PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.

________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

DATA KELUARGA
CATATAN KEBIASAAN SEHAT
DAN LINGKUNGAN KELUARGA

1. Rumah :
1.1. Tembok Permanen Semi Kayu Gadek
Permanen
1.2. Lantai Semen Papan Tanah

1.3. Penerangan Cukup Kurang

1.4. Pemanfaatan Ada Tidak Ada

Untuk Taman Gizi

2. Pembuangan Sampah
Dibakar Ditanam Tempat Dibuang
Sampah di tempat terbuka

3. Saluaran AirKotor
Saluran Air Kotor

Ada Tidak Ada

4. Sumber Air Minum

SPT PMA PAH MA Leiding Sumur Gali

5. Jamban

WC Lantrine Lain-lain (..................................)

6. Pola Makan
Makanan Pokok (Nasi.............................................................)
Lauk-Pauk (Ikan, Tempe, Daging)
Sayur-Sayuran
Buah-buahan
Susu
7. Merokok Ya Tidak

8. Penderita Tuberculosis (TB) Ya Tidak

9. Alat Kontrasepsi yang digunakan ______________________________

10. Gangguan Jiwa Ya Tidak

11. ASI Eksklusif Ya Tidak

12. Penderita Hipertensi Ya Tidak

13. JKN/KIS/ASURANSI Ya Tidak

 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

Jenis
Nama KK : Umur : Pekerjaan :
Kelamin
KK/ KTP : Alamat :

Pendidikan : Agama :
Tgl
No Nama Anggota Keluarga Hubungan Umur L/P Pekerjaan Pendidikan Agama
Kunjungan

No. Keadaan Persalinan Imunisasi

Lahir Lahir
No Urut ditolong
Hidup Mati
Anak oleh DPT Polio Campak
Mati Hidup BCG
I II III I II III
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di PUSKESMAS WARA UTARA KOTA telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberi persetujuan dirawat di PUSKESMAS WARA UTARA KOTA, dokter dan
perawat, pemeriksa fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic, dan/atau
terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada ( perawatan saya, hal
ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, pemberian dan/atau penyuntikan produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksakan dan atau
memberikan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di
puskesmas.
4. Saya setuju puskesmas wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan
dan pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua
kandung/suami/istri/kakak/adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada puskesmas untuk menjaga privasi (akses) dan kerahasiaan penyakit saya selama
dalam perawatan, kecuali dalam hal-hal tertentu, maka saya mengizinkan kepada :
a.
b.
c.
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll)
ke PUSKESMAS WARA UTARA KOTA tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
7. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya, saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. Saya menyatakan persetujuan, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai
acuan biaya dan ketentuan PUSKESMAS WARA UTARA KOTA.
9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua tenaga kesehatan
puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau Unit
Gawat Darurat (UGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
informasi pada persetujuan Umum/General Consent
........................................................................
Tanda tangan dan nama yang bersangkutan
(Wali jika pasien < 18 Tahun) Tanggal :

..................................................
Tanda tangan dan nama saksi keluarga
Saksi : Tanggal :

........................................................
Tanda tangan dan nama petugas
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

No. RM :

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. Tempat/Tgl.lahir :
3. No. ASKES/BPJS/KIS :
4. NIK :
5. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
6. Suku / Ras :
7. Pekerjaan :
8. Alamat Rumah :
9. Alamat Kantor :
10. Telepon Seluler :

B. DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah :
2. Hipertensi : Tidak ada / Ada
3. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
4. Diabetes : Tidak Ada / Ada
5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
7. Gastritis : Tidak Ada / Ada
8. Penyakit Lainnya : Tidak Ada / Ada
9. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada
.........................................................................................................................................................
10. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada
.........................................................................................................................................................
C. SOSIAL
Kebiasaan Komunikasi Bahasa Daerah Bahasa Indonesia

