N° 13663228

04 de febrero de 2019 Medellin, Colombia

Cordial saludo
YESENIA SANCHEZ HINCAPIE
Para continuar el proceso de afiliación recuerda que es muy importante tener toda la documentación que aquí te
solicitamos, para que puedas realizar el proceso de manera fácil y efectiva. Ten en cuenta:

Llevar 2 copias de este formulario a la oficina de EPS Sura. Cada copia siempre debe ser firmada por el cotizante y
adicionalmente por el aportante en caso de ser Empleado.
2. Si deseas puedes agendar tu cita en https://www.epssura.com/index.php?option=com_cita_afiliacion y acercarte a la
oficina de EPS SURA más cercana.

Documentación del Cotizante Yesenia Sanchez Hincapie

‡Copia de cédula de ciudadanía ampliada al 150%.
‡Planilla de pago efectuado en EPS Sura a través de PILA. Si esta afiliación es un traslado continuo, el pago debe
realizarlo en EPS Sura en el momento en que inicie cobertura.
‡Leer la cartilla de Derechos y Deberes, la cual puedes descargar desde:
https://www.epssura.com/files/cartilla_pos_epssura.pdf .
‡Diligenciar el cuestionario Derechos y Deberes y la Declaración de Salud, los cuales se encuentran entre la
documentación descargada.
‡Diligenciar el formato EPS SURA Dependencia Económica, el cual puedes descargar desde:
https://www.epssura.com/files/dependencia_ecca.pdf .

Documentación del Beneficiario Alisson Correa Duran

‡Copia de tarjeta de identidad ampliada al 150%.
‡Acta de entrega de Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
‡Comprobante de pago UPC. Si esta afiliación es un traslado continuo, el pago debe realizarlo en EPS Sura en el
momento en que inicie cobertura.

Documentación del Beneficiario Marcos Londoño Sanchez

‡Copia de tarjeta de identidad ampliada al 150%.
‡Copia de registro civil original.
 13663228
X X
X

X 3 3 INDEPENDIENTE

SANCHEZ HINCAPIE YESENIA CC

43925868 X 2 5 0 3 1 9 8 5 SOLTERO (A) EPS016 COOMEVA

CONTRIBUTIVO

PROTECCION 828,116

CL 25 # 58 - 85 4641236 3008471513 YESESANH@GMAIL.COM

MEDELLIN X ANTIOQUIA 2136 COOPSANA NORTE

LONDOÑO SANCHEZ MARCOS

CORREA DURAN ALISSON

TI 1018251604 M 0 1 0 6 2 0 1 1 YESESANH@GMAIL.COM
TI 1013461718 F 1 9 0 5 2 0 0 8 YESESANH@GMAIL.COM

HIJO
MENOR EN CUSTODIA

CL 25 # 58 - 85 MEDELLIN ANTIOQUIA 4641236 3008471513

CL 25 # 58 - 85 MEDELLIN ANTIOQUIA 4641236 3008471513

COOPSANA NORTE 2136

COOPSANA NORTE 2136
 13663228

X X

EPS016 COOMEVA 1
CONTRIBUTIVO
X
X

X
X
X

X
(Ver página 68 de la Carta de Derechos y
DECLARACIÓN DE SALUD
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
NIT. 800.088.702-2

Conyuge o compañero

Beneficiario 5
Por favor contestar todas las preguntas para cada uno de los usuarios solicitantes (S: si es afirmativo o N: si es negativo o no aplica y valor numérico para las preguntas 23 y 24); toda
respuesta afirmativa requiere la respectiva explicación, de lo contrario el formulario se considera incorrectamente diligenciado. La información del Cotizante corresponde a la columna
C. El número con que se identifica el beneficiario en el formulario de afiliación, debe corresponder a cada una de las casillas de la columna “Tipo de afiliado” del presente formato.

CO 5
1 ¿Usted es fumador habitual? (consumo regular de tabaco o cigarrillo en los últimos 12 meses)
2 ¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?
3 ¿Está en embarazo actualmente o presenta algún atraso en su período menstrual?
4 ¿Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupación?
5 ¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial o presión arterial alta?
6 ¿Sufre o ha sufrido enfermedades del corazón como: arritmias, infarto o ataque cardíaco angina, soplos o enfermedades de las
válvulas, trombosis o derrames?
7 ¿Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azúcar en la sangre?
8 ¿Sufre o ha sufrido de problemas renales como: insuficiencia renal crónica, falta de un riñón, cálculos renales, infecciones urinarias
frecuentes o diálisis?
9 ¿Sufre o ha sufrido depresión, crisis de pánico, enfermedad bipolar, esquizofrenia, locura?
10 ¿Ha tenido epilepsia o ataques, pérdida del conocimiento, convulsiones, otros problemas neurológicos?
11 ¿Ha recibido o sabe que requiere el trasplante de un órgano como: riñón, médula ósea, córnea, corazón, hígado, otro?
12 ¿Sufre o ha sufrido cáncer?
13 ¿Tiene o ha tenido problemas pulmonares como: asma o asfixia, enfermedad pulmonar obstructiva o EPOC, bronquitis crónica, otra?
14 ¿Tuberculosis o tos con expectoración por más de 15 días en los últimos 3 meses?
15 ¿Sufre o ha sufrido de dolores articulares?
16 ¿Sabe usted si sufre o ha sufrido Problemas con las plaquetas, la coagulación de la sangre, de “sangre delgadita”, de Hemofilia,
sangrados permanentes o ha recibido factores de coagulación?
17 ¿Sabe si está infectado por el virus del VIH o tiene SIDA?
18 ¿Sabe si necesita que le coloquen una prótesis o reemplazo articular de cadera, rodilla, otro?
19 ¿Consume algún medicamento en forma crónica y/o permanente?
20 ¿Si viene trasladado de otra EPS o del régimen subsidiado, allá le diagnosticaron o le iniciaron el tratamiento de alguna de las
enfermedades por las que le hemos preguntado anteriormente?
21 ¿Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha sufrido de cáncer, Diabetes, hipertensión o infarto?
22 ¿Algún familiar cercano (padres, hermanos, abuelos o primos ha sufrido Problemas con las plaquetas, en la coagulación de la
sangre, de “sangre delgadita”, de Hemofilia o ha recibido factores de coagulación?
23 ¿Cuál es su peso?
24 ¿Cuál es su estatura?
25 ¿Consume licor frecuentemente (una vez por semana)?
26 ¿Usted realiza al menos 30 minutos diarios de actividad física?

Firma Cónyuge o compañero Firma beneficiario 1 Firma beneficiario 2 Firma beneficiario 3

Firma beneficiario 4 Firma beneficiario 5

 FORMATO EPS SURA
DEPENDENCIA ECONÓMICA

Por medio de la presente manifiesto, bajo la gravedad de juramento, libre y

espontáneamente lo siguiente:

1. El(los) siguiente(s) beneficiario(s) relacionado(s) en el formulario de

afiliación a EPSSURA No __________________, se encuentra(n) bajo
mi responsabilidad y dependencia económica.
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DOCUMENTOS DE PARENTESCO
IDENTIDAD

2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar

cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto 1703 de 2002 ART 3,
numeral 2.
3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en
la normatividad general del Sistema General de Seguridad Social en
Salud por el suministro de información falsa con el fin de obtener los
beneficios de dicho Sistema.

Rendimos la presente declaración, a los ______ ( ) días del mes de

___________ del año 201___

COTIZANTE:

___________________
Nombre:
cc.