klien
berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu 4. Disorientasi 2. Isolasi Sosial :
menarik diri 1). Data Subyektif Sukar didapat jika klien menolak komunikasi. Terkadang hanya
berupa jawaban singkat ya atau tidak. 2). Data Obyektif Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek
tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar dan banyak diam. 3. Gangguan konsep diri : harga diri
rendah 1). Data subyektif:
20. 20. Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. 2). Data obyektif: Klien tampak lebih
suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ ingin
mengakhiri hidup. V. Diagnosis Keperawatan 1). Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi ….
berhubungan dengan menarik diri. 2). Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri
rendah. VI. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1 : Resiko perubahan persepsi sensori:
halusinasi …. berhubungan dengan menarik diri. Tujuan Umum : Klien dapat berinteraksi dengan
orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya Rasional : Hubungan saling percaya merupakan landasan utama untuk hubungan selanjutnya
 Tindakan: 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
dengan cara : 1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2. perkenalkan diri dengan
sopan 3. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
21. 21. 4. jelaskan tujuan pertemuan 5. jujur dan menepati janji 6. tunjukkan sikap empati dan menerima
klien apa adanya 7. berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien 2. Klien dapat
menyebutkan penyebab menarik diri Rasional : Memberi kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya dapat membantu mengurangi stres dan penyebab perasaaan menarik diri Tindakan 2.1
Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya 2.1. Beri kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul 2.1. Diskusikan
bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul 2.1. Berikan
pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 3. Klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Rasional : • Untuk mengetahui keuntungan dari bergaul dengan orang lain. • Untuk mengetahui akibat
yang dirasakan setelah menarik diri. Tindakan : 1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan
keuntungan berhubungan dengan orang lain 1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain 2. Diskusikan bersama klien tentang
manfaat berhubungan dengan orang lain
22. 22. 3. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain 2. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain 1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
2. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 3. Beri
reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain 4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial Rasional : •
Mengeksplorasi perasaan klien terhadap perilaku menarik diri yang biasa dilakukan. • Untuk
mengetahui perilaku menarik diria dilakukan dan dengan bantuan perawat bisa membedakan perilaku
konstruktif dan destruktif. Tindakan 1. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
2. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap : • K – P • K – P – P
lain • K – P – P lain – K lain • K – Kel/ Klp/ Masy 1. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan
yang telah dicapai 2. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan 3. Diskusikan jadwal
harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 4. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan
ruangan 5. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
23. 23. 4. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain Rasional :
Dapat membantu klien dalam menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah Tindakan 1.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain 2. Diskusikan
dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain 3. Beri reinforcement positif
atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain 6. Klien
dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga Rasional : memberikan penanganan bantuan
terapi melalui pengumpulan data yang lengkap dan akurat kondisi fisik dan non fisik pasien serta
keadaan perilaku dan sikap keluarganya Tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
• salam, perkenalan diri • jelaskan tujuan • buat kontrak • eksplorasi perasaan klien 1. Diskusikan
dengan anggota keluarga tentang : • perilaku menarik diri • penyebab perilaku menarik diri • akibat
yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi • cara keluarga menghadapi klien menarik diri
3. Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan
orang lain
24. 24. 4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu 5. Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga Diagnosa 2
: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. Tujuan umum : Klien dapat
berhubungan dengan orang lain secara optimal Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan
saling percaya Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya Tindakan : 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapetutik 1. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2. Perkenalkan diri
dengan sopan 3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien 4. Jelaskan
tujuan pertemuan 5. Jujur dan menepati janji 6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa
adanya 7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. 2. Klien dapat
mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Rasional : • Diskusikan tingkat
kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlakukan sebagai dasar
asuhan keperawatannya. • Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien
25. 25. • Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin
mendapatkan pujian Tindakan: 2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien 2.1.
Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif 2.1. Utamakan memberikan pujian
yang realistik 3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan Rasional : • Keterbukaan dan
pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah. • Pengertian tentang
kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya Tindakan: 1.
Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan
kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya. 4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan
kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Rasional : • Membentuk individu yang bertanggung
jawab terhadap dirinya sendiri • Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya. • Contoh
peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan Tindakan: 1.
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan • Kegiatan
mandiri
26. 26. • Kegiatan dengan bantuan sebagian • Kegiatan yang membutuhkan bantuan total 1. Tingkatkan
kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya Rasional :
Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien§
Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien§ Memberikan kesempatan kepada klien ntk
tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan§ Tindakan: 1. Beri kesempatan pada klien untuk
mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan
kemungkinan pelaksanaan di rumah 4. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Rasional: • Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah • Support sistem
keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan klien. • Meningkatkan
peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah. Tindakan: 1. Beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah 2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien dirawat
27. 27. 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di ruma DAFTAR PUSTAKA 1. Azis R, dkk. Pedoman
asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 2. Boyd MA, Hihart MA.
Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998 3. Budi
Anna Keliat. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999 4.
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 5. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku
keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 6. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan
kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000 Diposting oleh Professional Ners Semarang
di 06:53 0 komentar Link ke posting ini Label: JIWA askep perilaku kekerasan LAPORAN
PENDAHULUAN 1. Masalah Utama: Perilaku kekerasan/ amuk. 2. Proses Terjadinya Masalah 1.
Pengertian perilaku kekerasan Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan. Hal
28. 28. tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart dan Sundeen, 1995). Tanda dan Gejala : • Muka merah • Pandangan tajam • Otot tegang •
Nada suara tinggi • Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak • Memukul jika
tidak senang 2. Penyebab perilaku kekerasan Perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan
harga diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan
menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat
digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal
mencapai keinginan. Tanda dan gejala : • Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan
tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) • Rasa bersalah terhadap diri sendiri
(mengkritik/menyalahkan diri sendiri) • Gangguan hubungan sosial (menarik diri) • Percaya diri
kurang (sukar mengambil keputusan) • Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai
harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.
