Asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a) Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Sendang Kulon
Keluhan Utama : sesak dan batuk
2. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas , sejak 2 hari sebelum
masuk RS pasien sesak terus menerus, dan sering batuk.
Keadaan umum Compos mentis, GCS : E4,V5,M6, suhu : 37C, T :
130/80mmHg, N : 104 x/menit, RR: 28x/menit
Pernafasan melalui : hidung + terpasang 02 kanule ( 2 liter/menit ).
Trachea tidak ada pembengkokan Cyanosis (-), dyspnea (+), batuk lendir
putih, darah( )Whezeeng (+) / (+), Ronchi (+) / (+) dada simetris. Eliminasi
urin : 400-500cc/hari, warna kuning, jernih, khas amoniak. Ekstremitas atas
tangan kiri terpasang infus RL 7 Tetes/menit. Spiritual Klien
mengharapkan dengan perawatan yang diberikan bisa sembuh dan yakin
dengan pertolongan Tuhan bisa sembuh, persepsi penyakitnya sebagai
cobaan dalam hidup. Tetapi pasien tidak dapat melakukan sholat di RS.
Pemeriksaan Lab AGD : - PH : 7,359 ( 7,35-7,45 ), PCO2 : 46,0 ( 35-45
), PO2 : 115,0 ( 80-104 ), HCO3 : 25, Sputum : BTA (-)
Therapi. Infus RL : Dex.5% 1:1/ 24 jam ( 7 tts/menit ), Aminophylin 1
amp / 24 jam, - Tarbutalin 4x0,025 mg, Ciprofloxasin 2x500 mg,
Nebulezer 4x ( Atroven : Agua ) = 1:1, Oksigen 2 liter / menit Diet TKTP
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak nafas sejak 5 tahun yang lalu
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti
ini
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : compos mentis,TD 130/80mmHg, RR 28x/menit, suhu 37 C, N
:104x/menit
2. Kepala
a. Kepala : mesosephal
b. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut,
c. Mata : Bulu mata tidak mudah dicabut, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, palpebra dekstra udem dan spasme, oedem pada kornea
dekstra.
d. Hidung : tampak terpasang kanul O2 (2L/menit)
e. Telinga : Besih, tidak ada serumen, reflek suara baik.
f. Mulut : Gigi kekuningan, lengkap, tidak ada stomatitis.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembengkakan pada trakhea
h. Ektremitas : tidak ada oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 7 ttes/menit
3. Dada
a. Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris
Tampak RR 28x/menit
2) Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada paru
Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Hipersonor
4) Auskultasi
Suara nafas wheezing dan kadang terdengar ronchi
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
AGD
a) PH = 7,359 (7,35-7,45)
b) PCO2 = 46,0 (35-45)
c) PO2 = 115,0 (80-104)
d) HCO3 = 25
Sputum BTA ( - )
2. Terapi
a) Terapi infus : RL Dextro 5 % 1:1/24 jam (7 tetes/menit)
b) Terapi injeksi :
Aminiphylin 1 amp/24 jam
Tarbulatin 4x0,025mg
Ciproflaxosin 2x 500 mg
c) Terapi Oksigen
Nebulizer 4x (atroven : agua) = 1:1 ,O2 2L/menit
d) Diet TKTP
 Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Hiperventilasi Ketidak efektifan
sejak 5 tahun yang lalu. pola nafas
DO: ps. Tampak sesak nafas/dispneu
,tampak menggunakan alat bantu
pernafasan kanul O2 , RR: 28 x/m,
wheezing(+), Ronchi(+)
DS: ps. Mengatakan sering batuk
2. DO: p stampak batuk , batuk tampak Adanya mukus Bersihan jalan
ada lendir putih nafas tidak efektif
DS : pasien mengatakan kesulitan nafas
3. DO: PCO: 46 ,PO2 : 115 Gangguan
Ventilasi perfusi pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas bd hiperventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd adanya mukus
3. Gangguan pertukaran gas bd ventilasi perfusi

Intervensi
NO DX DIAGNOSA NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway

pola nafas bd tindakan keperawatan
Management
hiperventilasi 2x24 jam masalah
(00032) ketidakefektifan pola
1. Posisikan pasien
nafas teratasi
untuk
Kriteria :
 1. RR normal 16-24 memaksimalkan
2. Adanya kesimetrisan ventilasi
ekspansi dada 2. Lakukanfisioterapi
3. Tidak menggunakan otot dada jikaperlu
nafas tambahan 3. Keluarkan sekret
4. Tidak ada pernafasan dengan batuk atau
cuping hidung saat suction
beraktifitas 4. Auskultasi suara
5. Tidak ada nafas pendek nafas, catat adanya
suara tambahan
5. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkankese
imbangan.
6. Monitor respirasi
dan status O2
7.
Berikanbronkodilator
bila perlu
(amonophilin 1
amp/24 jam)
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway Management
nafas tidak tindakan keperawatan Intervensi :
efektif bd 2x24 jam masalah
1. Posisikan pasien
adanya mukus bersihan jalan nafas tidak untuk
efektif dapat teratasi memaksimalkan
Kriteria : ventilasi
1. RR normal 2. Lakukan fisioterapi
2. Tidak ada kecemasan dada jika perlu
3.Mampu membersihkan
3. Berikan minum
secret hangat kepada pasien
 4. Tidak ada hambatan
4. Ajarkan batuk efektif
dalam jalan nafas 5. Auskultasi suara
5. Tidak ada batuk nafas, catat adanya
suara tambahan

3 Gangguan Setelah dilakukan Monitoring

pertukaran gas tindakan keperawtan 2x24 pernafasan :
bd ventilasi jam masalah gangguan1. Monitor rata-rata,
perfusi pertukaran gas teratasi ritme, kedalaman,
Kriteria : dan usaha pernafasan
Status pernafasan:2. Monitor pola nafas
pertukaran gas :bradipnea, takipnea,
1. Kemudahan bernafas 3. Palpasi kesimetrisan
2. tidak ada sesak nafas ekspansi paru
dalam istirahat 4. Perkusi dada
3. tidak ada sesak nafas anteriordan posterior
saat beraktivitas dari apeks sampai
4.Tidak ada kelelahan bawah
5.Tidak ada sianosis 5. Auskultasi suara
6.PaCO2 DBN (35-45) pernafasan, catat area
7.PaO2 DBN (80-104) yang mengalami
penurunan ventilasi
dan adanya suara
tambahan
6. Monitor adanya
dispnea dan kejadian
yang meningkatkan
dan memperburuk
keadaan pasien
7.tidur menyamping
untuk mencegah
aspirasi