FF PKM - Copy (Repaired)

PUSKESMAS WARA BARAT R
Jl.Lasaktiaraja Km.4 Lebang

Tlp.082293188105 (Website.Pkmwarabarat.com) (Email.pkmwabar@gmail.com
No. RM :
DATA PASIEN
1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku/Ras :
7. PenanggungJawab Pembayaran :
8. No. Induk Kependudukan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Rumah :
11. Telepon Rumah : :
12. Alamat Kantor :
13. Telepon Seluler :
DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Golongan Darah : A AB B O
2. Penyakit Jantung : Tidak ada Ada
3. Diabetes : Tidak ada Ada
4. Haemopilia : Tidak ada Ada
5. Hepatitis : Tidak ada Ada
6. Gastring : Tidak ada Ada
7. Penyakit Lainnya : Tidak ada Ada
8. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak ada Ada
.............................................................................................................................................
9. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada Ada

.........................................................................................................................................................
Tanggal Pencatatan Data : .................................................
Tanda Tangan : ..............................................

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di PUSKESMAS WARA BARAT telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberi persetujuan dirawat di PUSKESMAS WARA BARAT, dokter dan
perawat, pemeriksa fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic,
dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada (
perawatan saya, hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, pemberian dan/atau
penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksakan dan
atau memberikan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya
selama di praktek.
4. Saya setuju di praktek wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
untuk itu (orang tua kandung/suami/istri/kakak/adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada praktek untuk menjaga privasi (akses) dan kerahasiaan penyakit saya selama
dalam perawatan, kecuali dalam hal-hal tertentu, maka saya mengizinkan kepada :
a.
b.
c.
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik,
dll) ke PUSKESMAS WARA BARAT tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
7. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya, saya setuju untuk mengikuti
tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang adad.
8. Saya menyatakan persetujuan, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang
diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan PUSKESMAS WARA BARAT.
9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua tenaga
kesehatan praktek untuk memberikan perawatan, diagnostic terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami informasi pada persetujuan Umum/General Consent
........................................................................
Tanda tangan dan Nama yang bersangkutan
(Wali jika pasien < 18 Tahun) Tanggal :
..................................................
Tanda Tangan Dan Nama Saksi Keluarga
Saksi : Tanggal :
........................................................
Tanda Tangan Dan Nama Petugas
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

A.RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Tidak Pernah Opname Pernah opname dengan sakit : .....................................di RS : .............................
Pernah Mendapat pengobatan Tidak ya Yaitu: .............................................................
BB Belum Sakit : ....... Kg Pernah Operasi Tidak Ya
Alergi : Tidak Ya
Yaitu: ............................................................
KB : IUD Pil Suntik Implant Dan lain-lain
B. KEADAAN UMUM
Kesadaran : cm Somnolen Apatis Sopporo koma Koma
Pasien mengerti tentang penyakitnya: Tdk Ya Pasca Operasi hari ke
Mental :
Normal Kooperatif Cemas Marah Takut Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri Agresi Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak
C. KEBUTUHAN DASAR
I. RASA NYAMAN/NYERI
Suhu : ...................................OC Gelisah Nyeri Gambaran Nyeri
Cara Mengatasi Nyeri : .............................................
II. NUTRISI
TB................................Cm BB...............................Kg Kebiasaan Makan : ................................x/Hari
Keluhan Saat Ini : Cuci Rambut : ................................x/Mg
Gosok Gigi : ................................x/Hari
Tidak ada nafsu makan : Mual Muntah
Kebersihan Badan Bersih Kotor
Sukar/Sakin Menelan : Sakit Gigi Stomatitis
Porsi makanan yang dihabiskan: Keadaan Rambut Bersih Kotor
Makanan yang disukai :

