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- definições
Menopausa é a cessação permanente da menstruação resultante da falência
ovariana. Na verdade, corresponde à última menstruação da mulher. A menopausa é
definida após 12 meses da última menstruação sendo desta forma, diagnosticada
clinicamente. A idade média da menopausa é de 51,4 anos.
O termo pré-menopausa geralmente é utilizado para referir-se ao período de 1
a 2 anos imediatamente antes da menopausa. Perimenopausa inclui o período
imediatamente anterior a menopausa, quando as alterações endócrinas, biológicas e o
aparecimento dos sintomas ocorrem, até o primeiro ano da menopausa estabelecida.
Pós menopausa é definido como o período após a última menstruação, não
importando se a menopausa foi induzida ou espontânea.
O climatério é uma fase da vida da mulher de profundas modificações
psíquicas, físicas e sociais, correspondendo a uma transição do período da vida
reprodutivo para o não reprodutivo, iniciando-se antes da menopausa e estendendo-se
após ela. Portanto, a menopausa ocorre dentro do período do climatério.
- mudanças endocrinológicas
Durante o menacme, ou seja, no período de vida da mulher compreendido
entre a primeira menstruação (menarca) e a última (menopausa), o hormônio folículo
estimulante regula o crescimento do folículo e a produção do estrogênio, enquanto o
hormônio luteinizante relaciona-se à postura ovular seguida pela produção da
progesterona pelo corpo lúteo.
No início da fase folicular a concentração de hormônio folículo estimulante
(FSH) é marcadamente elevada, caindo quando os níveis de estradiol aumentam com
a maturação folicular. Alguns anos antes da menopausa existe um decréscimo na
produção de estradiol e progesterona ovarianos o que resulta em gradual aumento das
gonadotrofinas. Inicialmente ocorre aumento do FSH, mas não do hormônio
luteinizante (LH). O motivo deste aumento exclusivo do FSH ainda é desconhecido.
Talvez o aumento menor do LH ocorra devido à sua meia-vida mais curta.
Assim, o nível de FSH no período do meio do ciclo e na fase lútea é maior no
período do climatério do que nas mulheres mais jovens, ao contrário das
concentrações do LH que são iguais. Este aumento de FSH não representa em geral a
diminuição de produção estrogênica que é mais gradual e lenta na menopausa. Traduz
sim, a diminuição da inibina que é um fator mais sensivelmente ligado em refletir a
competência folicular ovariana.
A inibina é produto das células da granulosa e tem a função de inibir a
produção e/ou secreção das gonadotrofinas hiposifisárias, preferencialmente o FSH.
Faz parte do retrocontrole no qual o FSH regula a produção gonadal da inibina que,
por sua vez, regula a secreção de FSH.
Existe um nível pulsátil periódico de FSH e LH na pós-menopausa e a relação
FSH/LH geralmente é maior que 1. Os pulsos de FSH são mais pronunciados na
mulher em pós-menopausa do que na mulher durante o menacme. Também na
perimenopausa é muito comum a irregularidade menstrual provocada pelas alterações
desta relação FSH/LH e também por influência das frequentes alterações na produção
de prolactina neste grupo de pacientes.
A produção de testosterona e androstenediona não diminui na menopausa
presumivelmente porque a produção destes hormônios não está a cargo dos folículos,
mas sim, das células do hilo e do estroma ovariano que se mostram capazes de
produzir andrógenos em quantidades significativas. Ao contrário, alguns autores
acham que neste período da vida, a androstenediona pode estar diminuída até à
metade de seu valor, enquanto a testosterona seria produzida pelo ovário em maior
quantidade do que antes. Desta forma o ovário contribuiria mais significativamente
com níveis circulantes de testosterona do que androstenediona.
Como o ovário produz uma quantidade mínima de estrogênio na menopausa,
conclui-se que ele não é a principal fonte de estrogênios nesta fase da vida. O
principal estrogênio circulante na menopausa é a estrona e em seguida o estradiol. Ao
que parece os androgênios (especialmente androstenediona, produzida principalmente
pela adrenal) são convertidos em estrogênio perifericamente por aromatização em
fígado, tecido adiposo, rins e alguns núcleos específicos do hipotálamo. A
aromatização converte androstenediona em estrona, cuja transformação varia em
quantidade de acordo com a idade e peso. Mulheres obesas têm maior taxa de
conversão e maior nível de estrogênio circulante. Apesar da adrenal ser
provavelmente a principal fonte de androstenediona para aromatização, a glândula
produz por si própria pouca quantidade de estrogênio. Na verdade a adrenal normal
produz relativamente pouco estrogênio em qualquer fase da vida adulta. Estas
alterações na menopausa são iguais às de mulheres ooforectomizadas. Nas pacientes
histerectomizadas com conservação dos anexos, parece não ocorrer diferenças
quanto ao início da menopausa.
- achados clínicos
A síndrome menopausal é composta por componentes que derivam de três
situações. Primeiro, pela diminuição de atividade ovariana. Segundo, por fatores sócio
culturais do meio ambiente em que vive a mulher. Finalmente, o terceiro componente é
representado pelos fatores psicológicos.
A diminuição da atividade ovariana terá por consequência uma deficiência
hormonal com sintomas precoces como os fogachos e sudorese; e sintomas a médio e
longo prazo causados por alterações metabólicas da carência hormonal e atróficas,
sobre mamas, vagina e útero.
Os sintomas a curto prazo são neurovegetativos (ou vasomotores) e
neuropsíquicos. A médio prazo ocorrem em geral em 3-5 anos de menopausa com
atrofia urogenital, atrofia da pele, aumento de relação androgênio/estrogênio, com
acne, seborréia e aumento da pilificação.
Os sintomas a longo prazo em geral aparecem com 8-10 anos, referindo-se
basicamente às alterações metabólicas como osteoporose e moléstia cardiovascular.
Desta forma, podemos dizer que os sintomas menopausais podem ser
divididos em três grupos: psicológicos, vasomotores (ditos “neurovegetativos”, que são
os fogachos e sudorese) e somáticos.
Os sintomas psicológicos podem estar agrupados de seis formas: diminuição
de rendimento, astenia, nervosismo, depressão, insônia e frigidez (aqui devemos
distingir a falta de desejo em manter atividade sexual da dificuldade em manter relação
por dispareunia decorrente do déficit hormonal).
A instabilidade vasomotora responde pelas ondas de calor fugazes na parte
superior do corpo, com vasodilatação e rubor facial, seguidos por sensação de calor,
frio e sudorese. Interessante observar que algumas mulheres em menopausa não
apresentam estes sintomas, talvez porque a aromatização periférica produza um nível
hormonal satisfatório para manter uma quantidade estrogênica mínima. Observamos
que as crianças pré-púberes, que tem um padrão hormonal semelhante ao da
menopausada não tem queixas do déficit estrogênico, e mulheres nunca expostas ao
estrogênio (por exemplo, na disgenesia gonadal) não desenvolvem sintomas de
instabilidade vasomotora quando em menopausa.
Assim, parece que estes sintomas aparecem em mulheres hipoestrogênicas
que de alguma forma já foram previamente expostas aos estrogênios. A onda de calor
é o sintoma mais freqüente entre os neurovegetativos ocorrendo em 75% das
mulheres, em geral perdurando por 1-2 anos. Em quase 25% das pacientes podemos
ter ondas de calor por até 5 anos. Parece haver correlação entre ondas de calor e
nível pulsátil de LH, dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona e esteróides
adrenais. A correlação com FSH é desconhecida. Talvez alterações no centro
termorregulador hipotalâmico é que respondem pela sensação de fogachos,
associados com perturbação do sono e consequente fadiga.
Os sintomas somáticos são inúmeros, com queixas relacionadas ao corpo
como dores, palpitação, cefaleia, vertigem, zumbidos, opressão, artropatias, mialgia e
alterações metabólicas que seriam osteoporose, arteriosclerose, obesidade, atrofia
cutânea e genital. A distribuição do peso corporal não parece ser alterada por si só
pela menopausa, mas também por dieta inadequada e inatividade física. Embora isto
seja questionável, alguns pesquisadores acreditam que ocorre aumento no acúmulo
de tecido gorduroso abdominal e visceral pela própria menopausa.
Os estrogênios facilitam a deposição de gordura glútea / femural pela ativação
da lipase lipoprotéica e, por outro lado, estimulam a lipólise abdominal, resultando
assim no acúmulo de gordura ginecóide.
As pacientes em menopausa fisiológica parecem ter significativamente mais
queixas musculo-esqueléticas do que as climatéricas ou em menopausa cirúrgica,
embora os outros sintomas parecem ter incidência igual nestes três grupos.
As modificações atróficas resultam da diminuição do nível circulante de
estrogênios, como secura vaginal, atrofia uterina e mamária e são mais tardias do que
as neurovegetativas. A vulva atrofia-se perdendo colágeno, tecido adiposo e
capacidade de reter água tornando-se seca e fina. As glândulas sebáceas continuam
proeminentes porém com diminuição de secreção. As paredes vaginais atrofiam-se
com maior palidez, rugosidade menores e com diminuição de sua elasticidade. A
vagina se encurta e se estreita, e o meato uretral muda sua angulação em relação à
sínfise púbica ficando mais exposto. O pH vaginal aumenta tornando-se mais alcalino
e susceptível a infecções.
As células superficiais da vagina que descamam normalmente no lúmen
vaginal podem ser de 3 tipos: parabasais, intermediárias e superficiais. As parabasais
são as mais imaturas das três, e sua simples presença no esfregaço vaginal indica
baixo nível estrogênico. O índice de maturação ou indice de Frost é o resultado da
relação de células parabasais, intermediárias e superficiais analisados em 100 células
consecutivas. Habitualmente este índice é expresso em números percentuais,
primeiro, para células parabasais, segundo para as intermediárias e finalmente para
células superficiais. Um desvio para a esquerda, com quantidade excessiva de células
intermediárias já indica uma diminuição na maturidade das células.
