DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

FASILITAS

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan hidayah-Nya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data
hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Rumah Sakit
Wates Husada Balongpanggang Gresik dapat diselesaikan sesuai dengan harapan.
Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring
Manajemen Resiko di Rumah Sakit Wates Husada Balongpanggang Gresik.
Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini masih
jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian dengan segala keterbatasan panduan
ini diharapkan dapat memberikan pemahaman pada semua staf yang terlihat
dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai
bahan penyempurnaan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini sangat diharapkan.
Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan
sumbangan pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan
Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di
Rumah Sakit Wates Husada ini dan semoga dapat bermanfaat.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 15 Mei 2015
RUMAH SAKIT WATES
HUSADA

Penyusun,

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................
B. TUJUAN...........................................................................................................................
BAB II DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO........
C. KEGIATAN POKOK/RINCIAN KEGIATAN....................................................
D. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................
E. SASARAN..................................................................................................................
F. TABEL ASESMEN RESIKO.............................................................
G. EVALUASI .............................................................
H. PENCATATAN......................................................................
BAB III PENUTUP..............................................................................................

3
1. PENDAHULUAN
Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas.
Seluruh bidang pekerjaan dunia ini pasti menerapkannya sebagai
sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya : perminyakan,
perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dang lain -lain.
Makin besar resiko suatu pekerjaan, maka semakin besar
perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini.
Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang
keselamatan dan kesehatan kerja paqda era tahun 1980 -an setelah
berkembangnya teori accident model dari ILCI dan juga semakin
maraknya isu lingkungan dan kesehatan. Manajemen resiko
bertujuan untuk meminim kerugian dan meningkatkan kesempatan
atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident
model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat memotong mata
rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan nya tidak
akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan
terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’.
Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian
integral dari pelaksanaan sistem manajemen perusahaan/organisasi.
Proses manajemen resiko ini merupakan salah satu langkah yang
dapat dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan
(continous improvement). Proses manajemen resiko juga sering
dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah
organisasi.
Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di
organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di level strategis
dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat diterapkan
pada proyek yang spesifik untuk membantu proses pengambilan
keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah dengan resiko yang
spesifik.

4
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamata n pasien.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah

diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit
harus melakukan berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan rumah
sakit.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien
yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan
memberikan kepuasan kepada pasien.

b. Tujuan Khusus
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan
standar pelayanan medis dan keperawatan.
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan
medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan
pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.

5
 4 ) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Wates Husada
Balong Panggang Gresik

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Wates Husada Balong
Panggang Gresik adalah sebagai berikut:
a. Kegiatan Pokok:
1) Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2) monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan
pasien
3) monitoring mutu unit kerja
4) monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
6) Rapat mutu dengan pimpinan RS
7) Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan
b. Rincian Kegiatan
1) Standarisasi Asuhan Klinis
a) Pembentukan Tim Clinical Pathway
b) Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
c) Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasipenyakit atau
prosedur tindakan
d) Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas
e) Penyusunan 5 clinical pathway
f) Edukasi ke staf klinis
g) Uji coba implementasi
h) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi
i) Implementasi 5 PPK dan 5 CP
j) Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis
k) Pelaporan hasil audit
l) Rencana tindak lanjut

6
2) Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan
pasien
1) Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS
2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP
3) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP
4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja
5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
6) Pelaksanaan pengumpul data
7) Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5)
8) Analisa data indikator(PMKP 4)
9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
10) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil
surveilance/ indikator area klinis no.10
3) Monitoring mutu unit kerja
a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit
kerja
b) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan
feedback data indikator mutu unit kerja
d) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g) Pengumpulan data
h) Analisa data
i) Pelaporan
j) Feedback
k) Rencana tindak lanjut (RTL)
4) Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
7
 a) Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b) Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c) Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP
d) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6) Rapat/Pertemuan
a) Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan
b) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan
setiap bulan atau triwulan
Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah:
a) Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev
b) Edukasi dan pelatihan-pelatihan

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator
klinis tersebut adalah:
a. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing
b. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei
c. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi
identifikasi resiko Rumah Sakit.