Keadaan gigi & Mulut Bersih Kotor
Keadaan Kuku Pendek Panjang
Bersih Kotor
Makanan Pantang : Keadaan Vulva/Perineal Bersih Kotor
Diet : Keadaan Saat Ini eritema Gatal Luka
Lain Lain : Keadaan Luka Bersih Kotor

Lain-Lain : ..................................................
III. CAIRAN VI. AKTIVITAS & LATIHAN

Kebiasaan minum : .................Cc/hari, jenis................. Kesulitan bergerak tidak ya
Turgor Kulit elastis tidak elastis Keluhan saat ini gerak terbatas tidak ya
Nyeri otot kaku otot lemah otot
Mukosa kulit kering Lembab Nyeri sendi bengkak sendi inkordinasi
Perise kelahan amputasi
Mata cekung tidak ya ka/ki
Kelainan bentuk ekstremitas
Edema tidak ya di ................... Penggunaan alat bantu : Gibs/Traksi/kruk
Tanggal .................................. di ................................
Asites tidak ya Pelaksanaan aktivitas : ...................................................
Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Minum / NGT tidak ya ................. cc/hari .............................................
Lain-lain :...............................................
Terpasang infus tidak ya ............ tts/mnt
Terpasang decompresi tidak ya .........cc/hari
Tanggal : ........................... di .........................

Lain-lain : ......................................
IV. ELIMINASI VII. OKSIGENASI

Kebiasaan BAB :............. x/hari BAB :............... cc/hr Nadi : .............. x/mnt pernapasan : ..................... x/mnt
Menggunakan Laxan, jenis :..........................
TD : ...................mmHg
Keluhan BAK saat ini : ..................................................
Respirasi : Tak Dispnoe Ronchi Stridor
Retensi urine inkontinen urine Disuria
Wezzing Batuk Hemoptitis Sputum
Keseringan Urgensi Nocrun
Sputum : Kental Encer Merah Putih
Keluhan BAB saat ini
Hijau Kuning
Diare Inkontinensia Konstipasi
Sirkulasi Oksigenasi : Tak Pusing Sianosis
Distensi Abdomen Hemoroid Ostonomi
Akral Dingin Clubbing Finger
Peristaltik usus Kembung Tdk ada peristaltik
Dada Tak Asimetris Retraksi dada
Hiper peristaltik
Nyeri dada Berdebar-debar Defiasi Trakhea
Terpasang kateter urine Tidak Ya
Bunyi jantung Murmur Gallop
Tanggal : .................................. di .............................
Lain – lain ................................................................. WSD (Tanggal ......................di ..................................)
Lain – lain .........................................................
V. TIDUR DAN ISTIRAHAT VIII. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur malam : Malam Siang Refleks Kelumpuhan
Lama tidur malam : ......... jam Siang : ............ jam Penglihatan Masalah
Kesulitan Tidur : Tidak yang mempengaruhi Pendengaran Masalah
Faktor : ......................................................................... Penciuman Masalah
Cara Mengatasi : .......................................................... Perabaan Masalah
Lain – lain : .................................................................. Lain - lain Masalah
PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

NO. RM :
NAMA :
UMUR : ALAMAT :
JENIS KELAMIN : POLI TUJUAN :
PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS TANDA