Vários fatores são importantes para a manutenção da continência urinária:
resistência da mucosa uretral, localização intra-abdominal da uretra proximal,
contração das fibras musculares, colágeno do assoalho pélvico e da uretra e a
pressão dos vasos peri-uretrais. Na menopausa, um terço da resistência total depende
da mucosa uretral que está reduzida pelo hipoestrogenismo. Há também diminuição
do suporte dos órgãos pélvicos com descenso vesical, inclusive da junção
uretrovesical.
Grande parte do trofismo do assoalho pélvico é dada pelo tecido conjuntivo. O
seu principal componente é o colágeno, proteína produzida pelos fibroblastos que
parece estar diminuída ou alterada em seu metabolismo, rigidez e elasticidade no
período da menopausa. Os vasos peri-uretrais formados por veias de parede fina e
pequenas arteríolas se anastomosam entre si entre as camadas muscular e a mucosa
da uretra formando um coxim vascular importante na manutenção da continência
urinária. Atualmente são descritos dois plexos vasculares, o distal que está próximo ao
meato uretral externo e não parece ser alterado pela idade e o proximal que parecer
estar mais afeito às alterações hormonais.
Embriologicamente, bexiga, uretra e vestíbulo vaginal possuem a mesma
origem e encontramos receptores estrogênicos na mucosa uretral, trígono vesical e
tecido conectivo peri-uretral. Na menopausa, o número destes receptores em geral
diminui, mas não desaparece por completo, respondendo à estimulação estrogênica
exógena. A resposta do músculo uretral à estimulação adrenérgica também diminui na
menopausa.
A atrofia urogenital interfere na resposta sexual diminuindo o libido. As
alterações de comportamento sexual na menopausa podem ser tão frequentes que
atingem até 70% das pacientes o que pode ser melhorado com o tratamento
hormonal.
O acompanhamento clínico e terapêutico da menopausa pode ser feito pela
avaliação da melhora ou piora dos sintomas nos chamados índices menopausais.
Desta forma, durante a anamnese seriam questionadas diversas queixas, cuja análise
quanto à piora ou melhora ao longo do tratamento seriam úteis para indicar a
efetividade no tratamento.
Inicialmente, foi proposto o índice menopausal de Kupperman, que recebeu
posteriormente diversas críticas por não relacionar queixas importantes no quadro
clínico, como modificações de libido, secura vaginal, queixas urinárias.
Foram criadas então outras propostas para aquilatar a presença e intensidade
dos diversos sintomas. Uma destas formas é o índice menopausal de Blatt modificado,
dando um peso à cada queixa e caracterizando a intensidade em ausente (0), leve (1),
moderada (2) e grave (3). Os critérios são: ondas de calor (peso 4), sudorese,
parestesia, insônia, artralgia (todos com peso 2), e mialgia, fadiga, cefaléia,
irritabilidade, vertigem, psicolabilidade e palpitação (todos com peso 1). Este índice
seria usado para acompanhamento do tratamento avaliando-se o aumento ou
diminuição de seu valor, respectivamente como piora ou melhora do quadro.
Outro índice proposto é a escala de Hauser que relaciona fenômenos
vasomotores, queixas cardíacas (taquicardia e extra-sístoles), insônia, depressão,
irritabilidade, diminuição de capacidades mental e física, alterações na sexualidade,
secura vaginal, queixas urinárias e queixas locomotoras (dores articulares,
parestesias). Estes dez dados são avaliados com determinadas notas quanto à sua
ausência (valor zero), presença leve (valores 0,1; 0,2 ou 0,3), moderados (0,4 ou 0,5),
intensos (0,6 ou 0,7), ou muitos intensos (0,8; 0,9 ou 1,0); aonde a avaliação das
respectivas notas mostraria a evolução frente ao tratamento.
Interessante notar que em um trabalho clínico, o questionamento de 8.000
mulheres sobre sintomas menopausais, trouxe entre não usuárias de TRH apenas
sintomas vasomotores e atróficos como claramente relacionados à menopausa. Já
outros sintomas somáticos e psicológicos experimentados na mulher de meia idade
não puderam ser categoricamente relatados como parte da síndrome menopausal.
- exames complementares
Obrigatoriamente a investigação de triglicerídeos, glicemia, colesterol total,
HDL e citologia oncótica deve ser feita. A dosagem hormonal nas pacientes idosas que
procuram o tratamento já em menopausa francamente estabelecida é desnecessária
não sendo recomendada seu uso rotineiro. Pode ser feita a dosagem nos demais
casos à critério clínico, especialmente em casos de dúvida diagnóstica,
histerectomizadas, menopausa precoce e nas pacientes que sentem-se seguras em
terem o diagnóstico hormonal antes de serem submetidas à terapia. A dosagem de
estradiol é muito oscilante e em seu lugar, havendo necessidade da dosagem
hormonal, deve-se dar preferência às dosagens de FSH e LH.
Outros exames como ultrassom endovaginal, mamografia e densitometria
óssea também devem ser incorporados à avaliação clínica. O uso de ultrassonografia
com doppler e medida da pulsatilidade e resistência nas artéria uterinas foram
utilizados para guiar o tratamento hormonal, mas não são parte da prática clínica atual.
A avaliação da massa óssea por marcadores bioquímicos pode ser feita pela
medida da formação ou reabsorção óssea. Na formação óssea, podemos avaliar a
fosfatase alcalina específica óssea que é uma enzima envolvida na mineralização da
matriz óssea encontrada na superfície dos osteoblastos, sendo liberada no processo
de formação óssea. Outro marcador da formação é a osteocalcina que é uma proteína
não colagenosa da matriz óssea sintetizada pelos osteoblastos, sendo uma marcador
específico para atividade osteoblástica. Já o procolágeno Tipo I C-terminal peptídeo é
a forma mais abundante de colágeno presente nos ossos, e como também está
presente em outros tecidos, é um marcador menos preciso para a formação óssea.
Por outro lado os marcadores mais eficientes para avaliação da reabsorção
óssea são os novos imunoensaios de piridinolina e desoxipiridinolina, que são
constituintes do colágeno e agem como ligações transversais intermoleculares unindo
cadeias de colágeno que formam uma matriz. Seus níveis podem ser medidos na
urina e não são alterados por dieta. Outro marcador é o N-telopeptídeo de ligação
inter-fibras colágenas sendo excelente marcador de reabsorção óssea, medido por
teste imunológico.
A hidroxiprolina é marcador não específico sofrendo alteração em função da
dieta, devendo ser substituído pelos outros marcadores referidos, além de refletir a
perda de colágeno em outros sítios que não somente, a perda óssea. Uma forma de
contornar este problema tentando utilizar a hidroxiprolina, era fazendo sua relação
com creatinina na urina da manhã colhida em jejum, correlacionada ao cálcio urinário
de 24 horas. Quando o cálcio está baixo na urina em pacientes que não estejam
tomando diuréticos tiazidicos, concluímos que está ocorrendo baixa ingestão de cálcio
ou problemas de absorção. Ao contrário, quanto elevado, pode estar havendo
remodelação aumentada.
Outras desvantagens adicionais destes marcadores são o alto custo do exame
e a exigência da coleta de urina de 24 horas. Embora não são exames ainda
rotineiramente aceitos, e embora acusem mais rapidamente alterações ósseas do que
a densitometria, não devem ser interpretados sem densitometria inicial, podendo se
prestar melhor para o acompanhamento do tratamento após 2-6 meses do que para
um diagnóstico inicial.
A observação de baixos níveis de sulfato de dehidroepiandrosterona e
melatonina tem sido usadas em estudos, uma vez que seus níveis diminuídos de
alguma forma se associam à maior morbidade em menopausa, mas não são exames
da rotina clínica diária.
- tratamento da menopausa
A indicação primária do tratamento hormonal são os sintomas moderados e
acentuados de menopausa. O tratamento hormonal também é indicado quando ocorre
atrofia vaginal com vaginite atrófica, secura vaginal, dispareunia, podendo ser
sistêmico quando também existem queixa de fogachos, ou local, quando a queixas
vaginal é o único sintoma presente.
a. estrogênios e progestogênios
A TRH tem objetivos a curto, médio e longo prazo. A curto prazo pode melhorar
os sintomas neuroendócirnos, tais como fogachos, sudorese, irritabilidade, depressão,
esquecimento e dificuldade de concentração. A médio prazo, melhora do
hipoestrogenismo nos tecidos hormônio dependentes como sobre o trofismo
urogenital, dos quais os principais efeitos são a incontinência urinária de esforço sem
causa anatômica, síndrome uretral, secura vaginal e dispareunia. A longo prazo,
melhora doenças silenciosas, tais como a osteoporose e doenças do sistema nervoso
central, portanto, melhorando a qualidade de vida da mulher. Já os benefícios sobre
aparelho cardiocirculatórios, ainda são polêmicos e controversos (2.129).
Os fogachos, a despeito de não estarem presentes em todas as pacientes são
a maior causa de busca de tratamento pelas pacientes. A adequação da dose
terapêutica traz remissão praticamente total da queixa na maioria dos casos.
O uso da terapia estrogênica para alívio da incontinência urinária de esforço na
menopausada também tem se revelado adequado, aonde diversos autores
recomendam que se inicie sempre terapia de reposição nestas pacientes antes de
uma indicação cirúrgica. Para se obter um efeito mais rápido, podemos associar
terapia oral e vaginal concomitantemente, aonde a forma vaginal seria descontinuada
em dois a três meses.