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program sasaran program

peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesifik dan t erukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut
1) Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24
jam
2) Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium PK

8
3) Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging.
4) Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah
5) Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih /
clean surgeries
6) Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.
7) Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi
di lembar persetujuan anastesi
8) Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi
9) Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
10) Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis).
11) Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat
12) Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah.
13) Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum
14) Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay
15) Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap
16) Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit.
17) Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru.
18) Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
19) Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD).
20) Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas
21) Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back
22) Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit
keperawatan umum
23) Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking
24) Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene
25) Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh
26) Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien
27) Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
9
 28) Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
29) Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
30) Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
31) Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%
32) Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi
33) Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen
34) Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%
35) Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
36) Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan
loundry
37) Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu
tertentu
N0 Kegiatan J F M A M J J A S O N D
. N L

1. Mengadakan
sosialisasi secara
terus menerus dan
berkesinambung
program mutu dan
keselamatan pasien

10
2. Melakukan
pengumpulan data
indikator mutu klinis,
indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan
pasien (patient
safety) di Rumah
sakit Wates Husada

3. Melakukan
pencatatan,
pelaporan, evaluasi
dan tindak lanjut dari
data indikator mutu
klinis, indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan
pasien (patient
safety) di Rumah
sakit Wates Husada
4. Melakukan
pengumpulan data
indikator mutu klinis,
indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan
pasien (patient
safety) di Rumah
sakit Wates Husada

11
 5. Melaksanakan
monitoring/pengawas
an secara
berkesinambungan
proses upaya
pelaksanaan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
6. Melakukan system
pencatatan,
pelaporan, dan
evaluasi hasil secara
berkelanjutan.
7. Mengadakan
pertemuan/rapat rutin
Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi ( table 2 ).

12
 Tabel 1

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi /Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
 Cidera ringan mis.Luka lecet.
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
 Cedera sedang mis.Luka robek.
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual (reversible),tidak
3 Moderat
berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan.
 Cedera luas / berat mis.Cacad,lumpuh.
 Kehilangan fungsi motorik / sensorik /
4 Mayor psikologis atau intelektual
(irreversible),tidak berhubungan dengan
penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Katastropik
penyakit.

13
 Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a.SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b.BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan : (tabel 3).

 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana.

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA.

14
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal.
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu.
Skoring risiko : 5 x 3 = 15.
Warna Bands : Merah ( ekstrim ).
Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi
( Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering Terjadi
(Beberapa
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/thn)
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1

15
 Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan
Ekstrim (sangat Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhkan
tinggi) tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur
Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil
High (tinggi) & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
Moderat (sedang) minggu.Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
Low (rendah)
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa

dokumentasi kegiatan
b. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan
ditujukan kepada dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali
c. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi
dilakukan setiap tiga bulan sekali
Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan
dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik
maka setiap ruang disediakan formulir, antara lain:

Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan

16
Lembar pengumpulan Dokumen data Keperawatan,
data indikator klinik Laboratorium, Radiologi,
Farmasi, Pemeliharaan
sarana, petugas klining
servislaondry, Dapur,
Perkantoran,

Tabel asesment resiko Formulir sensus harian Keperawatan,

Laboratorium, Radiologi,
Farmasi, Pemeliharaan
sarana, petugas klining
servislaondry, Dapur,
Perkantoran,

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang

sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang
kemudian diteruskan
3) Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim
indikator klinis hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada
4) Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit.
5) Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan
rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan
analisanya kepada Direktur
6) Utama Rumah Sakit Wates Husada, agar data pada laporan tersebut dapat
lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat
mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan grafik.

17
10. PENUTUP

Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien

Rumah Sakit Wates Husada. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat
dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

18