( Ditulis dengan format Soap disertai dengan target yang terukur,Evaluasi TANGAN
PERMINTAAN DOKTER &
TGL/
hasil tata laksana dituliskan dalam assesmen) PENGOBATAN
DAN
STEMPEL
JAM TANDA (Instruksi ditulis dengan rinci dan NAMA
TANGAN/ jelas) DOKTER
PARAMEDIS ( PERAWAT ) MEDIS (DOKTER)
STEMPEL
NAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS PEMERIKSAAN ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
o Tipe sedas/anestesi
o Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Risiko Dan Komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Alternative dan Resiko :
o Pilihan pengobatan/pelaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasi selama tindakan
o resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tandatangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama .................................. , tanggal lahir .....................
Laki-laki/perempuan*, alamat .......................................................................................... ,
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan .................................................
Terhadap saya/ ............................. saya*bernama ................................ tanggal lahir ...................
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
6 Tujuan
8 Prognosis :
o resusitasi
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan .................................................
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebuttidak dilakukan.
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemeriksa
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
6 Tujuan Rujukan
8 Prognosis :
o resusitasi
PERSETUJUAN RUJUKAN
Dengan ini menyatakan bersedia dilakukan rujukan kesarana .................................................
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemeriksa
Pemberian Informasi
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
6 Tujuan Rujukan
8 Prognosis :
o resusitasi
PENOLAKAN RUJUKAN
Dengan ini menyatakan menolak dilakukan rujukan kesarana.................................................
.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
NAMA LENGKAP : ......................................... JENIS KELAMIN : L / P

NIK/No. KTP : ......................................... TTL. :
...................................................
Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)
..................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
..............................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) .....................................................................
D : ............ M : ........... F : .............
Jumlah photo yang diambil ....................................... (digital/intraoral)*
Jumlah Rontgen photo yang diambil ......................... (Dental/PA/OPG/Geph)*
DIPERIKSA OLEH TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA
Drg. ........................... .........../........./................. .............................................

Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
(Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada)
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
Paraf/Nama
Tgl/
No Penjelasan/KIE Metode/Durasi Evaluasi
Jam
Edukator
Pasien
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
(Mohon diisi atau ditempelkan label jika ada)
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

( DATA DASAR / RINGKASAN PENGKAJIAN )
Tgl. Masuk :............................................... Ruang rawat :.................................No. RM :.......................

I. IDENTITAS
Nama : .........................................Lk/Pr. Umur :...................................Th/Bl/Hr
Status Kawin : Kawin. Jumlah anak :...................................Orang
Tidak kawin. Duda Janda

Agama :.....................................Pendidikan Terakhir :..................................................
Pekerjaan :..........................................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN.
Suhu :..........Denyut nadi :.............Pernafasan :................TD:...........................
Alasan datang Praktek :...............................................................................................................
..............................................................................................................
Penyakit yang pernah dialami :.............................................................................................................
III.PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (UNTUK PASIEN BALITA).
PERTUMBUHAN :
Lahir kehamilan :..........bl/mmg/ di :.....................ditolong :..............anak ke :.................
BB waktu lahir :.............TB :..............BB/TB sekarang :.........................
Kelainan :...............................................................................................
Anak mendapat : ASI Susu buatan Makanan tambahan..................
Imunisasi : Dasar Jenis......................................................................
Ulang Jenis......................................................................
PERKEMBANGAN :
Umur membalik badan : ..............duduk :..............berdiri :...............berjalan :............................
....................mengoceh :.....................berbicara :...................................
IV. KEBIASAAN KESEHATAN
Pernafasan melalui :................................Masalah :................................................................
Makan : Frekuensi :................................x sehari. Jenis :......................................................

Masalah :..............................................................................................................
Minum : Banyaknya :.............................Jenis :.......................Masalah :.................................
Kesehatan Kulit : Warna : ......................Turgor :.....................Tekstur :...........................
Kebersihan Kulit :....................................Masalah :...........................................................
Kesehatan Mulut & Gigi :....................................Masalah :...........................................................
Kebersihan Rambut & Kuku :....................................Masalah :............................................................
Keadaan Indra :....................................Masalah :............................................................
Aktivitas : Cara berjalan.........................................................................................
Reflex/ Gerak.........................................................................................
V. KESEHATAN REPRODUKSI (PASIEN WANITA/IBU HAMIL)
Menstruasi : Siklus :........................Lamanya :..........................................................
Kehamilan : Menstruasi terakhir :.............................................................................
Palpitasi : KU...................................Aukultasi :.................................................
Presentasi : ........................................Masuk palp :.................................................
Keadaan Janin : Pergerakan.......................Posisi :.................................................
Umur Kehamilan :.....................................Masalah :...........................................................
Dirujuk
:...............................................................................................................
VI. PSIKOLOGIS :
Prilaku non verbal :............................................................................................................
Prilaku verbal :........................................................................................... ................
Keadaan emosi :...........................................................................................................
Masalah :........................................................................................ ....................
VII. SOSIAL :
1. Kebiasaan komunikasi :.....................................................................................
2. Hubungan dengan orang lain :.....................................................................................
3. Lingkungan keluarga :........................................................................
4. Orang lain yang paling berarti :.........................................................................
5. Orang lain yang jadi pelindung :.........................................................................
6. Lingkungan tempat tinggal :.........................................................................
7. Masalah sosial :......................................................................... .
VIII. KEADAAN SPIRITUAL / KEYAKINAN :

