ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. DS : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Bakteri, virus dan mikroba
sakit di bagian perut
Pengkajian Nyeri Masuk ke tubuh mengeluarkan
P: nyeri saat istirahat eksotoksin
maupun aktivitas Endotoksin masuk ke dalam jaringan
Q: ditusuk-tusuk
R: perut sebelah kanan Kerusakan dinding jaringan abdomen
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul Invasi ke dinding abdomen
Infeksi
DO :
Reaksi peradangan / inflamasi
Nyeri akut
- TD : 110/70 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Klien tampak grimace
Klien sering
mengerang kesakitan
- Hasil cek laborat
jumlah leukosit 13,41.
- RR : 22x/menit

2. DS : Abses dinding abdomen Nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan perut kebutuhan tubuh
nyeri saat makan Komplikasi pasca pembedahan
 Klien mengatakan
kurang nafsu makan Infeksi pada dinding usus
 Klien mengatakan terjadi
penurunan berat badan Hubungan abnormal antara usus
kurang lebih 10 kg pada dengan dinding abdomen
6 bulan terakhir.
DO : Fistula enterocutan
 Nafsu makan menurun
 Terdapat luka fistula Mengganggu absorbs usus
enterocutan
 Terdapat stoma pada Penurunan jumlah albumin dalam
pinggang sebelah kanan darah
 Albumin : 2,06
Mengalami penurunan berat badan
 Hematokrit : 21,60
 TB= 170 cm Ketidakseimbangan nutrisi kurang
BB = 58 kg
dari kebutuhan
IMT= BB/(TB)2 = 58/(1,7)2
= 20,3
 3 DS: Abses dinding abdomen Kerusakan Integritas
DO : jaringan
- Terdapat luka fistula Komplikasi pasca pembedahan
enterocutan
- Luka diberikan wound Infeksi pada dinding usus
dressing berupa
stoma. Hubungan abnormal antara usus
- Pengkajian luka dengan dinding abdomen
(terlampir)
Fistula enterocutan

4. DS : Bakteri, virus dan mikroba Syok sepsis

DO :
 Terjadi infeksi pada usus
dan menyebabkan adanya
fistula enterocutan.
 Terdapat tanda SIRS :
Leukosit 13,6
Masuk ke tubuh mengeluarkan
eksotoksin
Endotoksin masuk ke dalam jaringan
Kerusakan dinding jaringan abdomen
Invasi ke dinding abdomen
Infeksi
Reaksi peradangan / inflamasi
Abses dinding abdomen

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang : 14
Nama Pasien : Tn S
Diagnosa : Abses dinding abdomen

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 11-01-2019 Nyeri akut b/d agen cedera biologis d.d
luka fistula enterocutan
2 11-01-2019 Resiko Syok sepsis b/d adanya infeksi dan
sepsis ditandai dengan peningkatan
leukosit
3 11-01-2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d proses inflamasi usus d/d
 penurunan albumin dan berat badan
4 11-01-2019 Kerusakan integritas jaringan b/d
komplikasi pasca pembedahan d/d fistula
enterocutan
Diagnosa Keperawatan Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, nyeri yang dialami klien
berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai dengan indicator NOC
NOC : Pain Level

Indikator 1 2 3 4 5
Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2

Ekspresi
wajah saat
nyeri

Tekanan >200 170 – 190 160 – 170 140 – 150 120 – 130
Darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Sistolik
v
Tekanan >150 140-150 120-130 100-110 80-90
darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
diastolik
v
Nadi ≥150 130-149 110-129 90-109 60-89
v

NIC: Pain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas
atau keparahan)
2. Observasi ekspresi nonverbal dari nyeri
3. Observasi tanda – tanda vital (TD, dan Nadi)
4. Kolaborasi pemberian obat analgesic (antrain)
5. Relaksasi napas dalam
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan faktor biologis dengan
ditandai dengan penurunan jumlah albumin
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, diharapkan nafsu makan dapat
bertambah
Kriteria Hasil: Sesuai dengan NOC
NOC : Nutritional Status: Food & Fluid Intake

