PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF

USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS . . . . . . . . . .
DINAS KESETAHAN KABUPATEN . . . . . . . . . .

Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 - Ketrangan
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 6
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam - 2.00 - -
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
Meningkatkan 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
Kinerja
b. Ditandatangani oleh kepala UPTD Daerah dan - 8.00 - -
diketahui oleh Kepala SKPD
Sub total (1) 10.00 - -
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan - 1.00 - -
kebijakan b. Prosedur Kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) - 2.00 - -
mengenai c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis
- 2.00 - -
organisasi dan tata kinerja)
laksana d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan,
pengangkatan, penempatan, batas usia, masa
- 2.00 - -
kerja, hak, kewajiban, termasuk sistem reward
and punishment, serta pemberhentian (PHK))
Adanya Peraturan Kepala Daerah
Pengesahan oleh - 3.00 - -
Kepala Daerah
Sub total (2) 10.00 - -
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi
Strategis Visi dan Misi - 1.00 - -

Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD

Strategi dan Arah - 1.00 - -
Kebijakan
b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian
kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan - 1.00 - -
kinerja manfaat)
Rencana Program a. Indikator kinerja - 1.00 - -
dan Kegiatan b. Target kinerja - 1.00 - -
Rencana Keuangan a. Program kegiatan dan pendanaan
- 1.00 - -
dan Pengembangan
Layanan b. Penanggungjawab program - 0.50 - -
c. Prosedur pelaksanaan program - 0.50 - -
Adanya Peraturan Kepala Daerah
Pengesahan oleh - 3.00 - -
Kepala Daerah
Sub total (3) 10.00 - -
 Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 - Ketrangan
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 6
4 Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus - 1.00 - -
Pelayanan dengan jenis dan b. Terukur - 1.00 - -
Minimal (SPM) mutu pelayanan c. Dapat dicapai - 0.50 - -
d. Relevan dan dapat diandalkan - 1.00 - -
e. Kerangka waktu - 0.50 - -
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
kesesuaian jenis diberlakukan - 1.00 - -
dan target kinerja
Keterkaitan antara Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis dan
SPM dengan anggaran tahunan
Rencana Strategis - 2.00 - -
dan Anggaran

Adanya Peraturan Kepala Daerah

pengesahan oleh - 3.00 - -
Kepala Daerah
Sub Total (4) 10.00 - -
5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP
- 2.00 - -
Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Neraca sesuai dengan SAP - 2.00 - -
Laporan LO sesuai dengan SAP
- 2.00 - -
Operasional (LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP
Ekuitas (LPE) - 2.00 - -

Catatan atas CaLK sesuai dengan SAP

- 2.00 - -
laporan keuangan
Sub total (5) 10.00 - -
6 Laporan audit 5% Adanya hasil audit Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
- 10.00 - -
terakhir atau mengajukan untuk menerapkan BLUD
pernyataan atau 10.00 - -
bersedia untuk Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
diaudit oleh Bersedia untuk Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
pemeriksa - 2.00 - -
Diaudit oleh 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
eksternal pemda Pemeriksa
sesuai Eksternal Pemda b. Ditandatangani oleh kepala UPTD Daerah dan
ketentuan sesuai Ketentuan - 8.00 - -
diketahui oleh Kepala SKPD
perundang- Perundang-
Sub total (6)
undangan 10.00 - -

TOTAL (1) S/D (6) -

REKAP PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS . . . . . . . . . .
DINAS KESETAHAN KABUPATEN . . . . . . . . . .

No. Status Nilai Hasil Penilaian

1 2 3 4
1. Diterima > 60
0.00
2. Ditolak ≤ 60
Status Yang Direkomendasikan

Ditolak untuk menerapkan BLUD

PENJELASAN UNSUR - UNSUR YANG DINILAI

No. Unsur yang dinilai

1 Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan
kinerja sesuai dengan format yang ditetapkan dalam
PMDN No. 79 Tahun 2018 tentang BLUD dan
ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh
Kepala SKPD

2 Kelembagaan

3 Prosedur Kerja (akuntabilitas berbasis kinerja)

4 Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis kinerja)

5 Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM)

6 Peraturan Kepala Daerah

7 Pernyataan visi dan misi

8 Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD

9 Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian

kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja
manfaat)
10 indikator kinerja