Keyakinan Agama :...................................................................................
Keyakinan Beribadah :.......................................................................... .........
Keyakinan tentang Kesehatan :....................................................................................
Keyakinan tentang Penyakit :...................................................................................
Keyakinan tentang Penyembuhan :....................................................................................
IX. INFORMASI PENUNJANG :

Diagnosa Medik :..................................................................................... .............
Pemeriksaan Diagnostik :...................................................................................................
- Laboratorium :........................................................................................ ...........
- Rontgen :...................................................................................................
- EKG :................................................................................... ................
Therapi Medik :..................................................................................................
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH

MENURUT MORSE
SKOR
FAKTOR SKALA Standar Pengkajian Pengkajian Pengkajiana Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkaji Pengkajian
RESIKO awal awal awal awal awal an awal awal
Awal
Riwayat Ya 25
Jatuh
Tidak 0
Diagnosa Ya 15
Sekunder
(>2
Tidak 0
diagnosa
medis)
Berpeg
angan 30
pada
Alat Bantu perabot
Tongka
t/alat 15
penopa
ng
Tidak
ada/Ku 0
rsi
Roda/P
erawat/
Tirah
Baring
Ya 20
Terpasang
Infus
Tidak 0
Tergang 20
Gaya gu
Berjalan
Lemah 10
Normal 0
/Tirah
Baring/
Mobilis
asi
Sering
lupa 15
Status akan
Mental keterba
tasan
yang
dimiliki
Sadar
akan 0
kemam
puan
diri
sendiri
TOTAL
TANDA TANGAN
PETUGAS YANG
MENGKAJI
Keterangan : Resiko Tinggi ( RT) : >45 Resiko Sedang (RS) : 25-44 Resiko Rendah (RR) : 0-24S
DATA PENYAKIT KLIEN WAKTU MASUK
No. Dok. Medik : Tanggal Masuk :

Nama : Bagian :
I. ANAMNESE :
II. PEMERIKSAAN FISIK :
III. DS/
IV. TINDAKAN/PENGELOLAAN SEMENTARA
V. ANJURAN
Palopo,..............................20......
Dokter Yang Memeriksa
(.....................................................)
RESUME KEPERAWATAN
Unit Pelayanan : Nama Klien :
Ruang Perawatan : Umur / Jenis Kelamin : Th/Bln L/P
Ketua Tim : Pekerjaan :
dr. rawat : Tanggal Masuk :
dr. konsultan : tanggal Keluar :
Diagnosa Medis : Agama :
No.Rekam medis : Alamat :
A. Masalah perawatan pada pasien
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
B. Tindakan perawatan yang dilakukan

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
C. Evaluasi
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
D. Catatan pengobatan/ terapi medik / penumjang yang diberikan

1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................
Palopo,...............................20.....
Ketua Tim
(..................................................)
CATATAN PEMBERIAN CAIRAN DAN OBAT
Ruang Perawatan : Nama Klien :

