You are on page 1of 19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai
apabila bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan,
sikap, dan keterampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan
semua hasil kerja yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi
dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas,
dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan
yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar,
sederhana, jelas, dan logis.
Dokumentasi kebidanan ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian
gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga
kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya
yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien,
dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan
dokumentasi yang sah.

1.2 Rumusan masalah


Bagaimanakah pendokumentasian pada asuhan kehamilan ?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui dan memahami pendokumentasian pada asuhan kehamilan.

1
1.4 Manfaat
Dengan dibuatnya makalah ini, semoga dapat bermanfaat dan menambah
wawasan bagi calon bidan maupun bidan untuk lebih memahami bagaimana cara
melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan yang baik dan benar.

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pendokumentasian Asuhan Kehamilan


A. Model-Model Dokumentasi Asuhan
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau
semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
Pendokumentasian merupakan hal yang tidak terpisahkan dari asuhan yang diberikan
oleh petugas kesehatan.
Ada berbagai macam model pendokumentasian yang digunakan oleh fasilitas-
fasilitas kesehatan, salah satunya ialah POR (Problem Oriented Record) yang
merupakan pendokumentasian yang berdasarkan masalah. Model pendokumentasian
berhubungan dengan teknik pendokumentasian, dimana model pendokumentasian
merupakan penerapan/pengaplikasian dari teknik pendokumentasian. POR memilki
komponen, keuntungan dan kerugian yang berbeda dibandingkan dengan model
pendokumentasian yang lain. Dengan menggunakan model POR, tenaga kesehatan
dapat dengan mudah mengidentifikasi dan menyajikan data yang diperlukan. Setelah
perkuliahan, diharapkan mahasiswa dapat menjelaskan tentang pengertian, komponen
dan kerugian dan keuntungan dari POR.
B. Explanation
POR merupakan salah satu model pendokumentasian, yang berorientasi pada
masalah. Model ini memusatkan data tentang klien, didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain
yang terlibat dalam pemberi layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari
4 komponen, yaitu:
1. Data dasar
Data dasar berisi semua informasi subyektif dan obyektif yang telah dikaji
dari klien ketika pertama kali masuk ke rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul, selanjutnya digunakan

3
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien dan sebagai dasar dari masalah
klien.
2. Daftar masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi,
berdasarkan prioritas dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosio cultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Daftar masalah ini dapat berupa asuhan keperawatan atau berupa diagnosa
medis. Masalah kesehatan yang bersifat sementara dan perubahan emosional dapat
dimasukkan dalam daftar ini.
3. Daftar awal rencana asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana keperawatan dan bidan menulis asuhan kebidanan.
Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian :
a. Diagnostik-dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostic sangat penting.
b. Usulan terapi-dokter menginstrusikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
c. Pendidikan klien-diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan janka
panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan
yang diperlukan oleh klien untyk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan
dengan kesehatan.

4
4. Catatan perkembangan (Progress Note)
Progress note berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan; dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa
acuan progress note yang dapat dipergunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, Evaluasi Revisi)
PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)
Catatan perkembangan biasanya ditulis dalam 3 bentuk yaitu :
a. Flow sheet yang berisi observasi dan intervensi yang dilakukan
b. Catatan perawat atau catatan yang terintegrasi yang dapat mengevaluasi status
klien dan perkembangan hasil yang diharapkan.
c. Catatan yang dapat memfasilitasi tindak lanjut dari intervensi yang telah
dilkaukan baik perawat maupun medis.

 Keuntungan POR :
1. Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan “Checklist: untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membanu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

 Kerugian POR: penekanan hanya berdasarkan amalah, penyakit dan


ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif;
kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru; dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah.

5
C. Tinjauan Asuhan Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan
menyeluruh dari bidan kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen
kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas
melalui tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk
mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan
tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat.
Tujuh langkah manajemen kebidanan menurut Varney :
Langkah pertama (pengumpulan data dasar)
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua
data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap yaitu :
a. Riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik sesuai kebutuhannya
c. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya
d. Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study.

Langkah kedua (Interpretasi data dasar)


Langkah kedua adalah menetapkan diagnosis atau masalah berdasarkan
penafsiran data dasar yang telah dikumpulkan. Diagnosis pada dasarnya sangat
relevan dengan data objektif, sedangkan untuk masalah lebih cenderung
subjektifitas/respon klien terhadap tindakan yang akan dan atau yang telah dilakukan
karena belum tentu setiap individu merasakan masalah yang sama dalam
kondisi/menerima diagnosis yang sama.