Indikator 1 2 3 4 5

Intake Makanan 2 sendok 3 sendok 1/4 porsi ½ porsi 1 porsi

per oral makan makan

Intake cairan ¾ gelas ¼ gelas 1 gelas 1 ½ gelas 2 gelas

(minuman per
oral)

Albumin <1 1 - 2,4 2,5 - 2,9 3 - 3,4 3,5-5,5

Hb <2,1 2,1 - 5,1 5,2 - 8,2 8,3 - 11,3 11,4-15,1

Hematokrit <19 19 - 24 25 -31 32 -37 38-42

NIC: Nutritional Monitoring

1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Sarankan untuk mengkonsumsi nutrisi yang adekuat
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor kadar albumin, total protein, dan Ht
5. Monitor pucat, dan kekeringan konjungtiva
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Diagnosa keperawatan resiko syok sepsis
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan sepsis dpat teratasi
KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC
NOC: keparahan syok sepsis

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR (respiratory rate) >30 27-29 24-26 21-23 16-20
x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit
2 Mual berat Cukup sedang ringan tidak
berat ada

3 Nadi 20-39/ 40- 60-78/ 80-99 60-100

>130 59/120- x/menit
130
4 Suhu >40 38-39 37-38 36-37 35-36
5 Akral hangat kulit hangat Sedang sedang Sedang normal
kemerahan
6 Kelemahan berat Cukup sedang Ringan Tidak
berat ada

NIC : pencegahan syok

1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok (misalnya tekanan darah, nadi
turun, hipotensi ortostatik, perlambatan pengisian kapiler, kulit pucat, takipnea, mual
muntah, dan kelemahan).
2. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma inflamasi sistemik (misalnya peningkatan
suhu, takipnea, takikardi, hipokarbia, leukositosis)
3. Monitor berat badan, masukan dan keluaran cairan setiap hari.
4. Berikan cairan rehidrasi sesuai dengan kebutuhan NS 0,9 % 20 tpm.
5. Berikan obat antibiotic Inj.
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn S Tanggal pengkajian : 13-01-2019

Diagnosa medis : Abses dinding abdomen
TTD &
Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama
Kep
Terang
13-01- Nyeri 1. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan S:
2019 skala 0-10 (+) -Pasien mengatakan nyeri skala 6 dari 10
2. Melakukan pengkajian nyeri secara -pasien mengatakan masih nyeri pada daerah perut
komprehensif meliputi lokasi, sebelah kanan
karakteristik, awitan dan durasi, O:
frekuensi, kualitas, intensitas atau No Indikator Skor Skor Skor
keparahan nyeri dan faktor presipitasi. awal target akhir
(+)
3. Ajarkan penggunaan teknik 1 Skala nyeri 3 5 4
nonfarmakologi (relaksasi napas dalam) 2 Ekspresi wajah 3 5 4
(+) saat nyeri
4. Monitor TTV (+)
5. Kolaborasi pemberian obat Antrain IV 30 3 Tekanan Darah 5 5 5
mg (+) Sistolik
4 Tekanan darah 5 5 5
diastolik
5 Nadi 5 5 5

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-5
Nutrisi 1. Koreksi albumin : asering
Kurang 2. Konsumsi diet TKTP RL
dari 3. Konsumsi cukup asupan cairan (+) S: klien mengatakan makanannya tidak dihabiskan dan
kebutuh 4. Kolaborasi pemberian obat Ranitidin IV hanya ¼ porsi
an 3 x 50 mg (+) O:
tubuh 5. Kolaborasi pemberian obat omeprazole No Indikator Skor Skor Skor
40 mg (+) awal target akhir
6. Edukasi klien dan keluarga mengenai
makan sedikit sedikit tapi sering (+) 1 Intake Makanan 4 5 3
7. Monitpr hasil lab (albumin, Hb, eritrosit per oral
dan hematokrit) (+) 2 Intake cairan 3 5 3
(minuman per
oral)
3 Albumin 3 5 2
4 Hematokrit 4 5 3
5 HB 3 5 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-8
RESIK 1. Melakukan rawat luka dengan tetap S:
O menerapkan prinsip steril (+) Klien merasakan lemas
SYOK 2. Diberikan sufratule untuk luka (+) O:
SEPSIS 3. Diberikan madu untuk luka (+) No Indikator Skor Skor Skor
4. Menutup luka dengan kassa dan plester (+) awal target akhir
5. Pemberian antibiotic seperti ciprofloxacin (+)
6. KIE mengenai kebersihan tubuh dan 1 RR (respiratory 4 5 5
lingkungan (+) rate)
6. Monitor terhadap adanya respon kompensasi 2 Mual 4 5 5