O tratamento, também parece ter efeito sobre fatores psicológicos e
emocionais, melhorando a qualidade do sono, inclusive, pelo próprio alivio dos
fogachos. O impacto destes efeitos, ainda é bastante discutível encontrando-se em
estudos. Algumas destas queixas psicológicas são de difícil avaliação aonde, elas
podem ocorrer independentes da menopausa per si, inclusive, podendo já estar
presentes antes da menopausa estar estabelecida. Também é interessante que
algumas queixas não são reportadas ou mesmo valorizadas pela paciente em sua
história clínica, sendo então subestimadas quanto à melhora terapêutica (333, 732,
733, 734, 1.614, 2.046, 2.053, 2.058).
O tratamento estrogênico previne e também pode acrescentar algum ganho à
massa óssea já previamente perdida. Embora alguns autores relatam que a
terapêutica estrogênica previne a perda óssea pós-menopausal desde que seja
iniciada logo depois do seu início (especialmente se iniciada até cinco anos após início
da menopausa), muitos estudos têm observado resposta terapêutica na osteoporose
mesmo em mulheres mais idosas com início de terapia tardiamente. A incidência de
fratura de colo de fêmur dobra a cada dez anos de aumento de idade. A idade média
para fraturas de colo de fêmur é no fim da oitava década ou nona década de vida com
elevado índice de mortalidade. A incidência de fraturas vertebrais também aumenta
com a idade. Embora o estrogênio desacelere ou até mesmo reverta a perda óssea,
pouco se sabe sobre o efeito a longo prazo, e embora o resultado pareça benéfico, ele
tende a ser perdido após a interrupção do tratamento (333, 351, 368, 370, 377, 489,
622, 651, 724, 727, 887, 918, 1.073, 1.161, 1.184, 1.185, 1.388, 1.609, 1.610, 1.671,
1.672, 1.795, 1.700, 1.762, 1.828, 2.053, 2.058).
Outros benefícios do tratamento, seriam a redução da incidência do câncer
colo-retal e melhora de doenças senis. Na verdade, tem-se observado algum benefício
da estrogenioterapia sobre a doença de Parkinson aparentemente com menor
incidência de demência nas pacientes que fizeram terapia de reposição hormonal. Já
na doença de Alzheimer, que é considerada hoje a causa mais comum de demência,
pesquisas tem mostrado que os estrogênios influenciam a neurotransmissão química,
exercendo ações neurotróficas, neuroreparadoras e antioxidantes, aumentando fluxo
sangüíneo cerebral e a utilização da glicose. Este efeito, seria traduzido em melhor
função de memória, atenção, orientação e humor, talvez prevenindo ou retardando o
início da doença de Alzheimer. A degeneração macular senil, que é uma doença de
etiologia desconhecida, representando a causa mais comum de cegueira no idoso,
também parece ter seu risco diminuído pela TRH (333, 732, 733, 734, 1.614, 2.046,
2.053, 2.058).
Os fatores mais importantes na terapia estrogênica parecem ser o tipo de
estrogênio, via empregada, tempo de uso, dose e associação ou não à progesterona.
A terapia deve ser prolongada por até 10 anos para reduzir de forma eficaz as fraturas
osteoporóticas. A dose usual de proteção ainda é questionada, sendo que alguns
autores a consideram como sendo de 0,625 mg para estrógenos conjugados, 1 mg de
estradiol micronizado ou 2 mg dia de valerato de estradiol. O uso da medicação por via
subcutânea em 50 mcg parece ter efeito igual à 0,625 mg de estrógenos conjugados
via oral. Embora o uso de pequenas dose estrogênicas tenha ganho adeptos quanto a
sua eficácia na reposição óssea e no benefício cardio-protetor, a redução da dose oral
de estrógenos conjugados para 0,3 mg com associação ao cálcio e uso de dose
subcutânea menores que 50 mcg exigem mais estudos quanto à eficácia (2.224).
Diversos autores, por outro lado tem defendido a reposição em baixa dose,
uma vez que ela poderia trazer os mesmo benefícios, com menos efeitos colaterais e
portanto, menor taxa de abandono no uso da medicação. Ainda questionável em
muitos estudos, parece que a progesterona associada tem efeito sinérgico e até
adicional no aumento da massa óssea por sua ação anabólica androgênica (338, 351,
370, 377, 471, 474, 475, 476, 887, 1.241, 1.247, 1.255, 1.384, 1.403, 1.404, 1.410,
1.530, 1.611, 1.700, 1.988).
Já a proteção cardiovascular
Os autores tiveram boa resposta com 17 beta-estradiol micronizado na dose de
1 mg com melhora dos sintomas e poucos efeitos colaterais, recomendando esta dose
como inicial no tratamento (2.130).
As formas de apresentação dos estrogênios e progesteronas são variáveis:
1. via oral: os estrogênios orais em grande parte são desativados na absorção
intestinal antes de entrar na circulação, sendo transformados primeiro em estrona e
depois em sulfato de estrona. Aproximadamente um terço se converte em glicuronato
de estriol que é eliminado pela bile e pela urina sem surtir efeito desejado, portanto a
dose oral necessária é maior para compensar esta perda. Ao contrário da forma
transdérmica, parece alterar o fibrinogênio tendo aqui um fator que poderia ser
cardioprotetor. Tem a vantagem de podermos variar amplamente as doses e
suspensão imediata da droga quando necessário.
A forma oral da reposição estrogênica parece ter melhor impacto na
hipercolesterolemia, com maior ação sobre o aumento do HDL e diminuição do VLDL,
contudo, pode ter um aumento de triglicerídeos, ou pelo menos não trazer efeito
benéfico sobre a hipertrigliceridemia. Ressalte-se no entanto, que o aumento ocorre às
custas de partículas de grande tamanho de VLDL ricas em triglicerídeos, que são
catabolizados no fígado. Desta forma, não são convertidas a LDL ou a VLDL de
pequeno tamanho, ou seja, os efeitos deletérios do aumento de triglicerídeos após
estrogenioterapia são menos pronunciados.
A lipoproteína a é um fator de risco cardiovascular independente do restante do
perfil lipídico e tem ganho ultimamente um grande papel na aterogênese. A forma oral
tem uma primeira passagem hepática, diferentemente da forma parenteral, onde pode
diminuir o ácido nicotínico que é o único fator conhecido em diminuir a lipoproteína a,
desta forma, contribuindo para o perfil lipídico (495, 923, 1.165, 1.179, 1.314, 1.323,
1.326, 1.333, 1.362, 1.388, 2.058).
A progesterona via oral também é a forma mais comumente usada.
2. via parenteral: ao contrário da via oral, evita a primeira passagem hepática
do estrogênio, sendo que não se perde quantidade de estrogênio antes de atingir a
corrente sangüínea. Apresenta relação estrona/estradiol maior que 1, o que não
produz bile litogênica, não parece interferir com metabolismo de carbohidratos, não
altera proteínas hepáticas, nem substrato da renina, nem proteínas transportadoras de
hormônios sexuais ou fatores de coagulação. Parece especialmente indicada nos
pacientes com enxaqueca, distúrbios gástricos com o uso de medicação oral ou
hipertrigliceridemia.
No caso de pacientes hipertensas, devido à menor influência no substrato da
renina, também parece ser a via preferida. Quanto ao benefício sobre perfil lipídico e
ganho de massa óssea, estas apresentações ainda tem questionamento por alguns
autores, talvez com menor impacto benéfico sobre o colesterol, contudo com maior
efeito em diminuir os triglicerídeos do que a forma oral, o que ainda não tem
significado conhecido. As formas parenterais podem ser transdérmica, por gel
percutâneo, implante subcutâneo, vaginal, spray em pele, pulverização nasal, injetável
e como comprimidos sublinguais. A progesterona parenteral pode ser transdérmica,
por dispositivo intra útero medicado, injetável ou em spray nasal (495, 519, 727, 927,
1.165, 1.179, 1.248, 1.328, 1.329, 1.330, 1.388, 1.506, 1.507, 2.058).
Um estudo comparativo entre estrogênio nasal e transdérmico, mostrou
semelhança nos índices de resposta terapêutica, bem como tolerabilidade. Contudo, o
uso nasal teve menos queixa de mastalgia e maior aceitabilidade no uso a longo prazo
do que a outra forma medicamentosa (2.131).
As vias oral e transdérmica, ainda tem algumas controvérsias sobre as reais
vantagens de uma ou outra forma sobre o perfil lipídico. Também parecem aumentar
sensibilidade insulínica melhorando o metabolismo insulínico com efeito benéfico
sobre glicose. Da mesma forma, o uso oral aparentemente tem maior impacto nos
fatores hemostáticos com aumento do risco de trombose, o que é ainda questionável.
O aumento do risco de tromboembolismo venoso parece também ser mais comum no
início do tratamento (1.163, 1.169, 1.313, 1.315, 1.317, 1.318, 1.319).
Os esquemas terapêuticos mais comuns são:
1. estrogênio cíclico: aonde se usam estrogênios unicamente, em ciclos
intercalados por períodos de descanso. Este esquema somente é usado em
histerectomizadas, contudo, não tem vantagem sobre o a forma contínua uma vez que
os descansos não tem uma justificativa para tanto. Usará estrógenos conjugados
0,625 mg 25 dias ou estradiol micronizado 1 mg/dia, ou transdérmico, seguido por um
período de descanso de até 7 dias (494, 887, 1.388).
2. estrogênio contínuo: tanto via oral ou parenteral, porém sem descanso. Tem
a vantagem de diminuir o esquecimento da medicação nos períodos de reinicio,
manter padrão hormonal uniforme, benefício hormonal mais contínuo e sem queixas
de fogachos nos intervalos. Preferencialmente usado em histerectomizadas (494, 887,
1.388).