29. 29. (Budiana Keliat, 1999) 3. Akibat dari Perilaku kekerasan Klien dengan perilaku kekerasan dapat
menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan
suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala : • Memperlihatkan permusuhan • Mendekati orang lain dengan ancaman •
Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai • Menyentuh orang lain dengan cara yang
menakutkan • Mempunyai rencana untuk melukai C. Pohon Masalah Resiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan 4. Perilaku Kekerasan/amuk Core Problem Gangguan Harga Diri : Harga Diri
Rendah (Budiana Keliat, 1999) D. Masalah keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah
keperawatan:
30. 30. 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perilaku kekerasan / amuk 3. Gangguan
harga diri : harga diri rendah 1. Data yang perlu dikaji: 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan 1. Data subjektif Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya. 2. Data objektif Klien mengamuk,
merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
2. Perilaku kekerasan / amuk 1. Data Subjektif : Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.§
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.§
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.§ 2. Data Objektif Mata merah, wajah agak
merah.§ Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.§ Ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam.§ Merusak dan melempar barang barang.§ 3. Gangguan harga diri : harga diri rendah
1. Data subyektif:
31. 31. Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. 2. Data objektif: Klien tampak lebih
suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin
mengakhiri hidup. 5. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk. 2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan
harga diri: harga diri rendah. 5. Rencana Tindakan Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk 1. Tujuan Umum: Klien tidak mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungannya 2. Tujuan Khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya. Tindakan: 1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat
dan jelaskan tujuan interaksi. 2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. 3. Bicara dengan
sikap tenang, rileks dan tidak menantang. 4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat. 5. Beri rasa
aman dan sikap empati. 6. Lakukan kontak singkat tapi sering.
32. 32. 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan: 1. Beri kesempatan
mengungkapkan perasaan. 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal. 3. Dengarkan
 ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang. 2. Klien dapat
mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan. Tindakan : 1. Anjurkan klien mengungkapkan yang
dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. 2. Observasi tanda perilaku kekerasan. 3. Simpulkan
bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien. 2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan: 1. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan. 2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. 3.
Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?" 5. Klien dapat mengidentifikasi
akibat perilaku kekerasan. Tindakan: 1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. 2.
Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
33. 33. 3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat. 5. Klien dapat mengidentifikasi cara
konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan : 1. Tanyakan kepada klien apakah ia ingin
mempelajari cara baru yang sehat 2. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. 3. Diskusikan
dengan klien cara lain yang sehat. • Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga,
memukul bantal / kasur atau pekerjaan yang memerlukan tenaga. • Secara verbal : katakan bahwa
anda sedang marah atau kesal/ tersinggung. • Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara – cara
marah yang sehat, latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan. • Secara spiritual : berdo'a,
sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran. 7. Klien dapat mengidentifikasi cara
mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan: 1. Bantu memilih cara yang paling tepat. 2. Bantu
mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. 3. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. 4.
Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi. 5. Anjurkan menggunakan
cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
34. 34. 7. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan Tindakan : 1.
Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga selama
ini. 2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien. 3. Jelaskan cara – cara merawat klien : •
Cara mengontrol perilaku marah secara konstruktif. • Sikap tenang, bicara tenang dan jelas. •
Membantu klien mengenal penyebab ia marah. 8.4.Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat
klien. 8.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi 9. Klien dapat
menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: 1. Jelaskan jenis – jenis obat yang
diminum klien pada klien dan keluarga. 2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti
minum obat tanpa seizin dokter. 3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara
dan waktu). 4. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 5.
Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan. 6.
Beri pujian jika klien minum obat dengan benar. Diagnosa 2: Perilaku kekerasan berhubungan dengan
gangguan konsep diri : harga diri rendah
35. 35. 1. Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal 1. Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan : 1. Bina hubungan saling
percaya Salam terapeutik Perkenalan diri - Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai.
Jelaskan tujuan pertemuan Ciptakan lingkungan yang tenang Buat kontrak yang jelas ( waktu, tempat
dan topik pembicaraan ). 2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya. 3. Sediakan
waktu untuk mendengarkan klien. 4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga
dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri. 2. Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Tindakan : 1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki klien. 2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif 3. Utamakan
memberi pujian yang realistis.
36. 36. 2. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan : 1. Diskusikan bersama klien
kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat
dilanjutkan setelah pulang ke rumah. 4. Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai
kemampuan yang dimiliki. Tindakan : 1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan ( mandiri, bantuan sebagian, bantuan total ). 2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan toleransi kondisi klien. 3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan. 4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya Tindakan : 1. Beri
kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. 2. Beri pujian atas keberhasilan
klien. 3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah. 6. Klien dapat memanfaatkan sistem
pendukung yang ada. Tindakan : 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien dengan harga diri rendah. 2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
37. 37. 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. 4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing
(5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995 2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,
Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
Diposting oleh Professional Ners Semarang di 06:51 0 komentar Link ke posting ini Label: JIWA
askep dengan halusinasi KEPERAWATAN JIWA LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah
Utama) 5. Perubahan Sensori Perseptual : HALUSINASI. II. Proses Terjadinya Masalah 1. Pengertian
Halusinasi
38. 38. Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh
/ baik (Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan
dari luar pada pasien dalam keadaan sadar. Tanda dan gejala : • Bicara, senyum dan tertawa sendiri •
 Menarik diri dan menghindar dari orang lain • Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan
tidak nyata • Tidak dapat memusatkan perhatian • Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang
lain dan lingkungannya), takut • Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung (Budi Anna Keliat, 1999)
2. Penyebab dari Halusinasi Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu
isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993). Tanda dan Gejala : Apatis,
ekspresi sedih, afek tumpul§ Menghindar dari orang lain (menyendiri)§ Komunikasi kurang/ tidak
ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/ perawat§
39. 39. Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk§ Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas§
Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak
bercakap-cakap§ Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.§ (Budi Anna Keliat, 1998) 3. Akibat
dari Halusinasi Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan
yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan Gejala :
• Memperlihatkan permusuhan • Mendekati orang lain dengan ancaman • Memberikan kata-kata
ancaman dengan rencana melukai • Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan •
Mempunyai rencana untuk melukai III. Pohon Masalah Risiko mencederai diri , orang lain dan
lingkungan Perubahan sensori perseptual: halusinasi
40. 40. Isolasi sosial : menarik diri IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah
keperawatan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perubahan sensori perseptual :
halusinasi 3. Isolasi sosial : menarik diri 2. Data yang perlu dikaji 1. Risiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan 1. Data subjektif Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya. 2. Data objektif Klien mengamuk,
merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
1. Perubahan sensori perseptual : halusinasi 1. Data Subjektif • Klien mengatakan mendengar bunyi
yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata. • Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada
stimulus yang nyata. • Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.