Hubungan Dengan Orang Lain Baik Tidak Baik

Lingkungan Keluarga Baik Tidak Baik
Orang Yang Paling Berarti Anak Suami Istri
Ayah Ibu Saudara
Orang Yang Jadi Pelindung Anak Suami Istri
Ayah Ibu Saudara
Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak Baik
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

D. PSIKOLOGIS
Perilaku Senang Takut
Sedih Gelisah

Emosi Marah Stabil

Mudah Tersinggung

E. SPIRITUAL
Keyakinan beribadah Taat Kadang-kadang
Jarang Tidak pernah
Keyakinan tentang kesehatan Ya Tidak
Keyakinan Tentang Penyakit Ya Tidak
Keyakinan Tentang Penyembuhan Ya Tidak
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

RESUME MEDIS

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : No. RM :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Lain-Lain :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Akhir :

 Utama/Primer :
 Sekunder :

Terapi :

Prognosis :

Palopo,.....................................

(____________________________)
NIP:
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

Nama : Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal lahir : Alamat :

PERJALANAN PENYAKIT, ANALISIS

(Ditulis dengan format SOAP disertai dengan target yang terukur, PERMINTAAN DOKTER & Tanda
evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assesmen) PENGOBATAN Tangan/
Tgl/Jam Tanda (Instruksi ditulis dengan rinci dan Stempel
Tangan Medis (Dokter) jelas) Nama
Paramedis (Perawat) Dokter
/Stempel
Nama
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemeriksa
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan*
JENIS PEMERIKSAAN ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara :
o Tipe sedasyanestesi
o Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
penting
6 Tujuan
7 Risiko dan komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis
kesembuhan
9 Alternative dan Resiko :
o Pilihan pengobatan/pelaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan
pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasi selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan Tanda tangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas kemudian yang Tanda tangan
saya beri tanda/paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama .................................. , tanggal lahir .....................
Laki-laki/perempuan*, alamat .......................................................................................... ,
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju untuk dilakukannya tindakan .................................................
Terhadap saya/ ............................. saya*bernama ................................ tanggal lahir ...................
Laki-laki/perempuan*, alamat .......................................................................................... ,
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebuttidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter ..............................., tgl...................., pukul .............................
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

*coret yang tidak perlu

 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama Lengkap : Jenis Kelamin :

No. BPJS : Ttl :
Nama Kk : No. FF :

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ..................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ..............................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .....................................................................
D : ............ M : ........... F : .............
Jumlah photo yang diambil ....................................... (digital/intraoral)*

Jumlah Rontgen photo yang diambil ......................... (Dental/PA/OPG/Geph)

DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

Drg. ........................... .........../........./.................

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI .............................................
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI :

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. TTL :
3. NIK :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Suku / Ras :
6. Pendidikan :
7. Alamat :
8. Pekerjaan :
9. Alamat kantor :
10. Telp. Seluler : :
B. DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN
1. Golongan Darah :
2. Hipertensi :
3. Penyakit jantung : Tidak Ada / Ada
4. Diabetes : Tidak Ada / Ada
5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
7. Gastritis : Tidak Ada / Ada
8. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada
9. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada
............................................................................................................................................................................
10. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada
............................................................................................................................................................................
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Paraf/Nama
Evaluasi
No Tgl/Jam Penjelasan/KIE Metode/Durasi
Edukator Pasien
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosis Medis:
Asesmen Gizi/Pengkajian
Antropometri
BB: kg TB: cm IMT: kg/m2
Tinggi Lutut: cm LLA: cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Pola makan:

Asupan Makan:

Zat Gizi SMPUSK. PUSKESMAS Kebutuhan

Nilai % Nilai %
Energy
Protein
Lemak
Karbohidrat

Zat Gizi Kurang:

Zat Gizi Lebih :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

( )
Dietisien/Ahli Gizi
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
No. BPJS : Alamat :

CATATAN PERKEMBANGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

Medis (dokter)
Catatan perkembangan Nama /
No Penyebab
POLI KIA paraf
(instruksi di tulis dengan rinci dan jelas
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
No. BPJS : Alamat :

CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA BERENCANA (KB)

