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Nome:______________________________________________________________________
Telefone:__________________ Data de Nascimento__/__/__ Data da avaliação: __/__/__
Queixa Principal:
Histórico do sintoma atual:
Sono
Sonhos
Remédios
Pressão
Menstruação Coágulo? Cólicas? Frequência Prolapso uterino?
Obs:_______________________________________________________________________________
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1ª Consulta Data:__/__/__ Hora:______ Direta ( ) Esquerda ( )
Obs:
Pontos:
Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________
Obs:
Pontos:
Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________
Obs:
Pontos:
Terapeuta:________________________________________ Terapia:___________________________