awal syok (misalnya tekanan darah, nadi 3 Nadi 4 5 5

 turun, hipotensi ortostatik, perlambatan 4 Suhu 4 5 5
pengisian kapiler, kulit pucat, takipnea, mual 5 Akral hangat kulit 3 5 4
muntah, dan kelemahan). kemerahan
6 Kelemahan 4 5 4
7. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma
inflamasi sistemik (misalnya peningkatan A : masalah tertasi sebagian
suhu, takipnea, takikardi, hipokarbia, P : lanjutkan intervensi
leukositosis)
8. Monitor berat badan, masukan dan keluaran
cairan setiap hari.
9. Berikan cairan rehidrasi sesuai dengan
kebutuhan NS 0,9 % 20 tpm.
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn S Tanggal pengkajian : 14-01-2019

Diagnosa medis : Abses dinding abdomen
TTD &
Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama
Kep
Terang
13-01- Nyeri 1. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan S:
2019 skala 0-10 (+) -Pasien mengatakan nyeri skala 6 dari 10
2. Melakukan pengkajian nyeri secara -pasien mengatakan masih nyeri pada daerah perut
komprehensif meliputi lokasi, sebelah kanan
karakteristik, awitan dan durasi, O:
frekuensi, kualitas, intensitas atau No Indikator Skor Skor Skor
keparahan nyeri dan faktor presipitasi. awal target akhir
(+)
3. Ajarkan penggunaan teknik 1 Skala nyeri 3 5 4
nonfarmakologi (relaksasi napas dalam) 2 Ekspresi wajah 3 5 4
(+) saat nyeri
4. Monitor TTV (+)
5. Kolaborasi pemberian obat Antrain IV 30 3 Tekanan Darah 5 5 4
mg (+) Sistolik
4 Tekanan darah 5 5 5
diastolik
5 Nadi 5 5 4

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-5
Nutrisi 1. Koreksi albumin : asering
Kurang 2. Konsumsi diet TKTP RL
dari 3. Konsumsi cukup asupan cairan (+) S: klien mengatakan makanannya dihabiskan dalam 1
kebutuh 4. Kolaborasi pemberian obat Ranitidin IV porsi
an 3 x 50 mg (+) O:
tubuh 5. Kolaborasi pemberian obat omeprazole No Indikator Skor Skor Skor
40 mg (+) awal target akhir
6. Edukasi klien dan keluarga mengenai
makan sedikit sedikit tapi sering (+) 1 Intake Makanan 4 5 5
7. Monitpr hasil lab (albumin, Hb, eritrosit per oral
dan hematokrit) (+) 2 Intake cairan 3 5 4
(minuman per
oral)
3 Albumin 3 5 3
4 Hematokrit 4 5 4
5 HB 3 5 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-8
RESIK 1. Melakukan rawat luka dengan tetap S:
O menerapkan prinsip steril (+) Klien merasakan lemas
SYOK 2. Diberikan sufratule untuk luka (+) O:
SEPSIS 3. Diberikan madu untuk luka (+) No Indikator Skor Skor Skor
4. Menutup luka dengan kassa dan plester (+) awal target akhir
5. Pemberian antibiotic seperti ciprofloxacin (+)
6. KIE mengenai kebersihan tubuh dan 1 RR (respiratory 4 5 5
lingkungan (+) rate)
7. Monitor terhadap adanya respon kompensasi 2 Mual 4 5 5
awal syok (misalnya tekanan darah, nadi 3 Nadi 4 5 5
turun, hipotensi ortostatik, perlambatan
 pengisian kapiler, kulit pucat, takipnea, mual 4 Suhu 4 5 5
muntah, dan kelemahan).
10. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma 5 Akral hangat kulit 3 5 4
kemerahan
inflamasi sistemik (misalnya peningkatan 6 Kelemahan 4 5 4
suhu, takipnea, takikardi, hipokarbia,
leukositosis) A : masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
11. Monitor berat badan, masukan dan keluaran
cairan setiap hari.
12. Berikan cairan rehidrasi sesuai dengan
kebutuhan NS 0,9 % 20 tpm.
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn S Tanggal pengkajian : 15-01-2019