3. estrogênio cíclico com progesterona cíclica: usará estrogênio nos 25 dias e
progesterona nos últimos 10-12 dias, por exemplo acetato de medroxiprogesterona 5
ou 10 mg ou noretindrona 2,5 ou 5 mg. Corrige as alterações endometriais
estrogênicas, tem boa resposta na renovação óssea e parece diminuir o risco de
câncer de mama do estrogênio puro (494, 887, 1.388).
4. estrogênio contínuo e progesterona cíclica: usando estrogênio conjugado
0,625 ou estradiol micronizado 1 mg, continuamente ou transdérmico com
progesterona nas doses iguais ao esquema anterior do 1º-12º dia do mês com
sangramento posterior ao décimo dia do uso da progesterona. É bem tolerado e fácil
de lembrar pela paciente (494, 887, 1.388).
Existe uma apresentação de estradiol 1 mg continuamente utilizada, aonde são
associados à cada 3 comprimidos o norgestimato, por 3 dias, o que é repetido ao
longo do tratamento de uma forma contínua, tentando-se diminuir o sangramento de
privação.
Os anéis vaginais ainda não são correntemente liberados para uso, e os sprays
nasais de progesterona estão sendo investigados ainda experimentalmente com uma
absorção ainda não ideal. O uso de anéis vaginais ou dispositivos intra-uterinos com
estrogênio em baixíssima dose, tem tido aparentemente excelentes resultados na
atrofia genital, estando reservados para casos que não querem ou não podem fazer
TRH convencional. Tem-se estudado uso intra-uterino de levonorgestrel contínuo
associado com estrogênio via oral, com boa resposta terapêutica, pequena
proliferação endometrial ou sangramento vaginal, mesmo em pacientes que
apresentavam sangramento de difícil controle com outras formas de TRH (493, 494,
539, 540, 541, 543, 643, 945, 950, 958).
Os implantes abdominais (Riselle, implante subcutâneo liberando 17 beta
estradiol 25 mcg/dia) são colocados sob anestesia local no tecido gorduroso sub
cutâneo próximo ao ligamento inguinal, e podem ser usados preferentemente em
menopausa recente, especialmente em pacientes histerectomizadas para se evitar o
sangramento irregular. Podem ficar até 6 meses, sendo muitas vezes associados aos
androgênios diminuindo letargia, depressão e melhorando o libido. O uso de implantes
parece não alterar os fatores de coagulação mesmo quando associados à
testosterona. Nestes casos, 20% terão hirsutismo reversível com retirada da
medicação. Tem desvantagem na dificuldade de interrupção do tratamento quando
sobrevirem efeitos colaterais, absorção variável e irregularidade do ciclo. Trazem
aumento de massa óssea e podem ser usados em baixas doses (494, 844, 1.008,
1.352, 1.402, 1.414, 1.533).
O uso intramuscular tem a grande desvantagem de permitir níveis altos iniciais
com grande variação de absorção posteriormente (494).
Os progestogênios são derivados da progesterona (pregnanos) ou da 19-
nortestosterona. Dentre os derivados da progesterona podem-se utilizar o acetato de
clormadinona, o acetato de medroxiprogesterona (Farlutal, caixas com 14
comprimidos de 2,5 mg, 14 ou 20 comprimidos de 5 mg, e caixas de 10 e 14
comprimidos de 10 mg; Cycrin, caixas com 14 comprimidos de 2,5; 5 e 10 mg;
Provera, caixas com 5 e 10 comprimidos de 10 mg) e o acetato de ciproterona
(Androcur, 20 comprimidos de 50 mg). O grupo dos derivados da 19-nortestosterona
divide-se em dois subgrupos o das 13-metilgonanas que são acetato de noretisterona
(Primolut-Nor, 30 comprimidos sulcados com 10 mg), noretisterona (também
chamado noretindrona, Micronor, Norestin, 35 comprimidos com 0,35 mg),
linestrenol (Exluton 0,5 mg), noretinodrel e diacetato de tinodiol; e o subgrupo das
13-etilgonanas representados pelo norgestrel, desogestrel, levonorgestrel (Nortrel,
35 drágeas de 0,03 mg), noregestimate e gestodene. As doses diárias para doze-
quatorze dias do mês na reposição para evitar anormalidades endometriais seriam de
aproximadamente: noretisterona (0,7-1,0 mg), d-norgestrel (150 mcg), acetado de
medroxiporgesterona 5-10 mg, acetato de ciproterona 1-2 mg, e progesterona oral
micronizada 200-300 mg. O acetato de medroxiprogesterona em esquema combinado
contínuo, pode ter sua dose reduzida para 2,5 mg. O uso de progesterona continua ou
seqüencialmente indiscutivelmente está indicado na terapia estrogênica em pacientes
não-histerectomizadas. Apesar da dose, tempo e forma de uso serem discutíveis, ela
trouxe diminuição do número de casos de hiperplasia endometrial, quando comparada
ao uso de estrogênio isoladamente. Uma forma de diminuir os efeitos colaterais
progesterônicos e o sangramento na terapia de reposição, é a associação
progesterônica somente à cada 3-4 meses do uso da terapia estrogênica. Também é
interessante observar que o carcinoma de endométrio pode desenvolver-se nas
pacientes em terapia estrogênica mesmo quando com associação de progesterona.
Mais marcadamente isto ocorreu no uso contínuo, onde pode ocorrer sangramento
irregular nos seis primeiros meses exigindo então que se aumente a dose
progesterônica (451, 452, 488, 887, 1.100, 1.201, 2.053).
Em geral, após um ano de tratamento contínuo, 95% das pacientes ficarão
amenorréicas. Já o uso cíclico é menos aceitável pelas pacientes por induzir a
sangramento de privação. Os casos de hiperplasia encontrados nas pacientes antes
da terapia hormonal, mesmo atípicas, sofreram reversão para endométrio normal após
terapia combinada na grande maioria dos casos. Não observaram alterações de peso
com o uso de progesterona associada ao estrogênio. Existem estudos usando
progesterona em dose fixa continua e estrogênio em dose variável, tendo-se
observado que a paciente não foi capaz de diferenciar a dose estrogênica maior ou
menor pelos sintomas e tiveram favoravelmente uma alta taxa de amenorréia durante
o tratamento. Existem três situações onde alguns autores usam progesterona junto ao
estrogênio em pacientes histerectomizadas. Nas com diagnóstico anatomopatológico
de adenocarcinoma de endométrio classe I, nas com tumor endometrióide de ovário, e
nas com endometriose pélvica severa. Existem estudos que dizem que estrogênio com
progesterona são mais efetivos no combate da osteoporose do que somente
estrogênio, especialmente para a progesterona do grupo dos 19 nor derivados. A
progesterona também parece trazer melhora nos fogachos e na estrogenicidade da
citologia vaginal. O uso de estrogênio associado ao gestodene todos os dias não teve
estimulação endometrial, ao contrário, até com atrofia. O acetato de clormadinona 2
mg associado com valerianato de estradiol 2 mg continuamente tiveram baixa
proliferação endometrial (289, 351, 368, 451, 452, 488, 826, 887, 948, 953, 955, 869,
962, 1.201, 1.203, 1.388, 1.534, 1.700, 1.725).
Entre as progesteronas, as formas micronizadas tiveram efeito mais favorável
sobre o HDL. Outros tipos de progesterona (noretindrona 5 mg, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg, levonorgestrel 250 microgramas) parecem diminuir o
HDL. As progesteronas mais androgênicas, como o levonorgestrel tem o efeito mais
negativo sobre o perfil lipídico. O benefício estrogênico cardiovascular não ocorre
exclusivamente pela melhora do perfil lipídico, de sorte que a noretisterona que tem
grande efeito androgênico parece não interferir com o benefício cardiovascular
estrogênico quanto à diminuição de resistência vascular periférica. Este efeito negativo
da progesterona que parece ser dose dependente, ocorrer mais no início do
tratamento por um curto período, não se tornando importante e desaparece com o
tempo de uso. Assim, a proteção endometrial progesterônica sem dúvida exige seu
emprego. A progesterona parece ter um efeito vasoconstrictor talvez compensado pela
liberação endotelial de prostaciclinas e substâncias endotélio derivadas como
tromboxane, serotonina, melatonina, óxido nítrico e relaxina. O uso de
dihidrogesterona, um isômero da progesterona natural parece não alterar as ações
estrogênicas favoráveis sobre HDL (139, 289, 368, 409, 612, 614, 617, 618, 621,
1.350, 1.356, 1.388, 1.411, 1.532, 1.695, 2.028, 2.030).