41. 41. • Klien merasa makan sesuatu. • Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya. • Klien takut pada suara/
bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar. • Klien ingin memukul/ melempar barang-barang. 2. Data
Objektif • Klien berbicar dan tertawa sendiri. • Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu. •
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu. • Disorientasi. 1. Isolasi sosial :
menarik diri 1. Data Subjektif • Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi •
Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain • Klien malu bertemu dan berhadapan
dengan orang lain. 1. Data Objektif • Klien terlihat lebih suka sendiri • Bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan • Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup V. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual :
halusinasi. 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
42. 42. VI. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi. 1. Tujuan umum : klien
tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. 2. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya. Tindakan : 1. Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan –
ciptakan lingkungan yang tenang – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik). 2. Beri kesempatan
mengungkapkan perasaan. 3. Empati. 4. Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan. 2. Klien
dapat mengenal halusinasinya. Tindakan : 1. Kontak sering dan singkat. 2. Observasi tingkah laku
yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal). 3. Bantu mengenal halusinasinya dengan
menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa
perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan membantu. 4.
Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa
yang dirasakan saat terjadi halusinasi. 5. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi
halusinasi. 2. Klien dapat mengontrol halusinasinya.
43. 43. Tindakan : 1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi. 2. Diskusikan
manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya. 3. Bantu memilih
dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan
kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar.” 4. Tanyakan hasil upaya yang
telah dipilih/dilakukan. 5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika
berhasil. 6. Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi. 2. Klien dapat dukungan dari keluarga.
Tindakan : 1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus
halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan. 2. Beri
reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. 2. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.
Tindakan : 1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. 2. Bantu
menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu). 3. Anjurkan
membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 4. Beri reinforcement positif klien minum
obat yang benar. Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik
diri. 1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
44. 44. 2. Tujuan Khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Rasional : Hubungan saling
percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya Tindakan : 1. Bina
hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik 1. sapa klien dengan
ramah baik verbal maupun non verbal 2. Perkenalkan diri dengan sopan 3. Tanyakan nama lengkap
klien dan nama panggilan yang disukai klien 4. Jelaskan tujuan pertemuan 5. Jujur dan menepati janji
6. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya 7. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien. 2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
 dimiliki Rasional : • Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau
integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya. • Reinforcement positif akan
meningkatkan harga diri klien • Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan
hanya karena ingin mendapatkan pujian Tindakan: 2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki klien 2.1. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif 2.1. Utamakan
memberikan pujian yang realistik
45. 45. 3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan Rasional : • Keterbukaan dan pengertian
tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk berubah. • Pengertian tentang kemampuan
yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya Tindakan: 1. Diskusikan
dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 2. Diskusikan kemampuan yang
dapat dilanjutkan penggunaannya. 4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki Rasional : • Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya
sendiri • Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya. • Contoh peran yang dilihat klien
akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan Tindakan: 1. Rencanakan bersama klien aktivitas
yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan • Kegiatan mandiri • Kegiatan dengan bantuan
sebagian • Kegiatan yang membutuhkan bantuan total 1. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi
kondisi klien
46. 46. 2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya Rasional : Memberikan kesempatan kepada klien
mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien§ Reinforcement positif dapat meningkatkan
harga diri klien§ Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa
dilakukan§ Tindakan: 1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 4. Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Rasional: • Mendorong keluarga untuk mampu
merawat klien mandiri di rumah • Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam
mempercepat proses penyembuhan klien. • Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di
rumah. Tindakan: 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan
harga diri rendah 2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat 3. Bantu keluarga
menyiapkan lingkungan di rumah
47. 47. DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Aziz R, dkk,
Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 4. Tim
Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
ASKEP HALUSINASI DAN WAHAM BAB I TINJAUAN TEORITIS GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN I. DEFENISI HALUSINASI Halusinasi adalah satu
persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain,
Essentials of Mental Health Nursing, 1987). II. KLASIFIKASI HALUSINASI Pada klien dengan
gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya : a. Halusinasi
pendengaran :
48. 48. karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya
stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c. Halusinasi
penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti :
darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia. d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain. e. Halusinasi pengecap : Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu
yang busuk, amis dan menjijikkan. f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan
fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine. III. PROSES TERJADINYA HALUSINASI Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang
paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk
halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata –
kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien
menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang
membahayakan. Bisa juga
49. 49. klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian
pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran merupakan suatu
tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi,
psikosa mania depresif dan syndroma otak organik. IV. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB
HALUSINASI 1. Faktor predisposisi. Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien
maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik
yaitu faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh
individu untuk mengatasi stress. Faktor Perkembanganü Jika tugas perkembangan mengalami
hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan
Faktor Sosiokultural ! ü Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa
disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien di besarkan. Faktor Biokimia ! ü
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan
 dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP) Faktor Psikologis ! ü
50. 50. Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan
sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan
gangguan orientasi realitas. Faktor genetik ! ü Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum
diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini. 2. Faktor Presipitasi Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu
sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang
lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak
komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus
terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang
tubuh mengeluarkan zat halusinogenik. 3. Prilaku Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa
curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian,
tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata.
Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas
hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-
psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu : 1) Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang eksternal yang diberikan oleh
lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur
dalam waktu yang lama.
51. 51. 2) Dimensi Emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa
dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi
tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3) Dimensi Intelektual Dalam dimensi
intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya
penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat
mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien. 4) Dimensi
Sosial Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya kecenderungan untuk
menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa
ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam
melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang
menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri
sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung. 5) Dimensi
Spiritual Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia
lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyendiri hingga
proses diatas tidak terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem
kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol
kehidupan dirinya. 4. Sumber Koping
52. 52. Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan
anxietas dengan menggunakan sumber koping dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal
untuk menyelesaikan masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang
mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang
berhasil. 5. Mekanisme Koping Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya
penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri V.
4 ( empat) tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan TAHAP
KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN Tahap I Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang
secara umum, halusinasi merupakan suatu kesenangan.ü Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah
dan ketakutan.ü Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietasü Fikiran dan
pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik.ü Tersenyum, tertawa sendiriü
Menggerakkan bibir tanpa suaraü Pergerakkan mata yang cepatü
53. 53. Respon verbal yang lambatü Diam dan berkonsentrasiü Tahap II Menyalahkanü Tingkat
kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipatiü Pengalaman sensori
menakutkanü Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebutü Mulai merasa kehilangan
kontrolü Menarik diri dari orang lain non psikotikü Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan
dan tekanan darahü Perhatian dengan lingkungan berkurangü Konsentrasi terhadap pengalaman
sensori kerjaü Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitasü Tahap III
Mengontrolü Tingkat kecemasan beratü Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagiü
54. 54. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi)ü Isi halusinasi menjadi atraktifü
Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotikü Perintah halusinasi ditaatiü Sulit berhubungan
dengan orang lainü Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detikü Tidak mampu
mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringatü Tahap IV Klien sudah dikuasai oleh
halusinasiü Klien panikü Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti
perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi
terapeutik. Perilaku panikü Resiko tinggi mencederaiü Agitasi atau katatonü Tidak mampu berespon
terhadap lingkunganü VI. HUBUNGAN SKHIZOPRENIA DENGAN HALUSINASI
55. 55. Gangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga halusinasi menjadi
bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang
 tertentu, gangguan harga diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan. Halusinasi
pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara biasanya berasal dari Tuhan, setan,
tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah
diuraikan tersebut di atas (tingkat halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati). VII.
PENATALAKSANAAN MEDIS PADA HALUSINASI PENDENGARAN Penatalaksanaan klien
skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu : 1. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala
psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah : KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS HARIAN Fenotiazin
Asetofenazin (Tindal) Klorpromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permitil) Mesoridazin
(Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tioridazin (Mellaril)
56. 56. Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazin (Vesprin) 60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg
12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800mg 2-40 mg 60-150 mg Tioksanten Klorprotiksen
(Taractan) Tiotiksen (Navane) 75-600 mg 8-30 mg Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg 2. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy
(ECT) 3. Terapi aktivitas kelompok (TAK) BAB II
57. 57. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI I. PENGKAJIAN 1.
FAKTOR PREDISPOSISI a. Faktor perkembangan terlambat Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan
makanan, minum dan rasa aman.§ Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi§ Usia sekolah
mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan§ b. Faktor komunikasi dalam keluarga Komunikasi
peran ganda§ Tidak ada komunikasi§ Tidak ada kehangatan§ Komunikasi dengan emosi berlebihan§
Komunikasi tertutup§ Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan
komplik orang tua§ c. Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis,
tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. d. Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa,
kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
58. 58. e. Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic. f. Faktor genetik Adanya pengaruh herediter
(keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.
2. PERILAKU Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk,
seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau
membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik
diri. 3. FISIK a. ADL Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur
terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi
dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil. b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku
merusak diri. c. Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
59. 59. d. Riwayat schizofrenia dalam keluarga e. Fungsi sistim tubuh • Perubahan berat badan,
hipertermia (demam) • Neurologikal perubahan mood, disorientasi • Ketidak efektifan endokrin oleh
peningkatan temperatur 4. STATUS EMOSI Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap
negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. 5. STATUS INTELEKTUAL
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak
logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. 6.
STATUS SOSIAL Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan
kecemasan. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran. 2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi
social : menarik diri. 3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri
rendah. 4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.
60. 60. 5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah. 6. Defisit perawatan diri
berhubungan dengan kurangnya minat. III. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN Diagnosa
Keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Tujuan
umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik§ Perkenalkan
diri§ Jelaskan tujuan interaksi§ Buat kontrak yang jelas§ Menerima klien apa adanya§ Kontak mata
positif§ Ciptakan lingkungan yang terapeutik§ 2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya 3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.
61. 61. Rasional 1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan
klien 2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat 3. Empati
perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klien Evaluasi Klien dapat mengungkapkan
perasaannya dan kondisinya secara verbalv TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya Intervensi :
1. Adakan kontak secara sering dan singkat 2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien
yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri,
terdiam di tengah – tengah pembicaraan). 3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan
tidak nyata bagi perawat. 4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi
halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi. 5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
ketika halusinasi muncul. 6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.
Rasional : 1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri. 2. Mengumpulkan data
intervensi terkait dengan halusinasi. 3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien. 4.
Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.
62. 62. 5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya. 6. Membantu klien
mengenali tingkah lakunya saat halusinasi. Evaluasi : 1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan
yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata. 2. Klien dapat
menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan. 3. Klien dapat
mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan. TUK 3 : Klien
dapat mengendalikan halusinasinya Intervensi : 1. Identifikasi tindakan klien yang positif. 2. Beri
pujian atas tindakan klien yang positif. 3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya halusinasi. 4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi. 5. Dorong klien untuk memilih
cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi. 6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat. 7. Dorong
klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih. 8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang
telah dilakukan. 9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada
keluhan klien tentang cara yang dipilih.
