♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CISTO DE OVÁRIO

- conceito
Os tumores ovarianos podem ser benignos, de aspecto bordeline (risco potencial
de malignidade) ou malignos. Dentre os tumores benignos, eles podem ser ditos não-
neoplásicos ou neoplásicos. Os neoplásicos tem algum tipo de crescimento ou
proliferação celular desordenada de um tecido às custas de mitoses geneticamente não
programadas, enquanto que, os não-neoplásicos são formados por acúmulo de líquido, de
secreção purulenta ou de sangue em seu interior (portanto, não existe aqui uma neoplasia
verdadeira).
Os cistos simples estão classificados entre os tumores não-neoplásicos de ovário
(cistos funcionais, cistos de corpo lúteo) ou neoplásicos (cistoadenoma seroso,
cistoadenoma mucinoso). Já os ditos complexos contêm além do material cístico algum
tipo de material sólido que pode ser depósito de sangue coagulado ou formação celular
neoplásica propriamente dita (benigna ou maligna). Ambos os cistos, simples ou
complexos, podem ser uniloculares (apenas uma cavidade cística) ou multiloculares (mais
de uma cavidade cística).
Os tumores de ovário neoplásicos podem ser classificados de acordo com sua
origem histológica:
 oriundos do epitélio superficial do ovário: cistoadenoma seroso, cistoadenoma
mucinoso, cistoadenoma endometriótico, adenofibroma de células claras, tumor de
Brenner benigno.
 oriundos das células germinativas: teratoma cístico benigno.
 oriundos do estroma ovariano: tumores de teca granulosa e fibromas.

- diagnóstico
Podem ser assintomáticos visualizados em exame de rotina, ou, trazer queixas
clínicas como dor, sensação de peso, irregularidade menstrual. Os tumores de grande
volume podem trazer massa abdominal palpável em região supra-púbica. Muitas vezes,
são assintomáticos, sendo identificados no exame clínico ou ultrassonográfico de rotina.
O critério mais importante para a tomada de decisão da conduta é a avaliação do
risco de malignidade. Assim, vários fatores podem auxiliar nesta avaliação.
Os cistos funcionais são mais comuns durante o menacme, principalmente em
jovens (entre 20-30 anos). Já as neoplasias malignas são mais comuns acima dos 50
anos.
Os tumores de maior volume tem mais correlação com malignidade, embora, os
cistos funcionais também podem atingir tamanho considerável.
Quanto à ecogenicidade e número de lojas do tumor, os tumores sólidos e
multiloculados tem risco de malignidade de 75%, os císticos multiloculados 16%, os
sólidos uniloculados 3%, e os císticos uniloculados tem risco de malignidade de apenas
0,3%.
Os cistos simples de paredes finas e sem projeções papilares são benignos em
90% das vezes.
 Do ponto de vista ultrassonográfico são características que sugerem risco de
malignidade: tumor sólido, cistos com projeções sólidas em seu interior ou exterior, septos
grosseiros irregulares heterogêneos e espessos, multiloculação, limites imprecisos,
cápsula irregular e espessa, bilateralidade, ecos refrigentes em seu interior, ascite e
presença de implantes peritoneais.
A dopplerfluxometria pode auxiliar na tomada de decisão mostrando algumas
características que podem sugerir malignidade, como aumento de vascularização, arranjo
vascular irregular, baixa resistência ao doppler. O doppler mostra caracteristicamente
fluxo com baixa resistência nos tumores malignos porque ocorre neovascularização
tumoral nestes casos.
Também é utilizada para a avaliação de malignidade a dosagem de marcadores
tumorais, contudo, a utilidade dos marcadores ainda é discutível por ter baixa
sensibilidade. Assim, a maior parte dos tumores malignos não tem marcadores tumorais
positivos. Os maios utilizados são o CA 125, o CA 19-9, o CEA (antígeno carcino-
embriogênico), a alfafetoproteína e o beta-HCG sérico.

