Model Dokumentai

1.Narrative Progres Note.

 Merupakan pencatatan tradisional
 Bertahan paling lama, dan fleksibel
 Berorientasi pada sumber
 Mengikuti urutan kejadian dengan ketat/krologis
 Bersifat terbuka

Beberapa hal yang perlu diperhatikan kalau ditempat kerja anda secara
tradisi masih menggunakan metode pencatatan narratif sebaiknya anda
memperhatikan beberapa hal yaiti :
1. Pakai terminologi yang lazim dipakai, misalnya pengkajian,
perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi, dll.
2.Problem Oriented Medical Record (POMR)
2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah ; kumpulkan data
Diperkenalkan oleh :Dr. Lawrence Weed, at Case Western Reserve
kaji kebutuhan pasien, dan tentukan diagnosa,prognosa,
University in Cleveland Intoduced tahun 1969.
kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan
Metode ini :
memberikan batasan waktu untuk pencapaian hasil yang
- mengandung dokumen masalah pasien dan intervensinya.
diprediksi.
- diperuntukkan utk dokter
3. Tulis, perbaikai/sempurnakan dan pertahankan askeb anda
- dikembangkan didunia perawatan dengan bentuk POR (Problem
4. Buat penilaian anda secara periodik.
Oriented Record) yang merupakan dokumentasi multidisiplioner
5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu.
- Setelah 20 th sistim POR diberbagai organisasi kesehatan dan
selanjutnya sistim ini dikembangkan menjadi SOAP.
Komponen POMR
1. Data Dasar 2. Daftar masalah
3. Perencanaan 4. Catatan Perkembangan
1.Data dasar :
- Informasi dari riwayat pasien disertai pengkajian, pemeriksaan fisik
3. Perencanaan Tindakan Medis :
dan laboratorium.
Perencanaan tidakan medis ditulis pada setiap daftar masalah, termasuk tes
- Tujuannya adalah untuk mengenal masalah pasien dan sebagai
diagnostik, pemberian therapi, upaya pencegahan dan pendidikan kesehatan yang
dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien
dilakukan
2.Daftar Masalah :Sebagai pedoman untuk menetukan masalah maupun
kebutuhan pasian yang dilengkapi dengan tanda dan nomor. Semua masalah ini
4. Catatan Perkembangan.
diberi
A tanda
S OCatatan atau label sesuai dengansituasinya apakah itu akut, kronik, aktif atau
P I Eperkembangan ini ditulis dalam format  disebut SOAP notes.
non aktif.
 Subjek
IS  Intervensi
data: mencerminkan
( ekpresi verbalpada
dari umumnya
pasien) kegiatan yang telah dilakukan
Daftar masalahmencerminkan
ini diatur secara sistimatis,sesuai dengan tindakan,
prioritas yang
O
E  Evaluasi
Obyektif :data (pengamatanrespon pasien
terhadap tentang
pasien penyakitnya,
meliputi tingkah laku, hasil dari
berorientasi pada kebutuhan.
pengobatan, atau asuhan yang telah dilakukan.
pemeriksaan)
Medical problem terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai
A Analisa (kesimpulan yang didapat dari kondisi pasien meliputi data dasar
tanda/gejala,
SOAPIER hasil kaboratorium, masalah sosila ekonomi yang berkaitan dengan
obyektif dan subyektif yang selanjutnya ditulis dalam format diagnosa
kesehatan dan perawatannya.
I  Intervensi
kebidanan.
E
P Perencanaan
Evaluation mengacu kepada permasalahannya.
RRefision
S O A P E : Mencerminkan perubahan dengan pemperhatikan hasil evaluasi,
E  serta rencana
Evaluasi tindakan
(Respon yangterhadap
pasien telah dilakukan.
penyakit, masalah kesehatan, tindakan
pengobatan atau tindakan/asuhan kebidanan.