You are on page 1of 6

Tanggal Keluhan Pengobatan Keterangan Tanggal

Keluhan Pengobatan Keterangan


No. Index :

"KARTU FAMILY FOLDER"

Kelamin Umur
Nama : Pekerjaan :
KK : Alamat :
Nomor KTP PHB :
Pendidikan :
No Nama Anggota Keluarga Hub Umur L/P Pek. Pend. Agama
Keadaan
No Nama Urut Anak Lh Lm
Mat Hidup

Tgl. Kunjungan
Imunisasi
Persalinan
ditotolong oleh DPT Polio
BCG Campak
I II III I II III
CATATAN KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN KELUARGA

1. RUMAH
1.1. TEMBOK

1.2. LANTAI

1.3. PENERANGAN

1.4. PEMANFAATAN PEKARANGAN


UNTUK TAMAN GIZI

You might also like