Tanggal Masuk Rumah Sakit : No. Rekam Medis :
Ketua Tim : Diagnosa Medik :
Tgl./Jam Instruksi Pemberian Infus Tgl. Instruksi Pemberian Pengobatan
Cairan yang diberikan Paraf Obat yang diberikan Paraf

PERENCANAAN PASIEN PULANG

Unit Pelayanan : Nama Klien :
Ruang perawatan : Umur / Jenis Kelamin : Th/Bln

L/P
Ketua Tim : No. Rekam medis :
dr. Rawat : Tgl masuk :
dr. Konsultan : Tgl Keluar :
Diagnosa Medis : ● Dipulangkan ● Atas permintaan sendiri
A Keadaan pasien saat pulang
TD : MmHg Suhu :............ Nadi :.................../Mnt Pernafasan :....................../Mnt
Kesadaran :............................... Diet yang dianjurkan :
B Obat yang masih diminum dan sisa obat yang ada
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
C Tindakan perawatan di rumah
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
D Pendidikan kesehatan yang diberikan
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................
Disertakan saat pulang
1 : Surat Istirahat
2 : Resume Keperawatan
3 : Foto Rontgen / Hasil Lab / USG
4 : Obat yang tidak terpakai
5 : Lain – Lain ............
Keseimbangan dan peningkatan hubungan psiko-sosial
Psikologis Tak Gelisah Takut
Disorientasi : Waktu / Orang / Tempat
Sedih Rendah Diri Hiperaktif
Acuh tak acuh Marah Mudah tersinggung Merasa kurang sempurna
Lain-lain
Sosiologis : Tak Menarik diri
Komunikasi lancar Komunikasi tdk lancar
Isolasi diri Amuk
Spiritual : Tak Dibantu dalam beribadah
Spiritual Distres Lain-lain
Masalah Keperawatan
 Kecemasan • Ketakutan • Koping Individu tdk efektif • Isolasi Diri

 Hambatan Verbal • Spiritual Keras • Resiko Merusak Diri
E. Penyuluhan Dan Pembelajaran

1. Informasi yang telah disampaikan

 Perturan jam besuk • Hak dan kewajiban pasien • Tim/Petugas yang merawat
 Lain-lain
2. Masalah yang ingin dijelaskan
 Perawatan diri di RS • Obat-obatan • Lain-lain
F. Data Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
Palopo, ...................................
Yang Menerima Ketua Tim
................................................... ...................................................
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH
Saya, yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :..........................................................................................................
Umur :..........................................................................................................
Alamat :..........................................................................................................
Bukti diri / KTP :..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk menanggung seluruh pembayaran selisih dari tindakan operasi yang dilakukan terhadap
diri saya sendiri/ Istri / Suami / Anak / Ibu saya / dengan lain – lain............................................
Nomer rekam medic :..............................................................................................
Nama pasien :..............................................................................................
Jenis kepesertaan :..............................................................................................
Asuransi Penjamin :..............................................................................................
Hak Peserta : Kelas III / II / I
Permintaan Peserta di Rawat : Kelas II / I / VIP..................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Palopo, ......................................20.........
Saksi 1 Puskesmas Wara Barat Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan, Petugas Tanda Tangan
(..................................) (..............................................) (...........................................)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Saksi 2
Tanda Tangan,
(..................................)
Nama lengkap
Lembaran Konsultasi Nama : Umur :