No Catatan perkembangan Nama /

PENGOBATAN
POLI KB paraf
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
No. BPJS : Alamat :

CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN & NIFAS

No Catatan perkembangan Nama /

Tindakan
Kamar Besalin & Nifas paraf
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No NAMA PASIEN UMUR NAMA OBAT KETERANGAN

 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Nama : Umur : No. RM :
Pnv : No. BPJS : Kelas :
Nama Suami : Umur : Pekerjaan :
Pemeriksaan Antenatal : Keadaan waktu masuk Puskesmas
1. Tidak
2. Ya di...........................................
Tanggal hari pertama haid terakhir :
Taksiran partus tanggal :

G.P.A : G P A

Riwayat kehamilan sekarang :

1. Muntah 4. Sakit kepala 7. Pendarahan 10. Lain-lain
2. Bengkak 5. Kencing manis 8. Keluar nanah
3. Penglihatan terganggu 6. Defekasi tak teratur 9. Kejang

PENYAKIT YANG PERNAH / SEDANG DIDERITA

1. Hipertensi 3. Penyakit kelamin 5. Demam rematik 7. Penyakit ginjal 9. Lain-lain
2. Anemia 4. Obesitas 6. Alergi 8. Tuberkulosis
Catatan :

RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU

Lamanya Komplikasi Persalinan Bayin / Anak
No. Tahun
hamil kehamilan Spontan Tindak Komplik Sex Berat Keadaan

Kelainan yang terdapat pada bayi (jika ada)

Status Obsertiticus
Fundus uteri :...................................................................................letak anak.............................................................
Bunyi jantung :..................................../menit teratur tidak terartur tidak terdengar
His : Adekuat Tidak adekuat
Pemeriksaan Dalam Tanggal:..................................jam..........................oleh.................................
Kedaan portio :........................................................................................pembukaan...................................................
Ketuban :......................................................................bagian terendah & turunnya....................................................
Posisi :.........................................................................................lain-lain.....................................................................
Kesan pemeriksaan panggul: Cukup Sempit
Taksiran berat bayi (oleh :............................................................................................................)....................gram
Normal CPD FPD
DIAGNOSA
Ibu ...............................................................................................................................................................................
 PUSKESMAS WARA UTARA KOTA RM.________
Jl. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota Palopo
Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com

CATATAN PERSALINAN

Nama lengkap : Umur: Dokter / Bidan No. RM

Masuk kamar bersalin tanggal : Jam :

Riwayat partus
HIS mulai sejak tanggal :......................................................Jam

Ketuban Belum Sudah pecah tanggl:....................Jam.................(Lamanya............jam)

Rasa mengejan sejak...................................................................nyeri pada..............................................................
Pendarahan sejak tanggal..............................................................banyaknya............................................................
Gangguan kesadaran.........................................................................kejang..............................................................
Tidnakan / pengobatan yang telah diberikan.............................................................................................................
Catatan bila bayi telah lahir HB :..............g % Leko.................../mm3
Bayi lahir tanggal :...............................jam Golongan
*Aterm *Prematur *Jenis Partus............................ Darah
Ditolong oleh .............................................................................. Ureum:.................................................mg%
Komplikasi .................................................................................. Kretain:................................................mg%
Bayi lahir : Hidup Mati Tunggal Kembar Gula darah:..........................................mg%
Jenis Kelamin : Lk Pr Urin:.....................................................mg%

Berat:............. Gram Panjang:.........cm Di rawat di:...................

Keluhan sekarang
Status prasens
Keadaaan umum :.................................................................. Tensi..................................Nadi............................/m
Jantung :................................................................................. Suhu..................................oEdema...........................
Paru :.......................................................................................Pernapasan............................................................../m
Abdomen:......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Hal – hal lain :...............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA
Bayi :.............................................................................................................................................................................
Prognosis :
Ibu:....................................................................................................Bayi :...................................................................
RENCANA / TINDAKAN / PENGOBATAN
.......................................................................................................................................................................................
Bidan :..................................................................................... Dokter :........................................................................