Kepada

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

Di Tempat.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NOBP :

Prodi : Pendidikan Dokter Gigi

Ingin memohon kepada bapak/Ibu untuk diberikan ijin mengikuti -.

Maka dengan surat permohonan ini diharapkan saya dapat diperbolehkan mengikuti Ujian Akhir
Semester Susulan untuk semua Mata Kuliah. Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas
perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Padang, 04 Maret
2017 Hormat
saya.

NOBP : -