- classificação dos tumores benignos dos ovários

a. cistos foliculares
É o cisto mais frequente do ovário. Ele origina-se de um folículo que respondeu
anormalmente aos estímulos gonadotróficos não ovulando e acumulando uma maior
quantidade de líquido folicular, ou pela falha de um folículo não dominante em sofrer o
processo natural de atresia. Seu tamanho pode variar de 2,5 cm (que é o tamanho médio
de um folículo pré-ovulatório) até 10 cm e são invariavelmente uniloculares e unilaterais.
Alguns destes cistos perdem a capacidade de produzir estrogênios, outros continuam a
produzi-los podendo manifestar-se clinicamente por um atraso menstrual ou por sinais de
uma puberdade precoce. A maioria é assintomática e constituem um achado ocasional
durante um exame pélvico ou uma ultrassonografia.
Por apresentarem a cápsula muito delgada, podem ocasionalmente romper
durante um exame pélvico, atividade física ou coito, levando a um desconforto temporário.
O cisto folicular obrigatoriamente regride dentro de 4 a 8 semanas, pois não é uma
neoplasia. Assim como o líquido é acumulado, ele é reabsorvido naturalmente. A conduta
é expectante. O conhecimento da sua história natural é fundamental, pois irá evitar
condutas intempestivas, ou cirúrgicas desnecessárias.
A conduta com uso de medicações estro-progestativa (contraceptivos hormonais
combinados orais) ou com progesterona poderá ser justificado, especialmente nos casos
de irregularidade menstrual e/ou com desejo de anticoncepção. Esta medicação trará
bloqueio do eixo hipotalâmico com regressão do cisto, sendo usada por 60-90 dias com
repetição do ultrassom. O controle clínico pode ser feito por até 6 meses, e quando não
ocorre a regressão do cisto, muito provavelmente ele não é um cisto folicular.

b. cistos luteínicos
São menos frequentes que os cistos foliculares. Recebem esta denominação
quando um corpo lúteo hemorrágico ultrapassar o diâmetro de 3 cm. Em média
apresentam um diâmetro de 4 cm. Eles resultam de hemorragia intracística, que ocorre na
fase de vascularização do corpo lúteo, 2 a 4 dias após a ovulação. Um sangramento
excessivo poderá resultar em rotura do corpo lúteo e hemoperitôneo, provocando um
quadro de abdômen agudo, frequentemente confundindo com apendicite aguda. A rotura
ocorre caracteristicamente entre os dias 20 a 26 do ciclo menstrual. A maioria das
pacientes se apresenta com dor aguda, com uma duração geralmente menor que 24
horas, embora algumas se prolonguem por até 7 dias. Aproximadamente um quinto das
pacientes relata o acidente ocorrido durante o ato sexual.
A ultrassonografia poderá confirmar a presença de um cisto ovariano e de líquido
no fundo de saco de Douglas. A imagem no ultrassom muitas vezes é cística com material
amorfo ou com debris em seu interior (sangue ou hematoma), inclusive, simulando
imagem da gestação ectópica. A dosagem do beta HCG afastará esta possibilidade. A
conduta é simplesmente expectante.
Caso a paciente demonstre uma dor excessiva, queda do hematócrito, taquicardia
ou hipotensão, portanto, com sinais de descompensação hemodinâmica, a intervenção
cirúrgica poderá ser necessária. A laparoscopia ou laparotomia confirmará o diagnóstico e
o sangramento poderá ser controlado por cauterização, por coagulação à lazer ou pela
ressecção do corpo lúteo.
Os cistos de corpo lúteo geralmente não interferem com a produção hormonal
ovariana nem com o padrão ou duração do ciclo menstrual, porém, excepcionalmente,
podem persistir funcionalmente ativos por mais de duas semanas, que é o período médio
de duração da fase lútea. Nesta eventualidade, haverá uma continuidade da produção de
estrogênio e progesterona que impedirá a descamação do endométrio, provocando um
atraso menstrual. Paralelamente, a distensão do corpo lúteo poderá provocar uma dor no
baixo ventre e ao toque vaginal ou à ultrassonografia poderá ser identificada uma massa
anexial que sugerem fortemente uma gravidez ectópica. Este quadro é conhecido como
“Síndrome de Halban” e uma dosagem negativa das gonadotrofinas coriônica confirmará
o diagnóstico.