63. 63. Rasional : 1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang
negatif. 2. Menghargai respon atau upaya klien. 3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana
intervensi. 4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien. 5. Memberi
kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya. 6. Meningkatkan
rasa percaya diri klien. 7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan. 8. Melibatkan klien
dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutan Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang
dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan 2
dari 3 cara mengatasi halusinasi. TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol
halusinasinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya. 2.
Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter. 3. Observasi tanda
dan gejala terkait efek dan efek samping. 4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping
obat Rasional : 1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat
terhadap halusinasinya.
64. 64. 2. Memastikan klien meminum obat secara teratur. 3. Mengobservasi efektivitas program
pengobatan. 4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien. Evaluasi : Klien
meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.v TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga
dalam mengendalikan halusinasi. Intervensi : 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien. 2. Kaji
pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.
3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien. 4. Diskusikan dan ajarkan
dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi. 5. Beri pujian atas
upaya keluarga yang positif. Rasional : 1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan
keluarga. 2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya. 3. Penguatan untuk
menghargai upaya keluarga. 4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi
dan cara merawat klien. 5. Pujian untuk menghargai keluarga. Evaluasi : Keluarga dapat menyebutkan
cara – cara merawat klien halusinasi.v
65. 65. Diagnosa Keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan
dengan isolasi social : menarik diri. Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan
lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah.v TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat. Intervensi : Bina hubungan saling percayav Menyapa klien dengan ramah§
Mengingatkan kontrak§ Terima klien apa adanya§ Jelaskan tujuan pertemuan§ Sikap terbuka dan
empati§ Rasional : Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara
klien dengan perawat.v Evaluasi : Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat.v
TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri. Intervensi :
66. 66. 1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri. 2. Beri kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. 3. Diskusikan bersama klien tentang menarik
dirinya. 4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. Rasional : 1.
Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat
merencanakan tindakan yang selanjutnya. 2. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri. 3.
Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya. Evaluasi :
Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri.v TUK 3 : Klien
dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain. Intervensi : 1. Diskusikan tentang
manfaat berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat
berhubungan dengan orang lain. 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan
manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional : 1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang
perlunya berhubungan dengan orang lain. 2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap
informasi yang telah diberikan. 3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi
:
67. 67. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lainv Mendapat teman§
Dapat mengungkapkan perasaan§ Membantu memecahkan masalah§ TUK 4 : Klien dapat
berhubungan dengan orang lain secara bertahap. Intervensi : 1. Dorong klien untuk menyebutkan cara
berhubungan dengan orang lain. 2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara
bertahap antara lain : Klien-perawat§ Klien-perawat-perawat lain§ Klien-perawat-perawat lain-klien
lain§ Klien-kelompok kecil (TAK)§ Klien-keluarga§ 3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL
ruangan 4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien. Rasional : 1. Untuk
mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan. 2. Klien mungkin mengalami
perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam
berhubungan dengan orang lain. 3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal.
4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Evaluasi :
68. 68. Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya :v Membalas sapaan
perawat§ Kontak mata positif§ Mau berinteraksi§ TUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga
dalam berhubungan dengan orang lain. Intervensi : 1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain. 2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga 3. Dorong klien untuk
mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi. 4. Jelaskan kepada
keluarga tentang kebutuhan klien. 5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan
klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit. 6. Beri klien penguatan
misalnya : membawa makanan kesukaan klien. Rasional : 1. Mengidentifikasi hambatan yang
dirasakan klien. 2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga. 3. Membantu
klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan keluarga. 4. Klien menarik diri
membutuhkan perhatian yang khusus. 5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam
mengembangkan interaksi dengan lingkungannya. 6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada
keluarga dan merasa diperhatikan. Evaluasi :
69. 69. 1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga. 2. Keluarga
mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian. Diagnosa keperawatan 3 Isolasi
sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah. Tujuan umum :
Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.v TUK 1 : Klien dapat
memperluas kesadaran diri. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya. 2.
Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien. 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,
semua memiliki kelebihan dan kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan
kelebihan yang dimiliki klien. 5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki
klien. 6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki. Rasional : 1.
Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki klien. 2. Mengingatkan klien bahwa ia
manusia biasa yang mempunyai kekurangan. 3. Menghadirkan realita pada klien. 4. Memberikan
harapan pada klien.
70. 70. 5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi. 6. Agar klien tidak merasa putus asa. Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien
dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai
keberhasilan. TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien ideal
dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai.
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. 3. Beri
kesempatan klien untuk berhasil. 4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai. Rasional : 1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien. 2. Membantu
klien membentuk harapan yang realistis. 3. Meningkatkan percaya diri klien. 4. Meningkatkan
penghargaan terhadap perilaku yang positif. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan
yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan.v TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi
dirinya.
71. 71. Intervensi : 1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya. 2. Kaji
bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami
klien dan sebab – sebab kegagalan. 4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan
cara mengatasinya. 5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran
untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang. Rasional : 1.
Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya
sendiri. 3. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien. 4. Mengetahui koping yang
selama ini digunakan oleh klien. 5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan
merupakan akhir dari suatu usaha. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah
dialami setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah
4 kali pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : 1. Bantu klien
merumuskan tujuan yang ingin dicapainya. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai
dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
72. 72. 4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan
dan keberhasilan yang telah dicapai klien. 6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. 7.
Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok. Rasional : 1. Agar klien tetap
realistis dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis. 3. Agar
prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5.
Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di
dalam kelompok mengembangkan kemampuannya. 7. Meningkatkan harga diri klien. Evaluasi : 1.
Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan. 2. Klien dapat membuat
keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan. TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga
yang meningkatkan harga dirinya. Intervensi : 1. Diskusikan dengan keluarga tanda – tanda harga diri
rendah. 2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek,
tidak menjauhi. 3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien. 4.
Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya.
73. 73. 5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga. Rasional : 1.
Mengantisipasi masalah yang timbul. 2. Menyiapkan support sistem yang akurat. 3. Memberikan
kesempatan pada klien untuk sukses. 4. Membantu meningkatkan harga diri klien. 5. Meningkatkan
interaksi klien dengan anggota keluarga. Evaluasi : 1. Keluarga dapat menyebutkan tanda – tanda
harga diri rendah. • Mengatakan diri tidak berharga • Tidak berguna dan tidak mampu • Pesimis dan
menarik diri dari realita 2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2
kali pertemuan. Diagnosa Keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
 perubahan proses pikir. Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.v TUK 1 : Klien dapat
mengenal akan wahamnya. Intervensi : 1. Adakan kontrak sering dan singkat.
74. 74. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.§ Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.§ 2.
Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien. Rasional : v Hal ini mendorong untuk
menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk
mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan
dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa – apa. Evaluasi :
Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x
pertemuan.v TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya. Intervensi : 1. Bantu klien untuk
mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman. 2. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang
nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata.
3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan,
bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila
tidak cerita dengan orang lain. Rasional : 1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan
yang tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah
terpendam. 2. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan
mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang
meningkat, pikiran waham dapat dicegah. Evaluasi :
75. 75. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang
efektif dalam 4 x pertemuan.v TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya. Intervensi : 1. Bantu klien
mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya. 2. Kaji bagaimana perasaan klien
dengan keberhasilan. 3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan
4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi 5. Jelaskan pada klien
bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin
terjadi di masa yang akan datang. Rasional : 1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal. 2.
Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri 3. Mengetahui koping yang selama ini
digunakan oleh klien 4. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan
akhir dari suatu usaha. Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami
setelah 1 x pertemuan. 2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x
pertemuan. TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis. Intervensi : 1. Bantu klien
memuaskan tujuan yang ingin dicapainya.
76. 76. 2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien. 3. Bantu klien
untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya. 4. Beri kesempatan klien untuk
melakukan kegiatan yang telah dipilih. 5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien. 6.
Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok. Rasional : 1. Agar klien dapat tetap realistis
dengan kemampuan yang dimiliki. 2. Mempertahankan klien agar tetap realistis. 3. Agar prioritas
yang dipilih sesuai dengan kemampuan. 4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien. 5. Memberi
penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai. 6. Memberikan kesempatan klien di dalam
kelompok mengembangkan kemampuannya. Diagnosa Keperawatan 5 : Perubahan proses pikir
berhubungan dengan harga diri rendah kronis. Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan
orang lain tanpa merasa rendah diri.v TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri Intervensi :
77. 77. 1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya 2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki
klien 3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan
kekurangan. 4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. 5.
Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki Rasional : 1. Mengidentifikasi
hal – hal positif yang masih dimiliki klien 2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang
mempunyai kekurangan 3. Menghadirkan harapan pada klien 4. Agar klien tidak merasa putus asa
Evaluasi : 1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x pertemuan 2.
Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai
keberhasilan TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien ideal
dirinya, apa rencana selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya 3. Beri
kesempatan pada klien untuk berhasil 4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai Rasional :
78. 78. 1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien. 2. Membantu klien untuk
membentuk harapan yang realistis 3. Meningkatkan rasa percaya diri klien 4. Memberi penghargaan
terhadap perilaku yang positif Evaluasi : Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai
dengan kemampuannya setelah 1 x pertemuan.v Diagnosa Keperawatan 6 : Defisit perawatan diri
berhubungan dengan intoleransi aktivitas. Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diriv
TUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri Intervensi : 1. Diskusikan tentang
keuntungan melakukan perawatan diri 2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam
melakukan perawatan diri 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan
melakukan perawatan diri Rasional : 1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya
perawatan diri 2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan
79. 79. 3. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasien Evaluasi : v Klien dapat menyebutkan
keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman
dan segar. TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri Intervensi : 1.
Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri 2. Beri pujian terhadap kemampuan klien
dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan diri. Rasional : 1. Untuk meningkatkan
kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri. 2. Reinforcement positif untuk
menyenangkan hati klien. Evaluasi : Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan
 perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit mendapat teman.v TUK 3 : Klien berminat melakukan
perawatan diri Intervensi : 1. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri 2. Beri pujian
atas keberhasilan klien melakukan perawatan diri Rasional :
80. 80. 1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri 2. Reinforcement positif
dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri.
Evaluasi : Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi
dan mencuci rambut, memotong kuku.v BAB III TINJAUAN KASUS HALUSINASI
PENDENGARAN Jenis : Perawatan Komunitas Tgl Pengkajian : 16 Januari 2008 – 19 Januari 2008 I.
Identitas Klien Nama : Tn. T Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Gadut Kec. Tilatang
Kamang Kab. Agam
81. 81. Suku : Minang Status : Belum Kawin Pendidikan : Eks. SMP Informan : Klien dan Keluarga Klien
Tgl. Pengkajian : 16 Januari 2008 – 19 Januari 2008 Penanggung Jawab : Tn. P Hubungan : Ayah
Kandung Pekerjaan : Swasta II. Faktor Predisposisi Berdasarkan pengkajian yang dilakukan tanggal
16 Januari 2008, didapat bahwa: 1. Orang tua klien mengatakan bahwa klien pernah berobat dan
sempat dirawat di RSJ Puti Bungsu pada tahun 2003 2. Pengobatan klien sebelumnya tidak berhasil
karena klien putus obat. MK = Regiment Therapeutik tidak efektif. 3. Klien mengatakan tidak pernah
mengalami trauma. 4. Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien. 5. Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu ketika
klien kelas 2 SMA, orang tua klien bercerai dan klien tidak menerima. MK = Berduka disfungsional
III. Pemeriksaan Fisik TD : 120/90
82. 82. Nadi : 84x/i Suhu : 36,2oC BB : 65 Kg TB : 170 cm Pernafasan : 22x/i Keluhan Fisik : Setelah
dilakukan observasi pada klien, didapat bahwa tidak terdapat keluhan fisik. IV. Psikososial 1.