Prempro reg monofaisco 2,5 mg caixas com 28 comprimidos de estro conuj 0,625 e
amp 2,5, prempro monofasico 5 mg caixas com 28 cps est conj 0,625 e amp 5 m, e
prempro bifáisco reg 5 mg, ciax com 14 cps de est conj 0,625 e 14 cps com est conj
0,625 e amp 5 mg.
b. tibolona
A tibolona é um esteróide sintético da classe dos progestagênios, sem
atividade por si próprio. É metabolizado rapidamente após administração em três
componentes básicos, dois deles com ação estrogênica fraca, e o terceiro com
atividade androgênica e progesterônica, dependendo do tecido em que vai agir. A
tibolona (Livial, 28 comprimidos de 2,5 mg, Libiam, 28 comprimidos de 1,25 e 2,5
mg) parece trazer benefícios no perfil lipídico das pacientes menopausadas, contudo,
parece preservar a massa óssea não revertendo os casos de osteoporose
previamente estabelecida. Isto leva alguns autores somente a usarem a tibolona como
segunda linha, especialmente nas pacientes com contra-indicação hormonal. Por
exemplo em pacientes com mioma observou-se favoravelmente um pequeno impacto
no crescimento ao uso da tibolona. Outra observação que se faz com a tibolona é que
talvez ela possa melhorar a função cardíaca em diabéticas insulino dependentes
atrasando o desenvolvimento de disfunções cardíacas. O benefício pouco expressivo
na osteoporose que foi descrito inicialmente para a tibolona, tem sido questionado por
alguns trabalhos, especialmente quando a tibolona é usada em menopausa precoce. A
dose utilizada é de 2,5 mg por dia, à noite. Em geral, a tibolona foi bem tolerada, com
melhora dos sintomas entre 3-5 semanas. O principal efeito adverso foi ganho de peso
e/ou tendência a inchaço e edema que ocorreu em 11% das pacientes, número
considerado menor por outros trabalhos. Referiram também como colaterais zonzura,
secura vaginal e cefaléia. Sangramento vaginal irregular ocorreu em 12-20% dos
casos, sendo que terapia prévia recente com estrogênio, pacientes em pré-
menopausa, menopausa instalada à pouco tempo, ou pacientes com mioma ou pólipo
endometrial, têem maior susceptibilidade em apresentar este sintoma. Na verdade, em
poucos casos não se encontrou a causa do sangramento. Ele não foi acompanhado
de alterações endometriais malignas em nenhum caso observado. Tanto o
sangramento vaginal como sintomas mamários, que apareceram em 7,5% dos casos,
são menos freqüentes que em TRH convencional. Estima-se que a tibolona pelo seu
efeito androgênico possa trazer alguma melhora do desempenho sexual das
pacientes, enquanto como ação não desejável aumento de pelos faciais (135, 143,
370, 385, 396, 411, 649, 650, 696, 842, 866, 924, 943, 952, 971, 974, 1.234, 1.242,
1.331, 1.325, 1.354, 1.400, 1.505, 1.509, 1.725).
Os efeitos colaterais do trato gastrointestinal ocorreram em 5% das pacientes
de uma forma precoce, desaparecendo na maioria das vezes após 3 meses de
tratamento. O ideal é usar a medicação após 1 ano de menopausa ou mais, não
devendo ser usado em pacientes que pararam de menstruar a pouco tempo. Os
autores recomendam que em mulheres previamente tratadas recentemente com
estrogênio, que antes do uso de tibolona, fosse submetidas a um regime de
progesterona, por exemplo, acetato de ciproterona 50 mg diariamente por 1-3 meses,
acompanhado com ultra-som para avaliar a espessura endometrial, para que não
ocorressem sangramentos futuros durante o tratamento com tibolona que pudessem
trazer dúvidas quanto à medicação. De todos os casos que necessitaram avaliação
por sangramento vaginal durante o uso de tibolona, nenhum apresentou hiperplasia
endometrial (385, 887, 921, 1.404, 1.405, 1.706).
Um achado importante quanto à comparação entre estrogênio e tibolona diz
respeito a diferença quanto à menor sensibilidade mamária no uso desta, sendo que
autores têm usado a medicação mesmo em pacientes com câncer de mama
previamente operados. A tibolona também parece ter menor impacto no perfil lipídico,
podendo até alterá-lo desfavoravelmente, onde seria desaconselhada por alguns
autores quando inicialmente a paciente já tivesse distúrbios do colesterol. Nas
pacientes diabéticas poderá diminuir a tolerância à glicose, tendendo a aumentar a
necessidade de insulina (385, 1.170).
A tibolona ao contrário de outros compostos usados para terapia no climatério
parece ter menor alteração em fatores de coagulação e é o único a causar
vasodilatação periférica, o que pode trazer benefícios cardiovasculares a longo prazo.
A despeito desta ação na coagulação parecer ser menor, ela existe, e seria importante
por exemplo em pacientes já com algum distúrbio da coagulação ou em uso de
anticoagulantes (385, 1.019, 1.316).
c. cálcio
Ainda controverso, parece que a reposição isolada não leva a um efeito
significativo sobre a perda de massa óssea. Alguns estudos colocam que a
suplementação de cálcio por via oral somente seria indicada como coadjuvante no
tratamento, embora existam trabalhos que demonstram que a suplementação reduz a
perda óssea. Na verdade, existem autores que recomendam suplementação de cálcio
como obrigatória durante o tratamento. Observa-se ainda que o estudo do impacto do
cálcio na prevenção da osteoporose da menopausa leva em conta o cálcio à ser
ingerido ao dia, o que pode ser reposto pela dieta e não necessariamente com uso de
medicamentos.
A ingestão diária nas mulheres que não usam estrogênio deve ser de 1.500
mg/dia, e nas que fazem uso, deve ser de aproximadamente 1.000 mg/dia. O cálcio na
dieta quando reduzido traria impacto negativo na estrutura óssea. Deste modo,
recomenda-se a suplementação de cálcio com leite ou iogurte, ou ainda com suco de
laranja enriquecido com cálcio, ao invés do uso de comprimidos. Uma vantagem do
uso de cálcio na própria dieta é que ele diminui o risco de nefrolitíase, ao contrário dos
comprimidos de cálcio.
Contudo, menos de 25% das mulheres ingerem cálcio adequadamente, e
talvez o uso de carbonato de cálcio possa corrigir esta baixa ingesta sendo
relativamente seguro em mulheres com cálcio sérico normal sem antecedente de
nefrolitíase e ou hipercalciúria (2.160).
Maxicalc reg carbonato de cálcio em caixa com 60 comprimidos equivalente a 500 mg,
Maxicalc D 200, ciaxas com 60 comprimidos de carbonato de cálcio equivalente a 500
mg e vitamina D equivalente a 200 UI, e Maxicalc D 400, caixas com 60 comprimidos
de carbonato de cálcio 500 mg e vitamina D 400 UI.
d. vitamina D
A vitamina D é normalmente obtida na dieta, principalmente em óleo de peixe,
fígado ou leite, ou através da exposição solar que induz sua produção na pele. O uso
de calcitriol (vitamina D ativa) 10-20 mcg por dia estimula a função osteoblástica. A
dose recomendada é entre 400-800 UI, nunca superior a 1.000 UI ao dia, que aumenta
a excreção renal de cálcio com conseqüente perda óssea cortical. Tem como
colaterais igualmente como o cálcio, hipercalciúria e nefrolitíase. A administração de
suplemento de vitamina D em doses baixas parece ter efeito pouco importante na
prevenção de osteoporose em pós menopáusicas precoces não osteoporóticas, sem
que se observe nenhum benefício adicional nas usuárias de terapia hormonal. Assim o
uso da vitamina D ainda é questionável e duvidoso quanto a sua eficácia na
menopausa, parecendo estar melhor indicado na osteoporose senil por hipoatividade
(368, 370, 394, 489, 1.185, 1.201, 1.253, 1.254, 1.762).
e. calcitonina
É hormônio peptídeo normalmente secretado pelas células C da tireóide, e que
parece regular a calcemia. Parece que seu nível sérico tende a diminuir na
menopausa, o que é contudo, questionável. Tem atividade anti-oestoclástica,
reduzindo a borda em “escova” do osteoclasto, inibindo sua motilidade citoplasmática
e causando redução no seu tempo de vida e bloqueio da fusão de seus precursores.
Embora aumente a densidade óssea da coluna reduzindo consideravelmente o
número de fraturas nessa região, não melhora a resistência óssea e nem aumenta a
densidade a nível do fêmur e esqueleto apendicular. São usadas calcitonina humana
(Cibacalcina, ampolas de 0,25 e 0,5 mg), de enguia, de salmão sintética (Miacalcic,
ampolas de 50 ou 100 UI e spray com 14 doses de 50 ou 200 UI; Acticalcin, ampolas
de 50 ou 100 UI e spray nasal com 16 doses de 50 UI; Calsynar , frasco seringa já
pronto para uso IM ou SC com 50 UI ou 100 UI, e spray nasal monodose com estojo
de 7 frascos onde cada frasco libera uma dose, ou multidose onde um frasco libera
cada vez uma dose de 100 UI) e de porco, que é a forma mais ativa (Staporos,
frasco-ampola de 1 unidade). A dose efetiva mínima na prevenção da perda óssea
ainda é questionável, tendo sido recomendados usos de 50-200 UI na forma em spray
nasal, divididas em uma a duas vezes ao dia durante 5 dias da semana, ou, seu uso
parenteral 100 UI/dia IM dez dias no mês. Causa efeitos colaterais como rubor facial,
rinite alérgica, náuseas e vômitos, tendendo a apresentar resistência com o tempo de
uso com perda de sua função, talvez por formação de anticorpos. Embora seja
freqüente a formação de anticorpos nestas pacientes, não existe correlação absoluta
entre este fato e a perda de ação do uso da calcitonina à longo prazo. Isto levou
alguns pesquisadores a aventar outro mecanismo para este fenômeno de escape,
como, por exemplo uma regulação para baixo do receptor esquelético para a
calcitonina, diminuindo seu efeito. Tem efeito importante nas pacientes com alta
atividade osteoclástica, inclusive com dor óssea, tendo aqui um efeito analgésico,
talvez por liberação de endorfinas. Ela impede perda óssea sobretudo em osso
trabecular, tendo um efeito transitório, que diminui com o tempo, por isso tem sido
indicada por um ano, com suspensão no ano seguinte suplementada por cálcio.