11 Target kinerja

12 Program Kegiatan dan Pendanaan

13 Penanggungjawab program

14 Prosedur pelaksanaan program

15 Peraturan Kepala Daerah

16 Fokus
17 Terukur

18 Dapat dicapai

19 Relevan dan dapat diandalkan

20 Kerangka waktu

21 Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang

diberlakukan

22 Kaitan antara SPM dengan Renstra Bisnis dan anggaran

tahunan

23 Peraturan Kepala Daerah

24 Laporan Keuangan
25 Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani oleh Kepala
UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD
 Definisi
Operasional
Format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh Kepala UPTD
dan diketahui oleh Kepala SKPD

Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada pada UPTD

dan hubungan wewenang atau tanggungjawab sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan

Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggungjawab masing-

masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam pelaksanaan
tugasnya

Pengelompokan fungsi merupakan struktur organisasi yang logis dan

sesuai dengan prinsip pengendalian intern
Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan (services) dan pendukung
(supporting)

Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, penempatan,

batas usia, masa kerja, hak, kewajiban, termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemberhentian (PHK))
Keabsahan dokumen tata kelola yang ditandai dengan adanya tanda
tangan dan stempel kepala daerah

Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis untuk

periode 5 tahun mendatang visi:
gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi saat ini,
pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat harus
realistis bisa terukur (ada indikatornya)
Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan sesuatu
yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, siapa
yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani sesuai dengan
bidangnya

Kesesuaian Renstra SKPD dan RPJMD adalah Renstra yang tidak

menyimpang dari kebijakan strategis yang dijelaskan dalam Renstra
SKPD dan RPJMD

Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja layanan,

kinerja keuangan dan kinerja manfaat
Ukuran kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat untuk mengetahui
adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan (target strategis
dan SPM)

Target kinerja adalah target strategis yang tercantum dalam Renstra

Bisnis pada tahun yang bersangkutan

Program kegiatan dan pendanaan dalam pelaksanaan pengembangan

layanan

Penanggungjawab program adalah personil yang bertanggungjawab

terhadap program strategis

Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang prosedur

pelaksanaan program

Keabsahan dokumen Renstra yang ditandai dengan adanya tanda tangan

dan stempel Kepala Daerah

Adalah SPM yang kegiatan pelayanannya fokus pada jenis dan mutu
pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi
Kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan

Kegiatannya nyata, realistis, tingkat pencapaiannya dapat diukur

Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan dengan

kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan dapat dipercaya
untuk menunjang tugas dan fungsi

Kerangka waktu artinya kejelasan dan ketepatan waktu pelaksanaan

kegiatan

Jenis pelayanan yang diberikan oleh UPTD sesuai dengan standar

pelayanan minimal yang berlaku

Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis dan
anggaran tahunan SKPD/Unit kerja

Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya tanda tangan

dan stempel Kepala Daerah

LRA, Neraca, LO, LPE dan CaLK sesuai dengan SAP

Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah ditetapkan
dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala

SKPD
 Nilai
Jika ditandatangani 10

Jika tidak ditandatangani 0

Ada struktur dan lengkap 10

Ada struktur, kurang lengkap 6

Tidak ada struktur 0
Ada prosedur yang lengkap 10

Ada wewenang dan tanggung 6

jawab, namun prosedur
pelaksanaan tugas tidak lengkap

Ada prosedur kerja, tetapi tidak 4

ada wewenang dan tanggung
jawab
Tidak ada prosedur kerja 0
Ada pengelompokkan fungsi 10
yang logis dan lengkap

Ada pengelompokkan fungsi 6

yang logis tetapi penempatannya
tidak sesuai
Tidak ada pengelompokkan 0
fungsi yang logis.
Pengelolaan SDM yang lengkap 10

Pengelolaan SDM yang lengkap, 8

kecuali kebijakan PHK
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 6
kebijakan mengenai PHK dan
reward punishment
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 4
kebijakan PHK, reward
punishment dan hak, kewajiban

Pengelolaan SDM hanya memiliki 2

kebijakan pengadaan,
persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa
kerja dan hak, kewajiban
Tidak ada sama sekali 0
Sudah/akan ditandatangani oleh 10
kepala daerah
Belum ditandatangani oleh 0
kepala daerah
Ada pernyataan visi dan misi 10
yang sesuai dengan definisi
operasional

