TTA ‘all Las Bogonias 475, pio 2, San edo Tel: 41-1000 Fax: 324.2638 No 644062 | inicio vigencia de\{os) afiado(s): | Fecha de inicio en el centrolabora: gga Sa \ a u z 2 Foto tamano | Razén social corredor de seguro: ae | Céigo coredor do seguro: aati RRS |_ Nombre razén soci een Distrito: | Provincia: [ Departamento: |[Teetono: [Fax DEEL RET SEE ES ES ee | Apolo patemo: Apeldo materno o del expose: Nombres: |Fechadenac: / J | Eman Edad: | Sex MF Tipo de documento: | ONI ICE | IPasaporte (Otros: re | “Nacionales [Estado civ S|CVID Otros: [attono: | Celular: | Domicitio: Distrito: Provincia: Departamento: Titular, cényuges @ hijos hasta 18 afies: Planbase Plan adicional1 Plan adicional 2 Hijos entre 18 y 25 aftos |Plan base | Plan adicional 1 Plan adicional 2 | Pare 'Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2 | CONTINENTAL cREDITO | SCOTIABANK “Ahortos Cuenta coriente Soles w I O * Desde os 18 eos cumpios asta antes do lot 25 fos y 11 meses, * Siompre y cuando tu plan de salu ineuyaccho bene, 116La flosofia del sistema de soguridad social es que todos. ls trebajadores y sus derechohabientes {engan cobertura de salud, ya sea en Essalud oven una EPS. Siun trabajador se alia 2 Una EPS, tanto 6 como sus derechchablontes plerdon la cobertura de capa simple en EsSalud y ta trasiadan 3 dicha, EPS."Por tal motivo, do no! afar, quedarin, desproedides, No. obstant, i dichos dorechohabientos gozan do na cobertura de Sauda raves, el conjuge que labora en ta ended templeadora, ya no resulla indispensable que el primero os afle a su EPS. Dependientes x - ff Apeltido paterno: | Pegar agui foto | ‘Apeliido materno: dependienta” —_Nombres: Fototamato | Se: MF Fecha de nae. Tet | Pasaporte | Tipo de documento: |DNI_| CE | |Pasaporte 1’ | | Estado civil: '$|(C) V |D | Parentesco: Cényuge _Hijo(a)' | Conviviente| r 2 [Avot paiomo Pegeragul foto | Apelido materno pendiente | Nombxes: Fototamato | Sow: MF Fecha denac. ro asapore | Tipodedoounenio: \ONI IGE Pasapore N° Estado civil: |§ C|\V [D_ Parentesoo: Conyuge | Hijo(a) Conviviente! ~) i [Anatio patemo: _ ‘Apeido mateo: "Sterdente’ | jeer Fototamafo Sow: MF Fecha de noc. 1 1 pasapote % “ipo de documento: ONI | CE Pasapore N' Estado civil: |S|C| VD) Parentesoo: Conyuge — Hijofa)__Conviviente! i Apotd patomo | Pegar aqufoto| | Apelido matem | dependiente ibaieer: | Fo tamato | Sow: Mi F Fecha de nae: it eee TTpo de documento: ON | CE | Posaporto N° | Eslado dvi $C) V. D | Pareieseo: Cénjuge Ha) Convento — 5 Apotido patomo: gar aqul flo Apelido matemo Sepondentes Pane Fototamete | Sexo: Mi) Fecha de nas. it 5 Tipo de documento: 10M CE | Pasaperio N° Eslado civ: § 6) V 1. Parenesco: Conyuge’ Hija) Convivente 216+ Todos los pagos de reembolsos via abono en cuenta se realizaran Unicamente a la cuenta delallada on ol presente documenta, Lamoneda de la cuenta bancarla debe ser la misma que la moneda del plan, 1 EIN’ de cuenta debe ser el utlizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar Curia inlerbancais), de sero alos sgienes formats “Banoo Continental a cuenta corrionte o de ahorros debe fener 20 digits. “Banoo de Crédia: ia cuenta corrente debe tener 13 digilos y la de ahorro 14 digitos. = Scollabank: la cuenta debe tener 10 diate. + La confimacién del abono sera erviada a la direccién de correo electténico indicada en el resente documento. + Todos los roombolsos tiquidados en fecha posterior a la afiliacién al abono en cuenta serén pagados a través de este medio hasta que el asequrado/ciente soliite sy desafllacion, + En’caso el aseguradovcliente modiique ei N" de cuenla, la responsablidad de informar a RIMAG EPS sobre dichas moditcaciones recaerd en el asegurado/ehente Declaracién de Salud ee vie Seah y Titular solictant, responds so no marcande con "x" on cada cass correspondent, ‘Has padecio o padeces y/o tus dependientes algunas de las | Tiular [Conyugel Hios |] Sntrfodades doses 8 toninuscon bare] er he a sees desiring Scontinusen? {st ] 1. ¢Afecciones al cerebro 0 dal sistema nervioso, tales como: aneurisma, | ‘epilepsia, pardisis, apopleiia, malformaciones.arterovenosas, der | ‘me ceretal,parkinson, alzheimer, migrafa 0 dolor de cabeza a repe | Son oes enemedes dl stoma newoeoe en etoeebe? |_| 2. ¢Enfemmedades mentales psiquidticas otrastomas psicolégicns, tales ] ‘Somo: neurosis, demencia de cualquier lipo, psioosis, depresion, | | | atamientos por cura do reposo 0 desinioxicacion o padeoes. do alguna or enfermedad 0 tastomo psquidtrico 0 psiclogico 0 enfor. medadmentaf? | 3. {Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: asma, brongu {is nea, ronquera crénica, eniisema, ‘neuron, fibrosis quistica | T pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacion del tabique o Septum has, hiperttofia de adenoides u tra afeccion del aparato respira? } I | I ki uote : | Enfermedades en el aparaio cardiovascular, tales como: infarto, | angina, arimia, enfermedades de valvula cardiac, presion arterial elevada, dolor precordial o de pect, flebis, varices, trombosis w otra |__ dolencia cardiovascular? |. ¢Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis (mas de | Bepisodios),tlceras,esotagiis, hemoroides, diverticuls, polposis coldnica, enfermedades on el pnareas, higado o vesicula, Hemnas U ra dolencia del aparato digestivo? 6. Enfemedades endcrnolégicas, tales com: ipo e hires, ‘abetes,sindrome de cashing, adenoma do hpotsis U aa enferme ‘ad enderindloga u hormonal 7. ZEnfermedades del aparato urinario o de los Grganos genitales, tales || ‘Como: insufciencia renal, quis, ediculo,tumores, infecciones rina: Flas a repeticon, glomeruionefis, agenésia renal, enfermedades en la urea, veiga, prosiala u otras enfermedades del aparato urinario? 8 Eriemeadodes neal ter, vagina u ovaries) ode ams, Soa ertlisd,ebnto Ge ropes, Soplaas Covel soe je, Iter, eo erp, por virus U otras enfermedades ginecoligicas o en la mama? pant 36