Genogram Ket: : Klien : Laki-laki : Perempuan : Suami istri : Cerai
83. 83. : Tinggal serumah Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Klien tinggal bersama ayah
dan kedua saudaranya sejak kelas 2 SMA karena ayah dan ibu klien bercerai. Klien paling dekat
dengan ayah klien dan yang membuat keputusan di rumah adalah ayah klien. 2. Konsep diri a. Citra
tubuh Klien mengatakan tubuhnya biasa-biasa saja dan klien menyukai semua bagian tubuhnya. b.
Peran Di rumah klien berperan sebagai anak. c. Ideal diri Klien ingin ingin punya pacar. d. Harga diri
Klien mengatakan kalau pacarnya selalu menghinanya jelek dan bau dan klien merasa terhina karena
pacar klien meninggalkannya. Karena alasan klien jelek dan buruk. MK = Gangguan harga diri
rendah/ 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti bagi klien adalah pacar klien b. Klien mengatakan
tidak mau bergaul dengan orang lain dan tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat. c. Hambatan
dalam berhubungan orang lain klien tidak suka berbicara dengan orang lain MK : Kerusakan integrisa
sosial : menarik diri
84. 84. 4. Spritual Klien adalah penganut agama Islam dan mengakui bahwa Tuhan Maha Esa itu ada. V.
Status Mental 1. Penampilan Penampilan klien kurang rapi tetapi pemilihan pakaian klien sesuai. 2.
Pembicaraan Awal pengkajian klien bisa menjawab pertanyaan dengan baik tetapi lebih dari 5 menit
jawaban klien mulai inkoheren yaitu jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan. MK = Kerusakan
komunikasi verbal 3. Aktifitas motorik Klien dapat melakukan aktivitas seperti makan, mandi,
membersihkan ruangan dan pada saat berinteraksi dengan perawat, klien tampak tenang. 4. Alam
perasaan Klien tampak gembira berlebihan dan klien merasa ada suara yang mengajaknya bercanda
yang membuatnya tertawa sendiri. MK = Gangguan isi fikir 5. Afek Klien tampak senang jika
membicarakan pacar-pacarnya tapi klien tampak marah mengingat ayah dan ibunya yang bercerai. 6.
Interaksi selama wawancara Interaksi klien selama wawancara tidak kooperatir jika sudah lebih dari 3
menit, kontak mata terlihat bahagia berlebihan tanpa sebab.
85. 85. 7. Persepsi Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara wanita yang mengejeknya
bau dan jelek. Suara itu muncul ketika klien sedang sendiri dan bermenung, kadang dalam sehari
suara-suara itu datang 2 kali yang membuat klien bicara-bicara sendiri melawan suara itu dan
membuat klien menarik diri karena klien merasa malu karena ejekan suara itu. Dan dilain kesempatan
muncul juga suara-suara wanita yang merayu dan memuji-muji klien. Suara ini lebih sering datang
dari suara yang mengejek klien dan jika klien mendengar suara ini klien tertawa-tertawa sendiri. 8. Isi
fikir Klien mengangu ia adalah artis terkenal yang selalu di kelilingi wanita-wanita cantik yang
memujanya. Setiap bertemu dengan perawat klien mengatakan kalau dia artis internasional yang
dikatakan berulang-ulang walaupun sudah diberi bantahan. 9. Tingkat kesadaran Klien tampak
bingung dan sering lupa terhadap waktu, tempat, orang, 10. Memori Klien susah untuk mengingat
memori jangka panjang. 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien dapat berhitung tapi agak susah
untuk berkonsentrasi karena ada suara wanita yang mengganggunya. 12. Kemampuan penilaian Klien
tidak bisa mengambil kemampuan sederhana tanpa bantuan dan instruksi dari orang lain. 13. Daya
titik diri Klien mengikari penyakit yang dideritanya. VI. Mekanisme Koping
86. 86. Klien mengatakan kalau ada masalah klien tidak mau mengatakan kepada orang lain. Klien lebih
memilih diam. MK = Koping individu tidak efektif. VII. Masalah Psikososial Klien mengatakan di
rumah tidak suka berinteraksi dengan keluarga karena merasa kecewa sejak orang tua bercerai. VIII.
Pengetahuan Klien menyatakan ia tidak tahu tentang penyakitnya, faktor prisipitasi, predisposisi,
pengobatan serta cara mengatasinya. MK = Kurang pengetahuan IX. Aspek Medik Klien dapat
therapy - Haloperidol 3 x 1.5 mg - Chiorpromazine 1 x 100 mg - KBZ 3 x 100 mg X. Analisa Data No
Analisa Data Masalah Keperawatan DS: - Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien gelisah,
marah-marah, mengamuk, melempar kaca rumah.