Diagnosa medis : Abses dinding abdomen
TTD &
Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama
Kep
Terang
13-01- Nyeri 1. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan S:
2019 skala 0-10 (+) -Pasien mengatakan nyeri skala 6 dari 10
2. Melakukan pengkajian nyeri secara -pasien mengatakan masih nyeri pada daerah perut
komprehensif meliputi lokasi, sebelah kanan
karakteristik, awitan dan durasi, O:
frekuensi, kualitas, intensitas atau No Indikator Skor Skor Skor
keparahan nyeri dan faktor presipitasi. awal target akhir
(+)
3. Ajarkan penggunaan teknik 1 Skala nyeri 3 5 5
nonfarmakologi (relaksasi napas dalam) 2 Ekspresi wajah 3 5 5
(+) saat nyeri
4. Monitor TTV (+)
5. Kolaborasi pemberian obat Antrain IV 30 3 Tekanan Darah 5 5 5
mg (+) Sistolik
4 Tekanan darah 5 5 5
diastolik
5 Nadi 5 5 4

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-5
Nutrisi 1. Koreksi albumin : asering
Kurang 2. Konsumsi diet TKTP RL
dari 3. Konsumsi cukup asupan cairan (+) S: klien mengatakan makanannya dihabiskan dalam 1
kebutuh 4. Kolaborasi pemberian obat Ranitidin IV porsi
an 3 x 50 mg (+) O:
tubuh 5. Kolaborasi pemberian obat omeprazole No Indikator Skor Skor Skor
40 mg (+) awal target akhir
6. Edukasi klien dan keluarga mengenai
makan sedikit sedikit tapi sering (+) 1 Intake Makanan 4 5 5
7. Monitpr hasil lab (albumin, Hb, eritrosit per oral
dan hematokrit) (+) 2 Intake cairan 3 5 4
(minuman per
oral)
3 Albumin 3 5 3
4 Hematokrit 4 5 4
5 HB 3 5 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-8
RESIK 1. Melakukan rawat luka dengan tetap S:
O menerapkan prinsip steril (+) Klien merasakan lemas
SYOK 2. Diberikan sufratule untuk luka (+) O:
SEPSIS 3. Diberikan madu untuk luka (+) No Indikator Skor Skor Skor
4. Menutup luka dengan kassa dan plester (+) awal target akhir
5. Pemberian antibiotic seperti ciprofloxacin (+)
6. KIE mengenai kebersihan tubuh dan 1 RR (respiratory 4 5 5
lingkungan (+) rate)
7. Monitor terhadap adanya respon kompensasi 2 Mual 4 5 5
awal syok (misalnya tekanan darah, nadi 3 Nadi 4 5 5
turun, hipotensi ortostatik, perlambatan
 pengisian kapiler, kulit pucat, takipnea, mual 4 Suhu 4 5 5
muntah, dan kelemahan).
13. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma 5 Akral hangat kulit 3 5 4
kemerahan
inflamasi sistemik (misalnya peningkatan 6 Kelemahan 4 5 4
suhu, takipnea, takikardi, hipokarbia,
leukositosis) A : masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14. Monitor berat badan, masukan dan keluaran
cairan setiap hari.
15. Berikan cairan rehidrasi sesuai dengan
kebutuhan NS 0,9 % 20 tpm.
 CATATAN PERKEMBANGAN 1
Nama klien : Tn S Tanggal : 13-1-2019
Diagnosa medis : Abses Dinding abdomen
S O P I E
-Pasien TD : 120/80 Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Minta pasien S:
mengataka mmHg 3 x 24 jam, nyeri yang dialami klien berkurang untuk menilai -Pasien mengatakan nyeri skala 5 dari
n nyeri Nadi : 80 Kriteria Hasil : Sesuai dengan indicator NOC nyeri dengan 10
skala 6 x/menit NOC : Pain Level skala 0-10 (+) -pasien mengatakan masih nyeri pada
dari 10 Suhu : 37 2. Melakukan daerah leher keatas dekat mata
-pasien RR : 22 Indik 1 2 3 4 5 pengkajian nyeri O:
mengataka x/menit ator secara No Indikator Skor Skor Skor
n masih Skal 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 komprehensif awal targe akhir
nyeri pada a meliputi lokasi, t
daerah nyeri karakteristik,
perut awitan dan 1 Skala 3 5 3
Eksp nyeri
sebelah durasi, frekuensi,
resi
kanan kualitas, 2 Ekspresi 3 5 4
waja
P: nyeri intensitas atau wajah
h
bagian keparahan nyeri saat nyeri
saat
perut dan faktor
nyeri 3 Tekanan 5 5 5
sbeelah presipitasi. (+)
kanan 3. Ajarkan Darah
Teka >200 170 160 – 140 120 –
Q: ditusuk penggunaan Sistolik
nan mmH – 170 – 130
R: perut Dara g 190 mmH 150 mmHg teknik
4 Tekanan 5 5 5
sebelah h mm g mm nonfarmakologi
darah
kanan Sisto Hg Hg v (relaksasi napas
diastolik
S: skala lik dalam) (+)
nyeri 6 4. Monitor TTV (+) 5 Nadi 5 5 5
T: hilang Teka >150 140- 120- 100- 80-90 5. Kolaborasi
timbul nan mmH 150 130 110 mmHg pemberian obat
darah g mm mmH mm santagesik IV 30 A: masalah teratasi sebagian
diast Hg g Hg v mg (+) P: Lanjutkan intervensi (1-5)
 olik