Langkah Ketiga (mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial)


Langkah ketiga mengidentifikasi dignosis atau masalah potensial berdasarkan
diagnosa mengantisipasi penanganannya atau masalah yang telah ditetapkan (pada
langkah kedua). Dengan perkataan identik dengan komplikasi dan tak dapat
dipungkiri bahwa senormal apapunsetiap diagnosis atau masalah yang telah
ditegakkan mempunyai kecenderungan munculnya diagnosis atau masalah baru

6
(diagnosis kebidanan yang telah ditegakkan tidak menutupi kemungkinan akan terjadi
korliplikasi).

Langkah keempat (identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera)


Langkah keempat bertujuan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera,
untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan
kondisi klien. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien. Pada langkah ini data baru mungkin juga dapat
dikumpulkan dan dievaluasi, kemungkinan dapat ditentukan tindakan yang
dilaksanakan berikutnya, antara lain :
1. Tindakan oleh bidan
Dalam hal ini bidan harus bertindak segera untuk menyelamatkan jiwa ibu, selama
tindakan tersebut masih merupakan wewenang bidan dan bidan mampu
melakukannya.
2. Konsultasi
Dalam melaksanan manajemen kebidanan dapat mengkosultasikan klien kepada
dokter atau tim medis lainnya sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Kolaborasi
Dalam keadaan gawat, bidan dapat bekerja sama dengan dokter dalam melakukan
tindakan terhadap klien dimana klien memerlukan penanganan yang bukan
merupakan wewenang seoang bidan.
4. Rujukan
Jika bidan tidak mampu mengatasi masalah yang timbul pada klien, bidan dapat
merujuk klien ke instansi yang lebih mampu.

Langkah kelima (perencanaan tindakan yang dilakukan)


Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau
diagnosa yang telah diidentifikasi dan diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi apa yang diidentifikasi dan kondisi klien dari setiap masalah
yang berkaitan tetapi dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut seperti
apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah dibutuhkan penyuluhan,
konseling dan dan rujukan yang mungkin diperlukan.

7
Sebelum melaksanakan setiap asuhan yang telah direncanakan, terlebih dahulu
rencana harus disepakati oleh bidan dan klien, karena klien berhak untuk memutuskan
apakah mau menerapkan rencana asuhan ini atau tidak. Selanjutnya segala sesautu
yang telah diputuskan dikembangkan dalam rencana asuhan yang komprehensif.

Langkah keenam (melaksanakan pelaksanaan)


Langkah keenam adalah melaksanakan rencana asuhan komprehensif. Dalam
pelaksanaan tindakan dapat seluruhnya dilakukan oleh bidan yang sebagian lagi oleh
klien atau anggota klien atau anggota tim kesehatan lainnya, jika bidan tidak
melakukan tindakan itu sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaanya.
Pelaksaanaan yang efesien akan berhubungan dengan waktu dan biayayang
dapat meningkatkan mutu dan asuhan klien.

Langkah ketujuh (Evaluasi)


Langkah ketujuh merupakan evaluasi keefektifkan dan asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan pada klien apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa
dan masalah rencana tersebut.
Bila tidak sesuai kebutuhan I tidak efektif maka perlu dikaji ulang dengn cara
memulai kembali dan awal proses manajemen kebidanan dan tentukan rencana asuhan
yang sesuai dengan situasi klien serta kondisi lainnya, demikianlah seterusnya. Boleh
dikatakan langkah ketujuh ini dapat ditindaklanjuti dengan catatan perkembangan.

Pendekatan Manajemen SOAP :


Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi
tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan
melalui proses berfikir sistematis, maka di dokumentasikan dalam bentuk SOAP,
yaitu:
1. Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnese tanda gejala subjektif yang diperoleh dan hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat

8
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup).
2. Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab, dan test
diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.
Tanda gejala objektif yang diperoleh dan hasil pemeriksaan (tanda KU, vital sign,
fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratoruim dan pemeriksaan
penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
3. Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu
proses yang dinamik.

Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan


pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Menggambarkan pendokumentasian
hasil analisa dan interpretasi data subjektif danobjektif dalam suatu identifikasi:
1. Diagnosa masalah
a) Diagnosa adalah rumusan dan hasil pengkajian mengenai kondisi klien:
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa data
yang didapat.
b) Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan atau kesehatan tetapi
tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain atau diagnosa potensial.
4. Planning
Menggambarkan pendokumentasian dan perencanaan dan evaluasi
berdasarkan Assesment SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi
dimasukkan dalam “P”:
a) Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yabg akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga

