Professional Documents
Culture Documents
I.PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 36 tahun
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjan : Kuli Bangunan
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Br.Lokaserana Siangan, gianyar
Tanggal masuk : 1 November 2018
Tanggal pengkajian : 2 November 2018
No. register : 029289
Diagnosa : HIV AIDS
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa biasa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, dapat
bergerak secara bebas dan berjalan mandiri.
Saat sakit
Pasien mengatakan bahwa tidak mampu beraktivitas seperti biasa karena dalam
keadaan lemas.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak mengetahui dan masih hawam tentang penyakit yang di
deritanya. Kelima pancaindera pasien masih berfungsi dengan baik.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan dirinya tidak nyaman karena takut diare yang dihalami tak kunjung
hilang.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dirinya biasa tidur 7 jam yaitu pkl. 22.00 WITA sampai pukul
05.00 WITA. Pasien biasa tidur menggunakan bantal dan guling dengan lampu yang
dimatikan.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur malam tidak menentu dan sering terbangun tengah malam
karena nyeri pada dada. Pasien biasa tidur menggunakan bantal dan guling dengan
lampu yang hidup.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga maupun lingkungan baik, komunikasi
baik, dan dukungan keluarga berpengaruh terhadap proses penyembuhannya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : dalam batas normal, tidak ada gangguan dan hubungan
harmonis dengan istri.
Saat sakit : tidak dalam batas normal, ada gangguan dan hubungan
harmonis dengan suami.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa dirinya agak cemas, dan untuk mengatasinya pasien
mengalihkan dengan mengobrol bersama keluarga (yang sedang menjaga pasien).
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan biasa bersembahyang di rumah maupun di pura, namun saat sakit
pasien tetap bersembahyang tetapi di atas tempat tidur. Pasien percaya bahwa dengan
bersembahyang dapat memberikan ketenangan pada dirinya
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum: Lemah
Tingkat kesadaran: Komposmetis
GCS: Verbal: 5 psikomotor 4 Mata 6
b. Tanda-tanda Vital: Nadi=90x/mnt, suhu=37, td=110/70mmHG, RR=26x/mnt
c. Keadaan Fisik
1) Kepala dan Leher
a) Kepala: bentuk kepala normal, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka, rambut
tidak rontok.
b) Mata: mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik, reflek cahaya positif
kiri dan kanan, konjungtiva anemis.
c) Telinga: telinga simetris, tidak terdapat pembengkakan di area telinga, terdapat
serumen di kedua telinga terdapat serumen di kedua telinga.
d) Hidung: simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembekakan, tidak terdapat nyeri tekan.
e) Mulut: bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat sariawan, tidak terdapat
gigi yang berlubang.
f) Leher: leher simetris, tidak ada pembekakan kelenjar getah bening, dan tidak
terdapat bendungan vena jugularis.
2) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi: bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar ruang antar
iga melebar, pergerakan pernafasan menurun, pernafasan dypsnea
Palpasi: fremitus total menurun, pergerakan dada yang tertinggal pada dada
yang sakit
Perkusi: redup dan pekak
Auskultasi: suara nafas ronchi di lapang paru kiri
b) Jantung
Inspeksi: ictus cordis, tidak terdapat hiperpigmentasi maupun bekas luka, tidak
ada nyeri tekan terdengar suara redup suara 1 suara 2 tunggal, simetris
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba masa
c) Payudara dan Ketiak
Tidak terdapat lesi dan tidak ada nyeri tekan
d) Abdomen
Tidak terlihat hiperpigmentasi maupun bekas luka, bising usus 22x/I
terobservasi, terdengar suara pekak tidak ada nyeri tekan
e) Genetalia
Tidak terobservasi
f) Kulit
Tidak terlihat hiperpigmentasi, warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang
elastis tidak ada bekas luka
g) Ektremitas
Atas
Tidak ada edema CRT kembali pada 2 detik
Bawah
Tidak terdapat edema CRT kembali pada 2 detik
h) Neurologis
Status Mental dan emosi
Cemas dan takut apabila penyakit yang di derita nya tidak sembuh
Pengkajian saraf kranial
Mata dapat membuka secara spontan
Pemeriksaan Reflek
Respon terhadap stimulus yang diberikan normal
i. Pemeriksaan Penunjang
Hasil 9 November 2018
Jenis Pemeriksaan hasil Nilai Normal
j. Pemeriksaan Radiologi
Tidak terobservasi
k. Hasil Konsultasi
Tidak terobservasi
l. Pemeriksaan penunjang Diagnostic lain
Tidak terobservasi
5. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
DO:
lemas
- Leukosit meningkat
(250.000 Ul)
- Dengan hasil tanda tanda
vital :
TD: 110/70 mmhg
RR:26x/menit
ND: 90x/menit
Suhu: 37oC
saat batuk
Statis sekresi batuk
DO :
yang tidak efektif
- Pasien Nampak
memegang dadanya saat
batuk
- P: Batuk
Q: Tertusuk-tusuk
R: Dada
S: Skala 4
T: Saat malam hari
6. DS: Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan sulit
beraktifitas
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan
beraktifitas dengan di
bantu keluarga nya
DO:
6. Diagnose keperawatan
1. Diare berhubungan dengan infeksi pada usus yang ditandai dengan BAB yang
sering
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kelebihan volume cairan
pada fleura ditandai dengan batuk dan terdengar suara rongki
3. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya system kekebalan tubuh ditandai
dengan peningkatan leoukosit,diare dan penumpukan cairan pada fleura
4. Deficit nutrisi berhubungan dengan adanya sariawan pada mulut,mual,muntah
ditandai dengan berat badan pasien turun 8 kg sejak sebulan terakhir
Hari/Tgl/Jm No
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
DX Hasil
1. Monitor serum
elektrolit
2. Monitor serum
albumin dan kadar
protein total, sesuai
dengan indikasi
3. Monitor ketidak
seimbangan asam basa
4. Identifikasi
ketidak
seimbangan
elektrolit
5. Monitor
ketidak
seimbangan
asam basa
6. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
ketidak
seimbangan
elektrolit
7. monitor adanya mual,
muntah dan diare
Terapi Intravena (IV)
1. Berikan pengobatan
IV, sesuai yang
diresepkan, dan
monitor untuk
hasilnya
2. Monitor kecepatan
aliran intravena dan
area intravena selama
pemberian infus
3. Monitor tanda-
tanda vital
Monitor Pernafasan
1. Lakukan
pengkajian nyeri
komprehensif
yang meliputi
lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri
dan faktor
pencetus
2. Observasi adanya
petunjuk
nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
dan sampaikan
penerimaan
pasien terhadap
nyeri
4. Kaji bersama
pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau
memberatkan
nyeri
5. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologilan
nyeri
6. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrolan
7. Mendukung
istirahat tidur
8. Memberikan
informasi terkait
dengan diagnosa
dan keperawatan
9. Mendorong
keluarga
menemani pasien
10. Kaji tanda verbal
dan non verbal
dari ketidak
nyamanan