Parece que associada ao estrogênio é uma das terapias mais importantes na
reposição óssea, estando indicada nos casos mais severos (368, 370, 386, 489, 1.185,
1.201, 1.386, 1.725, 1.762, 2.049).
f. fluoreto de sódio
Aumenta o osso trabecular porém sem consequente aumento de resistência
óssea, inclusive com diminuição do osso cortical em extremidades. Eram usados os
derivados de fluoreto de sódio (Fluodel, Fluornatrium, como fluoreto de sódio em
comprimidos de 2,21 mg) e tem efeitos colaterais gastrointestinais, podendo causar
microfraturas em extremidades, inclusive com dor, tendo sido abandonado seu uso por
aparentemente promoverem formação óssea com cristais de flúor sem diminuição do
risco de fratura (370, 386, 1.185, 1.725, 1.762).
g. bisfosfonatos
Agem inibindo reabsorção óssea e também impedem a mineralização da matriz
óssea recém-sintetizada, de tal forma que a terapia contínua prolongada pode ser
adequada. O real mecanismo de ação da droga ainda é, contudo, desconhecido.
Parecem ter boa resposta, embora pela supressão total sobre a remodelação óssea,
poderiam levar à diminuição da habilidade do esqueleto em reparar microfraturas e
outros danos estruturais. Tem um efeito interessante que é a continuidade de ação
após suspensão do tratamento. O alendronato é altamente específico quanto a sua
ligação óssea, não sendo metabolizado. Um terço da droga, após sua ligação óssea,
retorna ao plasma lentamente, sendo eliminado pelos rins (370, 1.201, 2.035, 2.045).
O etidronato (Didronel, caixa com 60 comprimidos de 200 mg), alendronato
de primeira geração, gradativamente tem sido substituído pelas drogas de segunda e
terceira geração. Um novo grupo de bifosfonatos teve início com o uso do alendronato
de sódio. Relatam aumento na densidade mineral óssea vertebral 6,2% maior com uso
do alendronato do que o placebo, repercutindo em 50% na redução do risco de
fraturas de vértebra, o que é mais do que o esperado sem a medicação, da mesma
forma, com diminuição significativa no risco de fraturas de costelas. Talvez o efeito na
diminuição do risco de fraturas não ocorra somente pelo aumento na densidade óssea,
mas também por outros mecanismos desconhecidos. Efetivamente reduziu o risco de
novas fraturas vertebrais, incluindo mulheres de altíssimo risco, como muito idosas,
com baixíssima densidade mineral óssea ou com múltiplas fraturas vertebrais prévias.
Alguns autores colocam que nas mulheres menopausadas a reposição hormonal
estaria indicada para prevenção da osteroporose, e quando ela já existisse, ela
deveria ser acrescida de bifosfonatos e cálcio com efeito maior do que qualquer destes
tratamentos isolados. Outros, discordam achando que a forma mais efetiva de
tratamento da osteoporose já instalada é com terapia hormonal associada à
calcitonina (333, 379, 381, 382, 383, 385, 1.246, 1.682, 1.762, 2.035).
Como efeitos colaterais do alendronato (Fosamax, Osteoral, Endronax,
Endrox, Alendil, Minusorb, Bonalen comprimidos de 10mg; Ostenan,
comprimidos na mesma dosagem, porém revestidos para melhorar a intolerância
gástrica), tiveram queixas esofágicas e de trato gastrointestinal alto, porém, não
diferentes do placebo e consideradas bem toleradas. Diversos autores evitam usar em
pacientes com úlcera péptica em atividade recente, principalmente com sangramento
e pacientes com dispepsia que tinham de usar medicamento diariamente para aliviar
sintomatologia. O medicamento deve ser usado com pelo menos 100-200 ml de água,
tomando em jejum e não se deitando por pelo menos 30 minutos após seu uso, o que
diminui as queixas gástricas. Uma nova apresentação em dosagem semanal poderia
exercer efeito semelhante, contudo minimizando o efeito gástrico (Fosamax 70,
Endronax, para uso em dose única semanal). Este uso foi sugerido uma vez que o
benefício sobre a densidade óssea estar mais relacionado à quantidade acumulado do
alendronato administrado e não à freqüência de administração. Aparentemente, um
espassamento maior do que uma semana entre as dosagens, trouxe diminuição do
benefício na proteção na osteoporose (386, 387, 489, 1.077, 1.078, 1.079, 2.035,
2.045, 2.201).
Na dose de 5-10 mg/dia tiveram aumento da densidade mineral óssea de
coluna vertebral, costelas e do corpo como um todo, com diminuição no risco de
fraturas vertebrais, de costela e de pulso, mas não acharam diminuição
estatisticamente significativa em outras áreas (386, 387).
Chamam a atenção ainda para questões não respondidas como do efeito após
suspensão do tratamento, do efeito medicamentoso à longo prazo, do efeito em
mulheres negras (usaram na maioria mulheres caucasianas para o estudo) e do efeito
em mulheres em más condições de saúde, como por exemplo as que vivem em asilos
(386).
i. androgênios
Durante a vida reprodutiva os ovários e adrenais contribuem significativamente
para o nível androgênico plasmático na mulher. A dehidroepiandrosterona e seu sulfato
são secretados quase exclusivamente pelas adrenais ou por conversão em tecido
periférico, contribuindo significativamente para os níveis de androstenediona e
testosterona. A androstenediona é secretada pelas supra-renais (60%) e ovários
(40%), sendo fonte importante de testosterona. Os níveis de testosterona e
androstenediona não variam até a menopausa, ao contrário da
dehidroepiandrosterona e seu sulfato, cujos níveis diminuem cerca de 50% entre os
20-50 anos, aonde a diminuição idade-dependente continua no período da
menopausa. A androstenediona para alguns autores, tem seus níveis diminuidos na
menopausa, com produção ovariana de apenas 20% neste período. Também a
testosterona embora pareça não diminuir na menopausa, tem para outros estudos,
diminuição significativa de seus níveis. Este declínio relativo de produção androgênica
na menopausa se reflete por diminuição de libido, perda de energia, lassidão e talvez
contribua para perda óssea (368, 690, 1.010, 1.182, 1.183).
O impacto da diminuição androgênica como fator de risco para câncer de
mama é discutível. Assim, embora se exijam mais estudos sobre riscos e benefícios da
terapia androgênica, o uso de metiltestosterona 1,25 ou 2,5 mg/dia tem sido
apregoado associado à TRH em dose relativamente alta (doses baixas teriam pouco
efeito), melhorando as queixas de adinamia nestas pacientes, e também da vida
sexual por melhora em atrofia vulvar e do libido, tendo-se usado quando a libido é
diminuida sem outra causa aparente. Além disso os androgênios trazem melhora na
esfera psicológica, na atrofia vulvar e na densidade óssea. Nas pacientes em uso
desta medicação, exige-se controle da virilização e hirsutismo, toxicidade hepática e
controle rigoroso do perfil lipídico, que é mal influenciado pelos androgênios. Algumas
apresentações de androgênio podem ser usadas por via oral, enquanto outras são
encontradas exclusivamente por via injetável, (Trinestril AP, ampola com benzoato
de estradiol, associado a benzoato de testosterona e progesterona; Estandron-P,
solução injetável de benzoato de estradiol, fenilpropionato de estradiol e propionato de
testosterona; Durateston, associação injetável de decanoato de testosterona,
fenilpropionato isocaproato e propionato de testosterona, e mestirolona; Proviron,
mestirolona em comprimidos de 25 mg; Estratest-Hs, metiltestoterona). O
androgênio pode ser usado ainda como creme vaginal para uso do líquen
escleroatrófico, bastante comum e com queixa de prurido irritativo em pacientes
menopausadas, especialmente de raça branca e de idade avançada (Andractim,
tubo com 80 gramas de dihidrotestosterona 2,5 g por aplicação 1-2 vezes ao dia) (368,
690, 691, 692, 693, 1.010, 1.081, 1.114, 1.182, 1.192, 1.204, 1.725, 2.029).
j. outras medidas
A dieta rica em cálcio (leite desnatado e derivados como requeijão, iogurte,
coalhada, vegetais verde escuro como espinafre, acelga, agrião, sardinha, salmão,
manjuba), embora não bem estabelecida, deve ser em geral de 1.000 mg/dia. A
vitamina D será encontrada em fígado, bacalhau, atum, leite, gema do ovo. Os
exercícios físicos, embora não se conheça o real mecanismo de benefício ósseo, tem
evidente impacto positivo cardiovascular. A caminhada regular e acelerada, natação,
uso de esteira, bicicleta ergométrica, devem ser estimulados. O ganho de peso em
menopausa parece estar mais relacionado ao envelhecimento e menor gasto
energético não contrabalançado por menor ingestão calórica ou aumento de atividade
física. Diversos estudos não correlacionam o aumento de peso com a terapia de
reposição, embora outros mostrem aumento de peso mas não significativamente
diferente ao grupo controle. Já o aumento da relação cintura-quadril pela provável
redistribuição da gordura por influência estrogênica ainda carece de estudos. Abolição
de fumo, cafeína, álcool, psicoterapia de apoio caso necessária, são orientadas (333,
494, 538, 1.165, 1.185, 1.187, 1.615, 1.682).
A progesterona no climatério, parece ter indicação quando os ciclos estão
irregulares para proteção endometrial. A anticoncepção é ponto importante no
climatério e o uso de CHO de baixa dose como terapia de substituição hormonal até
acima dos 40 anos tem sido defendido (494, 1.725).
Algumas medicações podem ser usadas alternativamente para melhorar os
sintomas, embora não tenham efeito biológico como os estrogênios. Algumas delas,
terão efeitos nos sintomas neurais tentando controlar os fogachos. Evidentemente,
não tem efeito protetor cardiovascular e nem benéfico sobre a osteoporose sendo
usados como segunda linha, em casos que não se possa usar a reposição hormonal.
O cloridrato de clonidina (Atensina, comprimidos com 0,1; 0,15 e 0,2 mg) é um
hipotensor agonista alfa-adrenérgico cujo efeito é diminuir a noradrenalina ao nível
central e isso induz à redução na intensidade e freqüência das ondas de calor. É
usada em ½ a 1 comprimido (0,075-0,150 mg) 3 vezes ao dia.