87. 87. DO : - Di rumah klien suka mengamuk dan marah-marah DS: - Klien mengatakan sudah 2 kali
masuk RSJ. DO : - Dari data klien dirawat untuk kedua kalinya DS: - Klien mengatakan kalau klien
kecewa sekali waktu orang tuanya bercerai DO : - Klien tampak sedih jika dibahas tentang ayah dan
ibunya DS: - Klien mengatakan kalau ada suara-suara mengejeknya bau. DO : - Kadang tampak klien
 menyendiri putus asa DS: - Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain dan tidak suka
berbicara dengan orang lain DO : - Klien tampak sering sendiri dan kurang mau bicara dengan
temannya DS:
88. 88. - Klien sering mendengar suara wanita yang mengejeknya bau dan kadang-kadang suara bidadari
yang memanggil dan merayunya. DO : - Klien sering tampak tertawa sendiri. DS: - Klien mengatakan
waktu ada masalah tidak mau bilang ke orang lain DO : - Klien suka diam DS: - Klien mengatakan
sering terbangun malam karena suara-suara yang memanggilnya DO : - Klien tampak mengantuk pada
pagi hari DS: - Klien mengatakan ingin jadi artis terkenal dan selalu dikelilingi wanita cantik DO : -
Klien sering mengakukalau dia artis luar negeri Resiko mencederai orang lain, diri sendiri dan
lingkunga · Regimen terapeutik tidak efektif. · Berduka disfungsional · Gangguan konsep diri = Harga
diri rendah
89. 89. · Kerusakan interaksi sosial dan menarik diri · Gangguan sensoris persepsi = Halusinasi
pendengaran · Koping individu in efektif · Gangguan pola tidur · Waham kebesaran XI. Daftar
Masalah Keperawatan 1. Resiko mencedarai orang lain, diri sendiri dan lingkungan 2. Regimen
therapeutik in efektif 3. Berduka disfungsional 4. Gangguan konsep diri = HDR 5. Kerusakan interaksi
sosial = menarik diri 6. Perubahan sensori persepsi = halusinasi pandangan 7. Koping individu in
efektif 8. Gangguan pola tidur XII. Pohon Masalah XIII. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran. 2.
Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran b/d kerusakan Interaksi sosial : menarik diri 3.
Gangguan pola tidur b/d halusinasi pendengaran
90. 90. 4. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran b/d regiment therapeutik in efektif. 5.
Gangguan interaksi sosial : menarik diri b/d HDR 6. Gangguan konsep diri HDR b/d berduka
disfungsional 7. Gangguan konsep diri HDR b/d koping individu in efektif 8. Waham kebesaran b/d
gangguan konsep diri: HDR ASUHAN KEPERAWATAN No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan dan KH
Intervensi Rasional 1 21/1-2008 Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain b/d halusinasi
pendengaran. Tujuan umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan TUK : 1.
Klien dapat mengadakan hubungan saling percaya dengan perawat. KH : Klien dapat mengungkap
kan perasaanya dan keadaannya sekarang secara verbal. 2. Klien dapat mengontrol halusinasinya KH :
Klien dapat menyebutkan tentan g persepsi, penyebab akibat dari halusinasi dan situasi halusinai,
waktu frekuensi, perasaan jika muncul halusinasi dan mengatasinya.
91. 91. 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya KH : Klien dapat menyebabkan cara mengontrol
halusinasi dan tindakan yang digunakan bila sedang datang halusinasi 4. Diharapkan keluarga dapat
mengontrol halusinasi klien, dapat merawat klien di rumah 5. Klien mampu menyebutkan tentang
jenis obat, manfaat, efek samping, dan cara menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya. 1.
Bina hubungan saling percaya 2. Ciptakanlah lingkungan yang hangat dan bersahabat 3. Beri
kesempatan pada klien untuk mengungkap kan perasaannya 4. Beri pujian atas keberhasilan klien
membina hubungan saling percaya 1. Lakukan kontak sesering mungkin. 2. Observasi perilaku verbal
dan non verbal yang b/d halusinasi 3. Identitas bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi 4.
Dorongan klien untuk mengungkapkan perasannya ketika halusinasi muncul. 5. Diskusikan dengan
klien hal-hal apa yang bisa untuk mengatasi halusinasi 6. Evaluasi kemampuan klien untuk mengenal
halusinasinya. 7. Evaluasi pujian atas tindakan klien dengan positif. 1. Identifikasi bersama klien
tindakan yang dilakukan jika halusinasi datang. 2. Beri pujian terhadap tindakan yang positif 3.
Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi
92. 92. 4. Bersama klien rencanakan kegiatan mencegah terjadinya halusinasi 5. Dorongan klien untuk
melakukan hal-hal untuk mencegah timbulnya halusinasi 1. Bina hubungan saling percaya dengan
keluarga 2. Kaji perubahan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan dalam merawat
klien 3. Diskusikan bersama klien saat berkunjung ke rumah sakit tentang halusinasi dan merawat
klien di rumah 4. Berikan pujian kepada klien terhadap tindakan yang tepat 1. Diskusikan dengan
klien tentang jenis obat, manfaat, efek samping, cara menggunakan obat untuk mengendalikan
halusinasi. 2. Bantu klien untuk memastikan bahwa obat sudah diminum sesuai program 3. Observasi
tanda dan gejala yang b/d efek samping anak 4. Berikan pujian atas tindakan yang (+) yang dilakukan
klien b/d obat. 1. Hubungan saling percaya dan prinsip therapeutik antara perawat dan klien 2. Klien
merasa dihargai dan timbul keyakinan untuk berkomunikasi 3. Ungkapan yang diterima sebagai bukti
bahwa klien mulai percaya kepada perawat 4. Dengan memberi pujian membuat klien merasa dihargai
93. 93. 1. Untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya. 2. Dapat merencanakan tindakan yang
efektif untuk mencegah halusinasinya 3. Dapat diketahui bahwa halusinasi dapat mempengaruhi
perasaan klien untuk melakukan tindakan mal adaptif 4. Dapat mengetahui suasana perasaan klien saat
halusinasi datang 5. Klien dapat mengenal halusinasi pada dirinya 6. Mengetahui pemahaman klien
terhadap halusinasinya 7. Meningkatkan harga diri klien. 1. Untuk mengatasi halusinasi 2. Untuk
meningkatkan harga diri klien 3. Memudahkan klien untuk memilih cara mengontrol halusinasi 4.
Membantu mengurangi halusinasi yang dialami klien 5. Merupakan cara untuk mengendalikan
halusinasi 1. Hubungan saling percaya antara perawat dan keluarga sebagai dasar interaksi therapeutik
2. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien terhadap halusinasi