Nadi ≥150 130- 110- 90- 60-89

149 129 109 v

NIC: Pain Management

1.
Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas
atau keparahan)
2. Observasi ekspresi nonverbal dari nyeri
3. Observasi tanda – tanda vital (TD, dan Nadi)
4. Kolaborasi pemberian obat analgesic
(ketorolac)
5. Relaksasi napas dalam
Klien Klien tidak Nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Transfusi 1 labu S: klien mengatakan makanannya
mengataka menghabisk Kurang dari 2 x 24 jam, diharapkan nafsu makan PRC (+) tidak dihabiskan dan hanya 1/2 porsi
n tidak an Kebutuhan dapat bertambah 2. Konsumsi diet O:
dihabiskan makannya tubuh cair DM (+) No Indikat Skor Skor Skor
saat TB : 170 3. Konsumsi cukup or awal target akhir
makan cm asupan cairan (+)
BB : 58 kg 4. Transfusi 1 Intake 4 5 4
IMT : 20,3 albumin 2 pack Makan
(+) an per
5. Kolaborasi oral
pemberian obat 2 Intake 3 5 3
Ranitidin IV 3 x cairan
50 mg (+) (minum
6. Kolaborasi an per
pemberian obat oral)
omeprazole 40
mg (+) 3 Albumi 2 5 3
Kriteria Hasil: Sesuai dengan NOC 7. Edukasi klien dan n
NOC : Nutritional Status: Food & Fluid Intake keluarga
mengenai makan 4 Hemato 1 5 2
Indika 1 2 3 4 5 sedikit sedikit krit
tor tapi sering (+) 5 HB 3 5 3
Intake 2 3 1/4 ½ 1 porsi 8. Monitpr hasil lab
Maka send sen porsi porsi (albumin, total
nan ok do protein dan A: Masalah teratasi sebagian
per mak k hematokrit) (+) P: Lanjutkan intervensi (1-8)
oral an ma
kan