9
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dan kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambilharus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus sesuai dengan instruksi dokter; planning merupakan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan analisa yang ditetapkan.
b) Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan
akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu, klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
c) Evaluasi
Jika kriteria tujuan tidak tercapaia proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehinggaa mencapai tujuan.
D. Prinsip Dokumentasi
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya
sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu
memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari 2 segi:
1. Ditinjau dari isi
Mempunyai nilai administratif : suatu berkas pencatatan mempunyai nilai
medis, karena catatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan
tindakan yang harus diberikan kepada klien.
Mempunyai nilai hukum: semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan
klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,
sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh kaarena itu data-data harus diidentifikasi
secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
Mempunyai nilai ekonomi: dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua
tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan
bagi klien.
Mempunyai nilai edukasi : dokumentasi mempunyai nilai pendidikan,
karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat

10
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
kesehatan lainnya.
Mempunyai nilai penelitian: dokumentasi kebidanan mempunyai nilai
penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
Prinsip pendokumentasian yang kedua adalah dilihat dari segi
pencatatannya, hal-hal yang harus dicatat dalam pendokumentasian memuat antara
lain: mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan; menulis dengan
tinta (idealnya tinta hitam); menulis/menggunakan dengan symbol yang telah
disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan; menulis catatan
selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya :
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum; tuliskan nama jelas pada setiap
pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan;
hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi: kolom jangan
dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis; coretan harus
disertai paraf disampingnya.
3. Sistem pencatatan
a. Model naratif
b. Model oreantasi masalah
c. Model fokus

Prinsip pelaksanaan dokumentasi dilapangan/klinis: dibuat catatan secara


singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi
yang jelas; tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan; hasil observasi atau
perubahan yang nyata harus segera dicatat; dalam keadaan emergensi dan bidannya
terlibat langsung dalam tindakan; perlu ditugaskan seseorang khusus untuk
mencatat semua tindakan secara berurutan; selalu tulis nama jelas dan jam serta
tanggal tindakan dilakukan).

11
Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : sebagai dokumen yang sah;
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan; sebagai dokumen yang
berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien; sebagai sumber data
yang penting untuk penelitian dan pendidikan; sebagai suatu sarana bagi bidan
dalam penanganannya sebagai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan
yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien
misalnya pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, yang dapat membantu polisi
dalam pengusutan dan pembuktian.
E. Aspek Legal Dokumentasi
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada
masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh
mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan
sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah Sakit dikenal dengan
istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI no 749 a adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumentasi yang berisi tentang identitas ; anamnesa,
pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan
unit rawat inap. Dokumetasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
Dokumentasi dalam KEPMENKES NO.900: Pasal 22 menjelaskan tentang
kelengkapan administrasi, pasal 25 menjelaskan tentang menyimpan rahasia sesuai
dengan peraturan perundangan, memberikan informasi pelayanan yang diberikan,
meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan, melakukan pencatatan medik
dengan baik. Pasal 27 menjelaskan dalam melakukan praktiknya bidan wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.

12
2.2 Kasus Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
Asuhan Kebidanan Pada Ny. T G2P1A0 Usia Kehamilan 41 Minggu
Di Puskesmas Pulasaren
Hari, tanggal periksa : Rabu, 20 Desember 2017
Waktu : Pukul 10.00 wib
Tempat : Puskesmas Pulasaren

A. Data Subjektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny.T Nama : Tn. Y
Usia : 27 tahun Usia : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Bahagia no. 23, Cirebon
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya anak ke-2, belum pernah keguguran,
merasa hamil 9 bulan lebih. Ibu mengatakan mules tapi masih jarang, ketika dibawa
jalan mules hilang. HPHT : 11-03-2017 dengan siklus haid 28 hari, TP : 18-12-2017.
Gerakan janin sudah dirasakan sejak usia 4 bulan sampai sekarang dan aktif. Sudah
mengetahui tanda bahaya kehamilan dan tanda persalinan. Tablet Fe diminum 1 kali
sehari pada malam hari diminum dengan menggunakan air putih, tidak mengkonsumsi
obat warung maupun jamu. Ibu memiliki kekhawatiran khusus karena kehamilannya
lewat bulan. Imunisasi TT sudah 4x. TT4 pada tanggal 20-11-2017. Ibu melakukan
ANC rutin ke bidan sebanyak 7 kali dan ke dr. SpOG 1 kali.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah keguguran. Kehamilan yang lalu cukup bulan dan tidak
ada penyulit, jalan lahir dijahit sedikit. Lahir normal di bidan, segera menangis
dengan berat badan 2700 gram, jenis kelamin perempuan. Usia sekarang 2 tahun
lebih. Tidak ada masalah selama masa kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