c. cistos tecaluteínicos
São cistos, conforme o próprio nome indica, onde predominam as estruturas da
camada de células da teca interna luteinizadas dos folículos. Estas células possuem
receptores para o hormônio luteinizante (LH) e seu homólogo placentário, a gonadotrofina
coriônica (HCG), mas não possuem receptores para o hormônio folículo estimulante
(FSH), razão pela qual somente as células da teca responderão ao hiperestímulo
hormonal. As células da granulosa não se encontram aumentadas em número e podem
mesmo se apresentar atróficas. Por representarem uma resposta fisiológica dos ovários à
níveis elevados de gonadotrofinas, são invariavelmente bilaterais e ocorrem quando há
uma produção aumentada de gonadotrofinas endógenas (gravidez múltipla, mola
hidatiforme, coriocarcinoma), ou iatrogenicamente quando se administra gonadotrofinas
para fins de indução da ovulação.
Os ovários se apresentam com cistos múltiplos, bilaterais e com volume variando
de acordo com a intensidade do estímulo, podendo atingir tamanhos enormes (até 30 cm
de diâmetro). Sua superfície apresenta-se com vários cistos e ao corte, os septos são
parcialmente amarelados e hemorrágicos. Os cistos teca-luteínicos são os menos
frequentes entre os cistos funcionais do ovário. Por se tratar de uma resposta fisiológica
exagerada, a conduta é conservadora, pois cessado o estímulo, seguirá a regressão
espontânea. A hiperestimulação ovariana com finalidade de desenvolver vários folículos
simultaneamente para a coleta dos óvulos para serem submetidos à fertilização assistida,
poderá provocar a chamada “síndrome de hiperestimulação ovariana” que, dependendo
da resposta da paciente, levará a um quadro de abdômen agudo, com graves alterações
metabólicas, eletrolíticas e circulatórias que exigirá cuidadosa vigilância clínica e
internação hospitalar.

d. cistos de inclusão
São pequenos cistos formados em geral no período perimenopausal, quando o
epitélio sofre encarceramento dentro do estroma, após a ovulação. Estas pacientes são
acompanhadas clinicamente caso tenham cistos < 5 cm, sem história familiar de câncer
de ovário, assintomáticas e com CA 125 normal, sendo acompanhadas com ultrassom
após 1, 3, 6 e 12 meses.

e. cistoadenoma seroso
Aparecem entre os 30-50 anos, em geral, uniloculares, bilaterais entre 7-12%.
Podem ser abordados por vídeolaparoscopia ou laparotomia, sugerindo-se biópsia da
gônada contralateral nos casos de procedimento conservador.

f. cistoadenoma mucinoso
São tumores císticos, em geral, multiloculados, com superfície externa lobulada, 5-
10% bilaterais. 85% das vezes são benignos. Atingem grandes volumes. Devem ser
retirados sem ruptura da cápsula, evitando-se implantes de células em peritônio
(pseudomixoma).

g. tumor endometrióide
Aparecem em geral após os 50 anos, com quadro clínico e anatomopatológico
semelhante à endometriose, contudo, com presença de elementos epiteliais e estromais
que lembram formas típicas de neoplasia endometrial. O tratamento é com histerectomia
e anexectomia bilateral.

h. tumor de Brenner
São tumores pouco comuns, de superfície branca com sensação de calcificação à
palpação. Em geral, ocorrem acima dos 50 anos, com tratamento com histerectomia e
anexectomia bilateral.

i. teratoma maduro
É a neoplasia ovariana mais comum em jovens. 20-25% são bilaterais. Apresenta
derivados das três camadas germinativas, com predomínio das estruturas epiteliais. A
malignidade não ultrapassa 1-2% nestes tumores. Em geral, é feita tumorectomia com
preservação do tecido ovariano. Na impossibilidade, realiza-se a ooforectomia, cuidando-
se para não romper a cápsula do tumor na sua retirada.
Excepcionalmente, os cistos dermóides apresentam tumor carcinóide no seu
interior, produzindo serotonina, com sintomas de rubores cutâneos, cólica intestinal,
diarreia e sintomas cardiovasculares.
Quando existe a presença de tecido tireoidiano como único representante do
crescimento tecidual no teratoma, ele é dito struma ovarii, apresentando sintomas de
hipertireoidismo e até de tireotoxicose.