Intake ¾ ¼ 1 1 ½ 2 gelas
cairan gelas gel gelas gelas
(minu as
man
per
oral)
Albu <1 1 - 2,5 - 3- 3,5-5,5
min 2,4 2,9 3,4
Hb <2,1 2,1 5,2 - 8,3 - 11,4-
- 8,2 11,3 15,1
5,1
Hema <19 19 25 -31 32 38-42
tokrit - -37
24
NIC: Nutritional Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Sarankan untuk mengkonsumsi nutrisi yang
adekuat
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor kadar albumin, total protein, dan Ht
5. Monitor pucat, dan kekeringan konjungtiva
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN 2
Nama klien : Tn S Tanggal : 14-1-2019
Diagnosa medis : Abses dinding abdomen
S O P I E
- Pasien TD : 120/80 Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Minta pasien S:
mengataka mmHg 3 x 24 jam, nyeri yang dialami klien berkurang untuk menilai -Pasien mengatakan nyeri skala 4 dari
n nyeri Nadi : 80 Kriteria Hasil : Sesuai dengan indicator NOC nyeri dengan 10
skala 6 x/menit NOC : Pain Level skala 0-10 -pasien mengatakan masih nyeri pada
dari 10 Suhu : 37 (+) daerah leher keatas dekat mata
-pasien RR : 22 Indik 1 2 3 4 5 2. Melakukan - Klien mengatakan batuk kering
mengataka x/menit ator pengkajian O:
n masih Skal 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 nyeri secara Klien mengalami kejang 2 kali
nyeri pada a komprehensif
daerah nyeri meliputi No Indika Skor Skor Skor
perut lokasi, tor awal target akhir
Eksp
sebelah karakteristik,
resi 1 Skala 3 5 5
kanan awitan dan
waja nyeri
P: nyeri durasi,
h
bagian frekuensi, 2 Ekspr 4 5 5
saat
perut kualitas, esi
nyeri
sbeelah intensitas wajah
kanan Teka >200 170 160 – 140 120 – atau saat
Q: ditusuk nan mmH – 170 – 130 keparahan nyeri
R: perut Dara g 190 mmH 150 mmHg nyeri dan
sebelah h mm g mm faktor 3 Tekan 5 5 5
kanan Sisto Hg Hg v presipitasi. an
S: skala lik (+) Darah
nyeri 6 3. Ajarkan Sistoli
T: hilang Teka >150 140- 120- 100- 80-90 penggunaan k
timbul nan mmH 150 130 110 mmHg teknik
4 Tekan 5 5 5
darah g mm mmH mm nonfarmakol
an
diast Hg g Hg v ogi (relaksasi
darah
 olik napas dalam) diasto
4. Monitor TTV lik
Nadi ≥150 130- 110- 90- 60-89 (+)
5. Kolaborasi 5 Nadi 5 5 4
149 129 109 v
pemberian
obat A: masalah teratasi sebagian
NIC: Pain Management santagesik IV P: Lanjutkan intervensi (1-5)
30 mg (+)
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, onset, durasi, frekuensi,
kualitas atau keparahan)
2. Observasi ekspresi nonverbal dari nyeri
3. Observasi tanda – tanda vital (TD, dan Nadi)
4. Kolaborasi pemberian obat analgesic
(ketorolac)
5. Relaksasi napas dalam
Klien Klien tidak Nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Konsumsi S: klien mengatakan makanannya
mengataka menghabisk Kurang dari 2 x 24 jam, diharapkan nafsu makan diet cair DM habis
n tidak an Kebutuhan dapat bertambah 1700 kkal (+) O:
dihabiskan makannya tubuh 2. Konsumsi Klien mengalami kejang 2 kali
saat TB : 170 cukup asupan
makan cm cairan (+) No Indika Skor Skor Skor
BB : 58 kg 3. Kolaborasi tor awal target akhir
IMT : 20,3 pemberian
obat 1 Intake 4 5 5
Ranitidin IV Maka
3 x 50 mg (+) nan
4. Kolaborasi per
pemberian oral
obat 2 Intake 3 5 4
omeprazole cairan
40 mg (+) (minu
5. Edukasi klien
Kriteria Hasil: Sesuai dengan NOC dan keluarga man
NOC : Nutritional Status: Food & Fluid Intake mengenai per
makan oral)
Indika 1 2 3 4 5 sedikit
tor sedikit tapi 3 Albu 3 5 4
Intake 2 3 1/4 ½ 1 porsi sering (+) min
Maka send sen porsi porsi 6. Monitpr hasil 4 Hema 2 5 4
nan ok do lab (albumin tokrit
per mak k dan
oral an ma hematokrit) 5 HB 3 5 4
kan (+)
7. KIE keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
Intake ¾ ¼ 1 1 ½ 2 gelas untuk
P: Lanjutkan intervensi