13
4. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti jantung, hipertensi,
malaria, diabetes mellitus, asma, penyakit kelamin/HIV/AIDS. Ibu tidak pernah
dirawat selama hamil.
5. Status Sosial Ekonomi
Ini merupakan pernikahan yang pertama, lamanya 3 tahun, menikah usia 24 tahun.
Respon ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini. Belum pernah
mengikuti KB. Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami, orang tua dan
mertua. Makan 3x sehari dengan menu bervariasi dan tidak ada pantangan makanan.
Tidak ada yang merokok, mengkonsumsi obat terlarang maupun minuman beralkohol.
Beban kerja sehari-hari dibantu orang tua dan suami. Ibu sudah tidak melakukan
hubungan seksual karena merasa tidak nyaman. Ibu memiliki kartu BPJS. Rencana
bersalin di puskesmas.
B. Data Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
BB : 62 kg
TB : 165 cm
Lila : 24 cm
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/m
Suhu : 36,70c Pernapasan : 20 x/m
Muka : tidak ada oedema
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
Mulut : tidak ada caries gigi, rahang tidak pucat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjarlimfe dan vena
jugularis.
Dada : irama jantung reguler, paru-paru tidak ada bunyi wheezing
dan ronchi.
Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan/benjolan dan cairan yang keluar, serta tidak ada
tanda retraksi dan dimpling.

14
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi. Teraba bokong, TFU: 35 cm,
posisi punggung kiri, presentasi kepala, penurunan kepala 4/5,
DJJ: 155 x/menit, his 1x10’15’’, TBJ : ± 3410 gram
Genetalia : tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada
varises vagina.
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat.
Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kuku tidak pucat dan tidak ada varises.
Refleks patella : +/+
CVAT : tidak ada nyeri ketuk

Data penunjang (tanggal 06 November 2017)


Darah : Golongan darah : B (kunjungan pertama) Hb : 12 gr%
Urine : Protein : negatif (-)
Reduksi : negatif (-)
USG pada tanggal 15 September 2017 (Jelaskan hasilnya)

C. Analisis
Ny. T 27 tahun G2P1A0 gravida 41 minggu. Janin tunggal hidup. Perlu kolaborasi dengan
dr. SpOG.

D. Penatalaksanaan
a. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, hubungan terbina dengan baik.
b. Meminta persetujuan pemeriksaan yang akan dilakukan, ibu menyetujui.
c. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan kebidanan yang akan diberikan, ibu sudah
mengetahui dan respon ibu baik.
d. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG dengan memberikan surat rujukan untuk
dilakukan USG pada tanggal 20 Desember 2017, ibu memahami dan mau
melakukannya.
e. Memberikan support dan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga, ibu merasa
sedikit tenang.
f. Memberi KIE mengenai :
1. Tanda-tanda persalinan
2. Pola nutrisi, dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

15
3. Pola istirahat dan rileks
4. Melakukan hubungan seksual dan mobilisasi
 ibu dapat mengulang kembali apa yang telah disampaikan dan akan
melakukannya.
g. Mendiskusikan kunjungan ulang bila sudah ke dr. SpOG (tanggal berapa), ibu
menyetujui.

16
17
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pendokumentasian merupakan hal yang tidak terpisahkan dari asuhan yang
diberikan oleh petugas kesehatan. Pendokumentasian yang biasa digunakan adalah
model POR. POR merupakan salah satu model pendokumentasian, yang berorientasi
pada masalah. Adapun langkah-langkah dalam melakukan pendokumentasian menurut
Varney diantaranya pengumpulan data dasar, interpretasi data dasar, mengidentifikasi
diagnosa atau masalah potensial, identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera, perencanaan tindakan yang dilakukan, melaksanakan pelaksanaan, dan evaluasi
yang ditulis dalam bentuk SOAP.
Manfaat atau fungsi dari dokumentasi diantaranya sebagai dokumen yang sah;
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan; sebagai dokumen yang berharga
untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien; sebagai sumber data yang penting
untuk penelitian dan pendidikan; sebagai suatu sarana bagi bidan dalam penanganannya
sebagai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada pengkajian
dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus penganiayaan,
pemerkosaan, yang dapat membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

3.2 Saran
Melalui makalah ini, tim penyusun berharap agar para bidan maupun calon bidan
mampu menjalankan profesionalitas pekerjaannya dan menerapkan pendokumentasian
asuhan kebidanan dengan baik.

18
DAFTAR PUSTAKA

Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2009. Diktat Kuliah Asuhan Kebidanan 1 (Kehamilan). Jakarta :
CV. Trans Info Media.

Pantiawati, Ika dan Saryono. 2012. Asuhan Kebidanan 1 (Kehamilan). Yogyakarta: Nuha
Medika

Handayani, Sih Rini dan Triwik Sri Mulyati. 2017. Bahan Ajar Kebidanan : Dokumentasi
Kebidanan. Jakarta : BPPSDMK

19

You might also like