A veralipride (Agreal, 20 cápsulas com 100 mg) na dose de 100 mg/dia, reduz
em 70% as ondas de calor, com algum efeito benéfico sobre os sintomas psicológicos,
por ter ação antidopaminérgica e anti-depressiva. É um benzamida sem atividade
hormonal com ação central que explica seu efeitos na manifestação neurovegetativa.
Tem boa tolerância, com colateral de galactorréia, especialmente nas com nível
estrogênico satisfatório (2166). Já a bromocriptina, pode reduzir os fogachos
significativamente como a veralipride, porém, com efeito psíquico muito inferior.
A nicergolina (Sermion, drágeas com 10 mg e Sermion 30, comprimidos
revestidos de 30 mg) também em dose de 10 mg 3 vezes ao dia, age com ação alfa-
adrenolítica podendo trazer algum efeito. O benciclano em forma de fumarato
hidrogenado (Fludilat, comprimidos de 100 mg, Fludilat retard, comprimidos
revestidos de 200 mg) é uma substância vasoativa, com uso na forma retard 200 mg 2
vezes ao dia.
O ciclofenil (Menopax, comprimidos de 200 mg) é uma droga não esteróide,
que tem sido utilizado nas mesmas condições do estriol, podendo ser usado em
comprimidos de 12/12 horas, e embora descrita como com um efeito comparado à
1,25 mg de estrógenos conjugados, tem sido descrita por outros autores com efeito
bastante limitado sobre os fogachos (727, 1.725, 1.865).
Tem efeito fraco, mutias vezes associado ao benzodiazepcinico que talvez em
parte melhora os sintomas. Pode ter inotelrancia gástrica inicial que desaparece com o
uso. Compete com recepteroes ho 2166
Activelle reg
- anticoncepção em menopausa
Na transição do climatério para a menopausa a avaliação do melhor método
anticoncepcional deve ser abordado com o casal, indicando-se para cada caso a
melhor opção. Os métodos de barreira, tem como vantagens a boa aceitação do uso
do diafragma entre casais estáveis nessa faixa etária, maior eficácia nessa fase do
que em outras devido à queda natural da fertilidade e independerem da regularidade
do ciclo menstrual. Como desvantagens, o condom é pouco aceito entre estes casais,
e a maior freqüência de prolapsos e outras distopias genitais dificulta muitas vezes o
uso do diafragma.
Já os métodos comportamentais ou naturais, trazem como vantagens serem
bem aceitos e seguidos com mais responsabilidade nesse grupo etário e não
apresentam contra-indicacões médicas. Suas desvantagens decorrem da maior
irregularidade menstrual no climatério com menor eficácia e insegurança no sue uso
pelas pacientes.
Os Contraceptivos Orais Combinados favorecem um padrão menstrual regular,
controlam os sintomas do climatério e reduzem a incidência de algumas patologias
ginecológicas (câncer do endométrio, dos ovários, miomas, cistos ovarianos).
Contudo, exigem seleção rigorosa das potenciais usuárias, com a exclusão daquelas
com riscos aumentado para doenças cardiovasculares e nas contra-indicações
habituais. O método injetável mensal tem como ponto positivo o uso de estrogênios
naturais. A via parenteral evita a primeira passagem hepática, oferecendo reposição
estrogênica e alta eficácia contraceptiva. Suas desvantagens seriam um padrão
menstrual não tão regular quanto o das usuárias de pílulas, maior tendência a
aumento de peso e a constatação de que existem poucos estudos clínicos-
epidemiológicos a este respeito. A forma injetável trimestral de acetato de
medroxiprogesterona embora possa trazer freqüentemente irregularidade menstrual e
amenorréia, maior tendência ao aumento de peso e uma suspeita de aumentar o risco
de osteoporose, é extremamente eficaz, podendo ser utilizada em tabagistas ou com
antecedentes de tromboembolismo tendo um efeito protetor sobre o endométrio.
Apresenta como ponto negativo a possibildiade de aumentar glicemia, o que deveria
ser monitorizado neste grupo de pacientes.
As pílulas progestínicas são eficazes nessa faixa etária, podem ser utilizadas
por fumantes e são úteis quando o estrógeno está contra-indicado. Podem trazer
distúrbios mentruais freqüentes, e são inadequadas quando está indicada uma
suplementação estrogênica. O uso de terapia de reposição hormonal e acetato de
medroxiprogesterona 10 mg ou ciproterona ou dihidroprogesterona, por 10 dias, tem
tido bom efeito contraceptivo, um bom controle de ciclo menstrual e é bem aceito pelas
pacientes em menopausa Os Dispositivos Intra-uterinos são muito eficazes nesta faixa
etária, com menor incidência de DST e DIP nesta faixa etária e podem ser utilizados
na presença de várias doenças coexistentes nesta faixa etária (diabetes, hipertensão).
São contra-indicados em mulheres com miomas e adenomioses sintomáticos, não
controlam os distúrbios menstruais e podem mascarar patologias endometriais além
de não fornecerem reposição hormonal.
A contracepção cirúrgica é a ideal para os casais que desejam método
permanente, especialmente devido à idade destas pacientes e fase matrimonial
apresentando menor probabilidade de arrependimento futuro quanto ao desejo de
novas gestações. Pode ser efetuada através de uma simples vasectomia, com as
vantanges de menor intervenção cirúrgica, menor custo, sendo uma cirurgia
ambulatorial com anestesia local. A maior desvantagem é o risco cirúrgico aumentado,
quer por idade ou por patologias intercorrentes (1.579, 2.065).
a. medida da PA
Deve ser feita com manguito de 12 cm, insuflando rapidamente até 30 mmHg
acima do desaparecimento do pulso, e desinsuflando à velocidade de 2-4 mmHg/seg.
Espera-se de 2 a 5 minutos com nova medição. Nos idosos, medir também em pé.
Nos obesos medir em antebraço auscultando a artéria radial (296, 371).
A classificação é arbitrária e difícil. Nos adultos maiores de 18 anos, a PAD
deve ser menor que 90. Com PAD menor que 90, considera-se PAS normal quando
ela é menor que 160. Com PAS aumentada isoladamente ou associada à aumento de
PAD, temos maior risco cardiovascular. Devemos ainda valorizar lesões em órgãos
alvo (296, 361).
Assim : PAS > 160 é hipertensão sistólica isolada
PAD < 90 é normal
PAD entre 90-110 cifra baixa
idem anterior com lesão órgão alvo é cifra baixa complicada
PAD > 110 cifra alta
idem anterior com lesão órgão alvo é cifra alta complicada
Muitos autores não tem usado os termos hipertensão leve, moderada ou
severa (371).
Feita a história clínica, observamos que queixas como cefaléia, epistaxe,
zumbido, tontura, em absoluto se correlacionam com o nível pressórico. O exame
clínico deve ser completo, com fundo de olho, medida da pressão em ambos os
braços e pernas, pulsos periféricos, pesquisa de sopros (carótidas, artérias renais,
aneurismas), hábitos alimentares, tabagismo, familiares. Os exames incluem ECG,
urina, creatinina, glicemia, potássio, colesterol. Alguns dados sugerem hipertensão
secundária: fácies (renal, acromegálico, Cushing, hipotireoidismo), início precoce
(antes dos 30 anos) ou tardio (após os 50 anos), diminuição ou retardo de pulso
femural, resistência ao tratamento, presença de massas ou sopros abdominais, tríade
de feocromocitoma (sudorese, cefaléia e palpitações em crises), aumento de
creatinina, urina rotina anormal, hipopotassemia espontânea (menor que 3 mEq/L)
(296, 361, 2.040).
As lesões alvo incluem coração (hipertrofia, isquemia, dilatação), artérias
(retinopatia, história de AVC, arteriopatia periférica obstrutiva), renal (proteinúria,
hematúria, insuficiência renal) (361).
b. decisão terapêutica
Em todos os pacientes se fazem orientações não-farmacológicas, que são:
redução de peso mantendo massa corpórea ideal entre 20-27, restrição de ingestão de
sal e açúcar, descontinuação de tabagismo e de álcool, controle de dislipidemias,
atividade física programada, controle de diabete, evitar drogas que potencialmente
aumentam a pressão, suplementação rotineira de potássio, suplementação de cálcio e
magnésio quando necessárias, medidas anti-stress, dieta vegetariana rica em fibras
(142, 296, 371).
O tratamento medicamentoso depende do nível pressórico e de lesões em
órgãos alvo. Quando a PAD maior que 110 faz-se tratamento medicamentoso de
imediato. Caso a PAD estiver entre 100-110, o tratamento farmacológico é instituído
imediatamente se houverem fatores de risco ou lesões em órgãos alvo. Caso
contrário, reavaliamos em 4 semanas. Na PAD entre 90-100 faz-se reavaliação mês a
mês por 3 meses. Quando a PAD estiver entre 85-90, com PAS 140-160, fazemos
avaliações anuais. Na PAD menor que 85 não há necessidade de controle (371).
O tratamento é instituído imediatamente então, na PAD > 110 ou com PAD
entre 100-110 com lesão em órgão alvo. Será instituído também caso PAS > 160 e/ou
PAD > 90 após tratamento não farmacológico por 3 meses. A presença de lesão em
órgãos alvo e fatores de risco também indica tratamento farmacológico (371).