cairan gelas gel gelas gelas mengurangi
(minu as asupan cairan
man karena klien
per kejang (+)
oral) 8. Pemberian
diazepam dan
Albu <1 1 - 2,5 - 3- 3,5-5,5 phenytoin
min 2,4 2,9 3,4
Hb <2,1 2,1 5,2 - 8,3 - 11,4-
- 8,2 11,3 15,1
5,1
Hema <19 19 25 -31 32 38-42
tokrit - -37
24
NIC: Nutritional Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Sarankan untuk mengkonsumsi nutrisi yang
adekuat
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor kadar albumin, total protein, dan Ht
5. Monitor pucat, dan kekeringan konjungtiva
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN 3
Nama klien : Tn S Tanggal : 15-1-2019
Diagnosa medis : Abses dinding abdomen
S O P I E
- Pasien TD : 120/80 Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Minta pasien S:
mengataka mmHg 3 x 24 jam, nyeri yang dialami klien berkurang untuk menilai -Pasien mengatakan nyeri skala 3 dari
n nyeri Nadi : 80 Kriteria Hasil : Sesuai dengan indicator NOC nyeri dengan 10
skala 6 x/menit NOC : Pain Level skala 0-10 -pasien mengatakan masih nyeri pada
dari 10 Suhu : 37 (+) daerah leher keatas dekat mata
-pasien RR : 22 Indik 1 2 3 4 5 2. Melakukan - Klien mengatakan batuk kering
mengataka x/menit ator pengkajian O:
n masih Skal 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 nyeri secara Klien mengalami kejang 2 kali
nyeri pada a komprehensif
daerah nyeri meliputi No Indika Skor Skor Skor
perut lokasi, tor awal target akhir
Eksp
sebelah karakteristik,
resi 1 Skala 4 5 5
kanan awitan dan
waja nyeri
P: nyeri durasi,
h
bagian frekuensi, 2 Ekspr 4 5 5
saat
perut kualitas, esi
nyeri
sbeelah intensitas wajah
kanan Teka >200 170 160 – 140 120 – atau saat
Q: ditusuk nan mmH – 170 – 130 keparahan nyeri
R: perut Dara g 190 mmH 150 mmHg nyeri dan
sebelah h mm g mm faktor 3 Tekan 5 5 5
kanan Sisto Hg Hg v presipitasi. an
S: skala lik (+) Darah
nyeri 6 3. Ajarkan Sistoli
T: hilang Teka >150 140- 120- 100- 80-90 penggunaan k
timbul nan mmH 150 130 110 mmHg teknik
4 Tekan 5 5 5
darah g mm mmH mm nonfarmakol
v an
diast Hg g Hg ogi (relaksasi
darah
 olik napas dalam) diasto
4. Monitor TTV lik
Nadi ≥150 130- 110- 90- 60-89 (+)
5. Kolaborasi 5 Nadi 5 5 5
149 129 109 v
pemberian
obat A: masalah teratasi sebagian
NIC: Pain Management santagesik IV P: Lanjutkan intervensi (1-5)
30 mg (+)
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, onset, durasi, frekuensi,
kualitas atau keparahan)
2. Observasi ekspresi nonverbal dari nyeri
3. Observasi tanda – tanda vital (TD, dan Nadi)
4. Kolaborasi pemberian obat analgesic
(ketorolac)
5. Relaksasi napas dalam
Klien Klien tidak Nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Konsumsi S: klien mengatakan makanannya
mengataka menghabisk Kurang dari 2 x 24 jam, diharapkan nafsu makan diet cair DM tidak dihabiskan dan hanya ¼ porsi
n tidak an Kebutuhan dapat bertambah 1700 kkal (+) O:
dihabiskan makannya tubuh 2. Konsumsi No Indikator Skor Skor Skor
saat TB : 170 cukup asupan awal targe akhir
makan cm cairan (+) t
BB : 58 kg 3. Kolaborasi
IMT : 20,3 pemberian 1 Intake 4 5 5
obat Makanan
Ranitidin IV per oral
3 x 50 mg (+) 2 Intake 3 5 4
4. Kolaborasi cairan
pemberian (minuma
obat n per
omeprazole oral)
40 mg (+)
5. Edukasi klien 3 Albumin 3 5 4
Kriteria Hasil: Sesuai dengan NOC dan keluarga
NOC : Nutritional Status: Food & Fluid Intake mengenai
makan 4 Hematok 2 5 4
Indika 1 2 3 4 5 sedikit rit
tor sedikit tapi 5 HB 3 5 4
Intake 2 3 1/4 ½ 1 porsi sering (+)
Maka send sen porsi porsi 6. Monitpr hasil
nan ok do lab (albumin A: Masalah teratasi sebagian
per mak k dan P: Lanjutkan intervensi
oral an ma hematokrit)
kan (+)