(dikirim tanpa Status)
Ruangan : Nomor :
Ikhtisar + Lab. Singkat
Konsul Yang DiMinta
Tanggal Dokter :
JAWABAN
Penemuan :
Diagnosa :
Nasehat :
Konsuler :
Tanggal :
(......................................................)
VISUM ET REPERTUM
Nomor :....../....../PKM-WB/...../20....
Pada hari Senin, Tanggal 15 ( Lima Belas ), Bulan Mei, Tahun 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter pada Puskesmas Wara Barat Kota Palopo, telah memeriksa/merawat seseorang umur 8 ( Delapan
)Tahun, Alamat Jl. Lasaktia Raja, Kelurahan Lebang.
Atas permintaan dari Kepolisian Sektor Wara
Dengan surat Nomor : VER/50/V/2017/SPKT Tanggal 16 Mei 2017
Tentang permintaan VISUM ET REPERTUM An. OMEGA DUA LEMBANG
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : Baik
Kepala : Luka terbuka pada kepala bagian kiri dengan ukuran panjang 1,5 cm, lebar 0,5
cm dan kedalaman luka 0,5 cm,
Leher : Tidak ada kelainan
Badan : Tidak ada kelainan
Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan

Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan
Kesimpulan : Luka diatas disebabkan oleh kekerasan benda tajam.
Demikian keterangan ini dibuat sesuai sumpah jabatan.
Palopo, 15 Mei 2017

Kepala Puskesmas Wara Barat
dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP. 19770602 200604 2 023
SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau a. .................................................. Lamanya (kira-kira) mulai sakit
keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruang a. hingga meninggal dunia.
menyebabkan Disebabkan oleh (akibat dari).
kematian b. ................................................... ..........................................................
b.c. Penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruang b.
yang menjadi disebabkan oleh (akibat dari)
lantaran timbulnya c. .................................................. ...........................................................
sebab kematian
tersebut. Pada a.
dengan menyebut
penyakit yang
menjadi pangkal
terakhir.
II
Penyakit-penyakit Disamping penyaki-penyakit tersebut
lain yang berarti diatas terdapat pila penyakit
mempengaruhi
pula kematian itu, .............................................................. ..............................................................
tetapi tidak ada
hubungan dengan .............................................................. ..............................................................
penyakit-penyakit
tersebut dalam I.
a, b, c.
KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death)

a. Macam Rudapaksa a. Bunuh diri Pembunuhan - kecelakaan
b. Cara kejadian Rudapaksa b. .............................................................
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. .............................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) :

a. Apakah janin ini lahir mati .............................................................................................. Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati .......................................................................................................
III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan ....................................................................................... Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan ....................................................................................... Ya / Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi .......................................................................................... Ya /
Tidak
b. Jenis operasi ....................................................................................................................
Palopo .................................20..........
Yang memberi keterangan sebab kematian
( ........................................................... )
Tanda tangan dan nama jelas dokter
IDENTIFIKASI BAYI
Nama ibu : Nama bayi : Nomor :
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR : Lahir tanggal..........................................................jam......................................................
Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
Kelahiran tunggal Kelahiran kembar/multipel
Kondisi saat lahir Hidup Sebelum persalinan
Mati Dalam persalinan
Sebab kematian :
PENILAIAN BAYI “ APGAR SCORE “
TANDA 0 1 2 JUMLAH NILAI
Frekwensi Jantung Tidak ada 100 100
Usaha bernafas Tidak ada lambat Menangis kuat
Tonus otot Hampah extremitas Gerakan sedikit

Flexsi sedikit
Reflex Tidak bere- gerakan sedikit Reaksi melawan

aksi
Warna biru/pucat tubuh kemera- Kemerahan

han, tangan
dan kaki biru
Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap

Penilaian 5 menit sesudah lahir lengkap
KISAH RESUSITASI
Tindakan / Ventilasi
Pembersihan jalan nafas
Perangsangan
Pemberian O2 biasa (frog breathing)
Pemberian O2 dengan tekanan tidak langsung
Pemberian O2 dengan tekanan langsung ( I. P. P. F )
External cardiac massage
Penghisapan cairan lambung
Medikasi pada bayi :
Natrium bikar bonat.....................................% Tali pusat : Panjang