Ada pernyataan visi dan misi 8

tetapi visinya tidak
menggambarkan masa depan
Ada pernyataan visi dan misi, 6
tetapi Visi tidak realistik dan
tidak menggerakkan semangat
Ada pernyataan Visi lengkap 4
tetapi misinya tidak
menggambarkan mengenai apa
yang akan dikerjakan
Ada pernyataan Visi yang 2
lengkap tetapi misi tidak
menggambarkan mengenai apa
yang akan dikerjakan, dan
sesuatu yang harus diemban
atau dilaksanakan sesuai Visi
yang ditetapkan, siapa yang
akan mengerjakan dan siapa
yang dilayani sesuai dengan
bidangnya
Tidak ada pernyataan Visi dan 0
misi
Renstra Bisnis sesuai dengan 10
kebijakan strategis Renstra SKPD
dan RPJMD
Renstra Bisnis tidak sesuai 0
dengan kebijakan strategis
Renstra SKPD dan RPJMD
Visi, misi, program sesuai 10
dengan pencapaian kinerja
pelayanan, keuangan dan
manfaat bagi masyarakat.
Visi, misi, program sesuai 8
dengan pencapaian kinerja
pelayanan dan keuangan
Visi, misi, program sesuai 6
dengan pencapaian kinerja
pelayanan saja atau keuangan
saja
Visi, misi, program sesuai 4
dengan pencapaian kinerja
manfaat
Tidak ada kesesuaian antara visi, 0
misi dan program dengan
pencapaian kinerja pelayanan,
keuangan dan manfaat
lengkap dengan target kinerja 10
dan SPM

Ada ukuran kinerja lengkap 8

tetapi tidak memiliki target
kinerja dan SPM.
Ada ukuran kinerja lengkap 6
tetapi tidak memiliki target
strategis
Ada ukuran kinerja lengkap 4
tanpa target strategis maupun
SPM.
Tidak ada ukuran kinerja, target 0
strategis maupun SPM
Memiliki target kinerja strategis 10
pada tahun berjalan dalam
Renstra
Tidak ada target kinerja tahun 0
berjalan
Memiliki program kegiatan dan 10
pendanaan strategis dalam
pelaksanaan pengembangan
layanan.
Tidak ada program kegiatan dan 0
pendanaan strategis dalam
pelaksanaan pengembangan
layanan
Ada penanggung jawab pada 10
setiap program strategis
Tidak ada penanggung jawab 0
pada program strategis
Ada kebijakan prosedur 10
pelaksanaan Program
Tidak ada kebijakan prosedur 0
pelaksanaan program
Sudah/akan ditandatangani oleh 10
Kepala Daerah
Belum ditandatangani oleh 0
Kepala Daerah
SPM fokus pada jenis dan mutu 10
pelayanan untuk menunjang
tugas dan fungsi„
SPM fokus pada mutu pelayanan 8
tetapi tidak fokus pada jenis
pelayanan
SPM fokus pada jenis pelayanan 6
tetapi tidak fokus pada mutu
pelayanan
SPM tidak fokus pada jenis dan 4
mutu pelayanan
Tidak ada SPM 0
Ada nominator dan denominator 10
yang mampu memunculkan nilai
sebagai tolok ukur pencapaian

Tidak ada nominator dan 0

denominator untuk
memunculkan nilai sebagai tolok
ukur pencapaian
Kegiatan bersifat nyata, realistis 10
dan tingkat pencapaiannya
terukur
Kegiatan bersifat nyata, tingkat 6
pencapaian dapat diukur, tetapi
tidak realistis
Kegiatan tidak dapat diukur dan 0
tidak realistis
Relevan dan dapat diandalkan 10

Tidak relevan dan tidak dapat 0

diandalkan
Ada kerangka waktu yang jelas 10
dan tepat
Ada kerangka waktu tetapi tidak 6
rinci
Tidak ada kerangka waktu 0
Jenis pelayanan sesuai dengan 10
SPM yang berlaku
Jenis pelayanan tidak sesuai 0
dengan SPM yang berlaku
Ada hubungan yang jelas antara 10
SPM dengan Renstra Bisnis dan
Anggaran
Tidak ada hubungan yang jelas 0
antara
SPM dengan Renstra Bisnis dan
Anggaran

Sudah/akan ditandatangani oleh 10

Kepala Daerah
Belum ditandatangani oleh 0
Kepala Daerah
laporan keuangan sesuai dengan 10
SAP

Tidak ada laporan keuangan 0

Format sesuai 10

Format tidak sesua 0

Jika ditandatangani 10

Jika tidak ditandatangani 0