j. tecomas
São tumores pouco frequentes, surgindo de áreas de hiperplasia do tecido
epitelial. Mais comuns após os 30 anos de idade, 10% bilaterais, raramente malignos.
25% são assintomáticos, e o restante, é produtor de estrogênio, e menos frequentemente,
de androgênios. Podem trazer irregularidade menstrual. É comum a associação com
alterações uterinas (miomas, hiperplasia endometrial, adenomiose). O tratamento
depende da idade da mulher e desejo reprodutivo, porém na sua retirada, sempre estudar
o ovário contralateral. Na falta de desejo reprodutivo, pode-se indicar a histerectomia e
anexectomia bilateral.

k. fibromas
 São tumores benignos de tecido fibroso em geral pequenos, aparecendo na
perimenopausa. 2-3% das vezes cursam com ascite e derrame pleural (síndrome de
Meigs), de causa não esclarecida. O tratamento é igual ao dos tecomas.

- complicações
Algumas vezes, os cistos podem ser romper nos esforços, atividade física, durante
a atividade sexual ou até mesmo durante o exame ginecológico, exigindo cirurgia de
urgência. Outra complicação é a torção do cisto, trazendo piora da queixa de dor
abdominal e até mesmo sinais de irritação peritoneal com urgência cirúrgica.

- tratamento

a. tratamento expectante
Nos tumores assintomáticos com baixa suspeita de malignidade, o tratamento
expectante, com controle ultrassonográfico poderá ser realizado. Cistos uniloculares no
menacme até 8 cm de diâmetro podem ser observados por 6-8 semanas. Mesmo cistos
maiores e assintomáticos podem ser observados.
Da mesma forma, o tempo de espera pode ser maior do que 8 semanas, sendo
que alguns autores esperam entre 3 até 6 meses. Esta espera está embasada no fato de
que os cistos ditos funcionais, ou seja, não tumorais, são produtos de alguma alteração
no processo fisiológico da ovulação. Como os folículos ovarianos são recrutados ao redor
de três meses antes da ovulação, é razoável se aguardar o mesmo período para a
observação da involução destes cistos. O uso de contraceptivos durante esta observação,
teoricamente, teria a função de regularizar os ciclos menstruais (caso estiverem
irregulares) e inibir o eixo hipotálamo-hipofisiário, diminuindo a ação das gonadotrofinas
sobre os ovários. Existem estudos que demonstram que, em geral, os cistos funcionais
irão regredir espontaneamente independente do uso do contraceptivo.

b. punção
A punção guiada por ultrassonografia deve ser reservada para casos muito
especiais, quando não se encontram fatores sugestivos para malignidade. Os cistos
funcionais simples, em geral, não precisam de punção uma vez que regridem
espontaneamente após alguns meses, já os cistoadenomas serosos (tumores císticos não
funcionais mais frequentes) em geral, recidivam após a punção, tornando-a, portanto
pouco eficaz. Finalmente, os tumores com suspeita de malignidade podem implantar
células tumorais no trajeto da agulha de punção, tornando-a contraindicada. Uma vez que
seja optada pela punção, o material examinado obrigatoriamente deve ser encaminhado
para anatomopatológico.

c. cirurgia laparoscópica
A laparoscopia também tem indicações precisas nos tumores ovarianos. Não deve
ser utilizada na suspeita de malignidade. Tem boa indicação nos endometriomas e nos
tumores que não tenham suspeita de malignidade.

d. laparotomia
A laparotomia deve ser indicada na impossibilidade das abordagens anteriores,
como na suspeita de tumores malignos. Na suspeita de malignidade, devemos abordar os
tumores por laparotomia com incisão mediana infraumbilical, passível de ampla
exploração da cavidade abdominal. Nos casos suspeitos de malignidade, sempre deve
ser colhido líquido ascítico ou de lavado peritoneal para exame anatomopatológico antes
de ser feita a abordagem cirúrgica tumoral.