Intake ¾ ¼ 1 1 ½ 2 gelas
cairan gelas gel gelas gelas
(minu as
man
per
oral)
Albu <1 1 - 2,5 - 3- 3,5-5,5
min 2,4 2,9 3,4
Hb <2,1 2,1 5,2 - 8,3 - 11,4-
- 8,2 11,3 15,1
5,1
Hema <19 19 25 -31 32 38-42
tokrit - -37
24
NIC: Nutritional Monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Sarankan untuk mengkonsumsi nutrisi yang
adekuat
3. Monitor turgor kulit
 4.
Monitor kadar albumin, total protein, dan Ht
5.
Monitor pucat, dan kekeringan konjungtiva
6.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Klien  Terjadi Resiko syok Diagnosa keperawatan resiko syok sepsis 8. Melakukan rawat S:
mengataka infeksi sepsis Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 luka dengan tetap Klien merasakan lemas
n badan pada x 24 jam, diharapkan sepsis dpat teratasi menerapkan O:
lemas, usus dan KH : skala yang didapatkan sesuai dengan prinsip steril (+) No Indikator Skor Skor
nyeri menyeba indicator NOC 9. Diberikan awal target
perut, bkan NOC: keparahan syok sepsis sufratule untuk
pernah luka (+) 1 RR (respiratory 4
adanya
operasi NIC : pencegahan syok 10. Diberikan madu rate)
fistula
abses enterocu untuk luka (+) 2 Mual 4
tan. 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi 11. Menutup luka 3 Nadi 4
 Terdapat dengan kassa dan
awal syok (misalnya tekanan darah, nadi plester (+) 4 Suhu 4
tanda
SIRS : turun, hipotensi ortostatik, perlambatan 12. Pemberian 5 Akral hangat kulit 3
Leukosit antibiotic seperti
pengisian kapiler, kulit pucat, takipnea, mual kemerahan
13,6 ciprofloxacin (+)
6 Kelemahan 4
muntah, dan kelemahan). 13. KIE mengenai
kebersihan tubuh
2. Monitor adanya tanda-tanda respon sindroma dan lingkungan A : masalah tertasi sebagian
inflamasi sistemik (misalnya peningkatan (+) P : lanjutkan intervensi
14. Monitor terhadap
suhu, takipnea, takikardi, hipokarbia, adanya respon
leukositosis) kompensasi awal
syok (misalnya
3. Monitor berat badan, masukan dan keluaran tekanan darah,
cairan setiap hari. nadi turun,
hipotensi
4. Berikan cairan rehidrasi sesuai dengan ortostatik,
 kebutuhan NS 0,9 % 20 tpm. perlambatan
pengisian kapiler,
Berikan obat antibiotic Inj.
kulit pucat,
takipnea, mual
muntah, dan
kelemahan).
16. Monitor adanya
tanda-tanda
respon sindroma
inflamasi
sistemik
(misalnya
peningkatan
suhu, takipnea,
takikardi,
hipokarbia,
leukositosis)
17. Monitor berat
badan, masukan
dan keluaran
cairan setiap
hari.
Berikan cairan
rehidrasi sesuai
dengan
kebutuhan NS 0,9
% 20 tpm