Os fatores de risco são dislipidemia, resistência à insulina, intolerância à
glicose, diabetes, tabagismo, obesidade resistente à dieta, história familiar de
hipertensão ou doença cardiovascular (371, 2.040).
c. tratamento farmacológico
Tenta-se manter PA em 14/9, respeitando-se casos especiais. O uso de ácido
acetil salicílico na pós menopausa tem diminuição na agregação plaquetária, contudo,
tem efeito aterogênico que deve ser levado em conta nas pacientes que estejam por
algum motivo fazendo este tipo de terapia. Existem 6 grupos de drogas: diuréticos,
simpaticolíticos, vasodilatadores, bloqueadores da ECA, inibidores de enzimas de
conversão e drogas com ação combinada. Qualquer grupo pode ser usado como
monoterapia inicial (menos os vasodilatadores), especialmente para HA de baixa cifra
que não respondem ao tratamento não farmacológico (142, 296, 371, 1.347).
Os diuréticos são especialmente eficazes em monoterapia em negros, idosos e
obesos. A preferência é pelos tiazídicos, por exemplo hidroclorotiazida (Clorana,
comprimidos de 50 mg) usado na dose 12,5-50 mg/dia, ou clortalidona (Higroton,
comprimidos de 25-50 mg) na mesma dose. Os diuréticos de alça são reservados para
insuficiência renal ou cardíaca associadas, por exemplo furosemida (Lasix,
comprimidos de 40 mg) 10-60 mg 1 ou 2 vezes ao dia. Os poupadores de potássio,
como a espironolactona (Aldactone, comprimidos de 25-100 mg) 25-100 mg/dia tem
pouca potência diurética sendo importantes na prevenção de hipopotassemia quando
associados aos tiazídicos ou aos diuréticos de alça. Os efeitos colaterais são
hipopotassemia, diminuição de magnésio, aumento de ácido úrico, intolerância à
glicose, aumento de triglicerídeos e colesterol e disfunção sexual (142, 296, 371).
Os simpaticolíticos podem ter ação central, alfa 1 bloqueadora ou beta
bloqueadora. Os de ação central, ou alfa 2 agonistas, atuam estimulando receptores
alfa 2 adrenérgicos pré-sinápticos, reduzindo descarga simpática. Como monoterapia,
tem eficácia discreta. São mais úteis em associação, especialmente quando existe
atividade simpática aumentada. Por exemplo alfa-metildopa (Aldomet, Metildopa,
comprimidos de 250 e 500 mg, usados na dose de 250-500 mg de 12/12, 8/8 ou 6/6
hs), clonidina (Atensina, comprimidos de 0,1; 0,15 e 0,2 mg) 0,1-0,6 mg dividido em
2-3 vezes ao dia. Podem causar sonolência, fadiga, sedação, boca seca. Alfa-
metildopa pode causar hipotensão postural, impotência, galactorréia, anemia
hemolítica e hepatopatia. A clonidina pode causar efeito rebote quando suspensa
bruscamente (142, 371, 1.100).
Os alfa 1 bloqueadores também tem baixa eficácia como monoterapia. Podem
induzir tolerância o que exige aumento da dose. Não interferem em metabolismo
lipídico e podem diminuir hipertrofia prostática. Podem causar palpitações, astenia,
hipotensão postural. Exemplo é a prazosina (Minipres SR, cápsulas de 1, 2 e 4 mg)
1-10 mg dividido em 2-3 vezes ao dia (142, 371).
Os beta bloqueadores apesar de mecanismo de ação não completamente
elucidado, diminuem o débito cardíaco, diminuem a renina, readaptam baroreceptores
e diminuem catecolaminas nas sinapses. Podem ser usados em monoterapia ou
associados, e não parece haver grandes diferenças entre os diversos beta
bloqueadores existentes no mercado. Estão indicados na HA em jovens, portadores de
síndromes hipercinéticas e hipertensos lábeis. Constituem a primeira opção quando
coexiste doença coronariana e arritmias cardíacas. Exemplo é o pindolol (Visken,
comprimidos de 5 e 10 mg) 5-40 mg dividido em 1-2 vezes ao dia, oxiprenolol
(Travicor, comprimidos de 20, 40 e 80 mg), atenolol (Angipress, em comprimidos
de 25, 50 e 100 mg, Atenol, em apresentação de 50 e 100 mg), labetalol (Trandate,
comprimidos de 20, 40 e 80 mg). Nas enxaquecas estão indicados os componentes
lipofílicos como o propanolol (Propanolol , Inderal, em comprimidos de 10, 40 e 80
mg) 40-240 mg dividido em 2-3 vezes ao dia. Os efeitos colaterais são
broncoespasmo, bradicardia excessiva, distúrbios da condução atrioventricular,
depressão miocárdica, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão
psíquica, fraqueza e disfunção sexual. Podem aumentar a resistência à insulina,
diminuir a secreção de insulina e a neoglicogênese. Mascaram a hipoglicemia e
aumentam os níveis de triglicérides. A suspensão brusca pode determinar
hiperatividade simpática rebote ou queixas coronarianas. Os beta-bloqueadores estão
contra-indicados em asmáticos, doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio
atrioventricular. Devem ser usados com cautela na doença arterial obstrutiva periférica
(142, 246, 371, 1.100).
Os vasodilatadores atuam diretamente na parede vascular determinando
vasodilatação e redução da resistência periférica. Há retenção hídrica e taquicardia
reflexa. Não estão indicados na monoterapia, devendo ser associados com diuréticos
ou beta-bloqueadores. Exemplo: minoxidil (Loniten, comprimidos de 10 mg) na dose
de 2,5 a 40 mg em duas a três tomadas diárias, hidralazina (Hidralazina,
comprimidos de 50 mg) (142, 371, 1.100).
Os antagonistas do cálcio atuam através da redução da resistência vascular
periférica. São eficazes em monoterapia ou em associação. Exemplo: verapamil
(Dilacoron, Verapamil, comprimidos de 40 e 80 mg e Dilacoron retard, com 240
mg), diltiazem (Diltizem, comprimidos de 60 mg, Diltizem AP, em comprimidos de
ação prolongada de 90, 120 e 240 mg, Cardizem, comprimidos de 30 e 60 mg,
Cardizem CD, cápsulas de liberação prolongada em 180 ou 240 mg) e a nifedipina
(Adalat, Cardalin, cápsulas de 10 mg, Adalat retard, Cardalins retard, em
comprimidos de 10 mg), na dose de 30 a 60 mg em dose única diária. Estão indicados
como primeira escolha na insuficiência coronariana ou vasculopatia periférica, e
também em idosos por independerem da atividade do sistema renina-angiotensina. Os
efeitos colaterais são cefaléia, tonturas, rubor facial e edema periférico. Os
bloqueadores de ação rápida têm tido seu uso contestado, pois induzindo rápidas
oscilações de pressão podem aumentar o risco cardiovascular. Um outro bloqueador
de cálcio, a amlodipina (Clordarex, Norvasc, comprimidos de 5 e 10 mg) tem sido
usado na dose de 2,5-5 mg/dia (142, 296, 371).
Os inibidores da enzima conversora são eficazes na monoterapia e em
associação. O grande número de inibidores da ECA no mercado, parecem não ter
diferenças significativas entre eles. O mecanismo fundamental é a inibição da enzima
conversora bloqueando a transformação da angiotensina I em lI. Têm indicação
preferencial na HA associada ao diabetes mellitus e à insuficiência cardíaca. Entre os
efeitos colaterais tem-se tosse seca, perda do paladar e reações de hipersensibilidade.
Quando associados com diuréticos sua atividade anti-hipertensiva é aumentada,
podendo haver hipotensão postural. Estão contra-indicados na gravidez. Exemplos
são o captropril (Captopril, Capoten, comprimidos de 12,5; 25 e 50 mg) usado
entre 12,5-150 mg em duas ou três tomadas diárias, o enalapril (Renitec, Atens,
comprimidos de 5, 10 e 20 mg) 10-40 mg ao dia usado em uma ou duas doses, e o
cilazapril (Vascase, Cardiopril, comprimidos de 1,5; 2,5 e 5 mg) com dose única
diária iniciando com 1,25 mg dia, chegando-se à 2,5-5 mg/dia (142, 296, 371, 1.100).
d. esquemas terapêuticas
Os medicamentos mais eficazes como monoterapia são: diuréticos, beta-
bloqueadores, antagonistas do cálcio e inibidores da enzima conversora. As
indicações preferenciais da monoterapia são (371):
- Diuréticos: obesos, raça negra, idosos, hipertensão volume-dependente.
- Beta-bloqueadores: adultos jovens, síndrome hipercinética, renina elevada,
insuficiência coronariana associada.
- Antagonistas do cálcio: idosos, insuficiência coronariana, arritmia cardíaca,
vasculopatia, raça negra.
- Inibidores da ECA: renina alta, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, gota.
A dose do medicamento na monoterapia deve ser ajustada até conseguir o
efeito desejado. O ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz ou até que
surjam efeitos colaterais. Caso o objetivo não for alcançado pode-se usar outro
medicamento como monoterapia, suspendendo o primeiro. Na falha, tenta-se uma
terceira monoterapia em lugar da segunda. É a monoterapia seqüencial (371).
Na falha da monoterapia usamos a terapia combinada. A associação deve
obedecer à premissa de não se associar drogas com mecanismos de ação
semelhantes. Em alguns medicamentos (alfa e beta-bloqueadores, inibidores da ECA)
deve-se aguardar quatro a seis semanas para alcançar o efeito pretendido. Após longo
período de controle da pressão arterial pode-se tentar a redução progressiva das
doses diárias utilizadas (371).
e. associação de hipotensores
Os diuréticos podem ser associados com beta-bloqueadores alfa-2-
antagonistas, e inibidores da ECA. Os beta-bloqueadores podem ser usados junto aos
diuréticos e antagonistas do cálcio. Estes antagonistas podem ser usados em conjunto
com inibidores da ECA e beta-bloqueadores. Já os inibidores da ECA poderiam estar
junto à diuréticos e antagonistas do cálcio. Apenas diidropiridinicos (por exemplo,
nifedipina) são associados a beta-bloqueadores (371).