Jumlah pembuluh
Glukose............................................% Darah
Kelamin
Nallorphine
Plasenta : Berat
Ukuran
Kelamin
Lain – lain yang perlu dilaporkan.
FORMULIR ASUHAN GIZI
Diagnosis Medis:
Asesmen Gizi/Pengkajian
Antropometri
BB: kg TB: cm IMT: kg/m2
Tinggi Lutut: cm LLA: cm
Biokimia
KLinik/Fisik
Riwayat Gizi
Pola makan:
Asupan Makan:
Zat Gizi SMRS RS Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energy
Protein
Lemak
Karbohidrat
Zat Gizi Kurang:

Zat Gizi Lebih :

Riwayat Personal
DIAGNOSA GIZI/MASALAH
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,
( )
Dietisien/Ahli Gizi
SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) ? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk? Ya Tidak
Hasil : Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke Dokter Ya, pukul ............................. Tidak
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? SKRINING NYERI :
Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala nyeri : ................ Lokasi : ...................
NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT
Durasi : ....................... Frekuensi : ..............
Nyeri hilang, bila :
Minum Obat Mendengar Musik
Istirahat Berubah Posisi / Tidur
Lain-lain, sebutkan : .....................................
Diberitahukan ke dokter :
Ya, Pukul .............. Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN / TARGET TERUKUR
Tanggal :....................... 20...... Pukul .............
Perawat yang melakukan pengkajian
( .................................................... )
Diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

FF PKM - Copy (Repaired)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

FF PKM - Copy (Repaired)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PUSKESMAS WARA BARAT R

Jl.Lasaktiaraja Km.4 Lebang

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

9. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada Ada

Tanggal Pencatatan Data : .................................................

Tanda Tangan : ..............................................

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tidak Pernah Opname Pernah opname dengan sakit : .....................................di RS : .............................

Pernah Mendapat pengobatan Tidak ya Yaitu: .............................................................

BB Belum Sakit : ....... Kg Pernah Operasi Tidak Ya

KB : IUD Pil Suntik Implant Dan lain-lain

Kesadaran : cm Somnolen Apatis Sopporo koma Koma

Pasien mengerti tentang penyakitnya: Tdk Ya Pasca Operasi hari ke

Rendah diri Menarik diri Agresi Perilaku kekerasan

Suhu : ...................................OC Gelisah Nyeri Gambaran Nyeri

Cara Mengatasi Nyeri : .............................................

Makanan yang disukai :

Keadaan Kuku Pendek Panjang

Makanan Pantang : Keadaan Vulva/Perineal Bersih Kotor

Diet : Keadaan Saat Ini eritema Gatal Luka

Lain Lain : Keadaan Luka Bersih Kotor

III. CAIRAN VI. AKTIVITAS & LATIHAN

Terpasang decompresi tidak ya .........cc/hari

Tanggal : ........................... di .........................

IV. ELIMINASI VII. OKSIGENASI

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

JENIS KELAMIN : POLI TUJUAN :

PERJALANAN PENYAKIT ANALISIS TANDA

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN

.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

.............................. , tanggal ......................... , pukul .............................

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : ......................................... JENIS KELAMIN : L / P

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Drg. ........................... .........../........./................. .............................................

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Masuk :............................................... Ruang rawat :.................................No. RM :.......................

Tidak kawin. Duda Janda

Makan : Frekuensi :................................x sehari. Jenis :......................................................

VIII. KEADAAN SPIRITUAL / KEYAKINAN :

IX. INFORMASI PENUNJANG :

SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH

DATA PENYAKIT KLIEN WAKTU MASUK

No. Dok. Medik : Tanggal Masuk :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

IV. TINDAKAN/PENGELOLAAN SEMENTARA

Dokter Yang Memeriksa

B. Tindakan perawatan yang dilakukan

D. Catatan pengobatan/ terapi medik / penumjang yang diberikan

CATATAN PEMBERIAN CAIRAN DAN OBAT

Ruang Perawatan : Nama Klien :

Tgl./Jam Instruksi Pemberian Infus Tgl. Instruksi Pemberian Pengobatan