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Historia Clínica Toxicológica

 Erika Acosta.
 Emilio Carballo.
 Aníbal Díaz.
 Gabriela Escobar.
 Denisse Gill Morlis.

Interrogatorio

1. Datos de filiación.
 Nombres y apellidos: Juan Ángel Encina.
 Sexo: Masculino.
 Edad: 28 años.
 Nacionalidad: paraguaya.
 Fecha de nacimiento: 2-02-1991
 Lugar de nacimiento: Itakyry.
 Estado Civil: Unión libre.
 Domicilio actual: km7 Don Bosco.
 Ocupación actual: Comerciante.
 Religión: católica.
 Tipificación sanguínea: O+
 Fecha y hora de ingreso: 3-04-2019 / 21:00hs aproximadamente.
 Fecha y hora de toma de historia: 4-04-2019 / 17:00hs.
 Número de ingresos anteriores en el servicio: 1
2. Los datos fueron aportados por el paciente y merecen fe.
3. Motivo de consulta:

Coloración amarillenta de la piel.

4. Antecedentes de la enfermedad actual:

7 días antes del ingreso paciente refiere dolor de cabeza de inicio insidioso de moderada
intensidad, que no irradia de tipo opresivo y continuo, que el paciente no logra identificar el factor
que lo desencadena, exacerbándose al realizar esfuerzos y atenuándose durante el reposo,
acompañan al cuadro debilidad muscular, mucosidad nasal y sensación febril, por lo que el paciente
se auto medica con 4 sobres de un antigripal que contenía Paracetamol 500 mg, Clorfenamina 4 mg
y Pseudoefedrina 60 mg cada uno. Luego de un intervalo de media hora, consume 2 comprimidos
de otro antigripal con la misma composición anterior, con alivio parcial de los síntomas. 6 días antes
del ingreso el paciente nuevamente ingiere 4 sobres de antigripal durante el día, mientras que por
la noche de forma recreativa consume Whisky.
5 días antes del ingreso el paciente presenta cefalea de inicio brusco, intenso, opresivo de 5
días de evolución que no se atenúa a pesar de la automedicación. 3 días antes del ingreso al cuadro
se le agregan vómitos precedidos de náuseas de contenido alimenticio, de moderada cantidad en 7
ocasiones.

1 día antes del ingreso, paciente se percata de la coloración amarillenta de la piel y ojos, de
inicio brusco, de distribución general, de intensidad moderada y tonalidad amarillo limón,
acompañando al cuadro prurito y coluria.

Paciente acude al servicio para mejor diagnóstico y tratamiento.

5. Antecedentes remotos de la enfermedad actual:

Paciente refiere haber padecido cuadro similar durante la infancia.

6. Antecedentes patológicos personales:

El paciente refiere inmunización parcial, sin tarjeta. Paciente refiere haber padecido
enfermedades propias de la infancia como sarampión, varicela. Niega padecer de DM, asma, HTA,
alergia y TBC.

7. Antecedentes patológicos familiares:

Padre vivo y aparentemente sano. Madre viva, padece de HTA. 9 hermanos, vivos
aparentemente sanos.

8. Resumen de admisiones previas:

Refiere una admisión previa por colecistitis.

9. Revisión por aparato y sistemas:

Cabeza, oído, nariz, senos paranasales, boca, y garganta, cuello, ganglios linfáticos: No aporta
datos de valor

 Ojos: cambios amarillentos en la coloración de la esclerótica.


 Piel y anexos: llama la atención coloración amarillenta en la piel.
 Aparato respiratorio y cardiovascular: no aporta datos de valor.
 Aparato digestivo: llama la atención acolia.
 Aparato genitourinario: llama la atención coluria.
 Aparato locomotor, sistema nervioso y glándulas endocrinas: no aporta datos de valor.
Examen físico

1. Signos vitales:
 PA: 130/90 mmhg.
 FR: 20 resp/min
 FC: 78 Lt/min
 TEMPERATURA: 36,6°C
 PESO: 75kg.
 TALLA: 185cm.
2. Ectoscopia:

Paciente adulto joven de sexo masculino de 28 años de edad, cuya edad cronológica coincide
con la edad biológica, de biotipo normosomico, eutrófico de habito longilineo, de facies ictéricas,
lucido colaborador, orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición
decúbito dorsal indiferente.

3. Examen físico por aparatos y sistemas:

Abdomen:

A la inspección: abdomen plano, simétrico, que excursiona bien con la respiración, de


coloración amarillenta, con distribución pilosa acorde a sexo y edad, cicatriz umbilical
normoimplantada invertida. Sin cicatrices. No se observan estrías. No se observa circulación
colateral. Tumoración en hipocondrio derecho. Fosas herniarias libres.

A la palpación: abdomen blando, depresible, doloroso a nivel del hipocondrio derecho y


hepatomegalia.

A la percusión: matidez aumentada en el hipocondrio derecho.

A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes, con frecuencia de 12 por minuto


aproximadamente.

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