APOSTILA DE MATERIAIS, INSTRUMENTAIS E EQUIPAMENTOS II

Fotos de Instrumentais Cirúrgicos

Fórceps 01

Fórceps 150

Fórceps 151

Fórceps 16
Fórceps 17

Fórceps 69

Fórceps 65
Fórceps 18L

Fórceps 18R
 Os princípios gerais do preparo cavitário proposto por Black, demostram
uma sequência lógica de procedimentos para a realização destas cavidades.
Estes são os seguintes tempos operatórios:
- Abertura,
- Forma de contorno,
- Remoção de dentina cariada,
- Forma de resistência,
- Forma de retenção,
- Forma de conveniência,
- Acabamento das paredes de esmalte,
- Limpeza da cavidade.
A abertura consiste na remoção do esmalte sem apoio dentinário, com a
finalidade de expor o processo patológico da lesão cariosa, facilitando sua
visualização e, dessa forma, permitir a instrumentação das fases
subsequentes. Existem situações, na grande maioria dos casos clínicos, em
que a cavidade já se encontra totalmente aberta, restando apenas, restando
apenas a execução das demais etapas dos preparos cavitários, ou seja,
remover o tecido cariado, definir o contorno, a forma de resistência, retenção e
conveniência, dar o acabamento das paredes cavitárias, limpar o preparo e
executar a restauração. A execução da abertura é feita com instrumentos
rotatórios em alta velocidade, com diferentes formatos e tamanhos que irão
variar de acordo com vários fatores, tais como: o dente em questão, tamanho
da lesão e o material restaurador selecionado.
A forma de contorno é a etapa do preparo cavitário que consiste em
determinar seu formato, os limites ou o desenho da cavidade. A forma da
cavidade irá variar de acordo com uma série de fatores que devem ser
previamente avaliados tais como: a anatomia do dente, a extensão da lesão, a
oclusão com o dente antagonista, o risco de cárie do paciente e o tipo de
material restaurador selecionado. Os conceitos de forma de contorno
formulados por Black, no início do século, levaram em consideração mais as
questões mecânicas do que as biológicas, provavelmente devido a limitação
dos materiais e instrumentais, bem como o conhecimento científico a respeito
da doença cárie existente na época. Acreditava-se que a estrutura dental não
precisava ser preservada como é atualmente; porém alguns princípios básicos
podem ainda ser considerados quanto à determinação da forma de contorno da
cavidade: todo esmalte sem suporte dentinário deve ser removido; as margens
do preparo devem localizar-se em área de “relativa imunidade à cárie” e
possibilitar um correto acabamento das margens da restauração; deve ser
avaliado o risco de cárie dos pacientes; devem ser observadas as diferenças
de procedimentos operatórios entre as cavidades de superfícies lisas e as
cavidades de cicatrículas e fissuras. A forma de contorno, segundo Black,
deveria englobar todas as cicatrículas, fissuras, sulcos muito profundos, com o
intuito de evitar a recidiva de cárie; portanto era a extensão para a prevenção.
Atualmente, com o conhecimento técnico e científico a respeito da doença
cárie, o preparo cavitário limita-se a englobar os tecidos comprometidos, sem
a necessidade da extensão preventiva, respeitando-se as estruturas de reforço
dos dentes tais como: pontes de esmalte, vertentes e cúspides. Todo esmalte
que estiver sem suporte dentinário deverá ser removido, devido as
características físicas e químicas desse tecido que é altamente friável,
necessitando de suporte para resistir aos esforços mastigatórios. Esse suporte
é dado pela presença de dentina e materiais restauradores adesivos que
funcional como uma dentina artificial (exemplo: resina composta ou cimento de
ionômero de vidro). As margens da cavidade devem estar longe das áreas de
contato, de preferência localizadas em estrutura dentinária sadia, mas se não
for possível, o ponto de oclusão deve estar totalmente no material restaurador
e não na interface entre material restaurador e estrutura dentária. Em regiões
de cicatrículas e fissura, a propagação da cárie se dá como dois cones
superpostos pela base na junção amelodentinária, sendo a propagação da
cárie mais em profundidade do que em extensão; portanto a forma de contorno
deve englobar tanto a extensão superficial da cárie como sua propagação ao
longo dessa junção. A propagação da cárie em superfícies lisas se dá como
dois cones superpostos ápice contra base na junção amelodentinária e deve
ser totalmente englobada no contorno da cavidade; porém a cárie compromete
a superfície lisa mais em extensão do que em profundidade.
A remoção da dentina cariada visa remover toda a dentina que se
encontra desmineralizada e infectada. Dorfmann et al,, mostraram que a
dentina cariada é um tecido multicomposicional no qual encontramos além de
cálcio e colágeno desorganizados, uma grande quantidade de microrganismos.
Histologicamente, uma cavidade de cárie pode ser dividica em três zonas
distintas: a 1ª zona é altamente desorganizada e infectada, rica em
microrganismos e desorganizada de modo irreversível; a 2ª zona ou zona
intermediária, pode apresentar as mesmas características da 1ª zona, porém,
na sua porção mais profunda pode estar pouco afetada e ser possível sua
manutenção; a 3ª zona é quase sempre somente amolecida ou
desmineralizada pela ação dos ácidos produzidos por microrganismos das
camadas anteriores e esta dentina é passível de remineralização quando
tratada adequadamente. Em 1979, Fusayama & Therashima introduziram na
Odontologia um corante orgânico capaz de identificar as camadas de
Dorfmann, indicando assim, qual dentina deveria ser removida, mantendo na
cavidade somente a dentina desmineralizada reversível. Este corante orgânico
é composto por 0,5 ml de fucsina básica em 100 ml de propileno glicol,
aplicado sobre a dentina cariada por período de tempo entre 8 a 10 segundos,
lavando-a posteriormente. O local corado em vermelho indica a dentina
desmineralizada e infectado. A aplicação deste corante deve ocorrer tantas
vezes quantas forem necessárias durante a remoção da dentina cariada, até
que não fique nenhuma porção corada, em vermelho. A dentina apenas
desorganizada ou afetada, que não corou, deve permanecer e ser
adequadamente tratada, tornando-se um excelente meio de proteção ao órgão
pulpar. A remoção da dentina cariada é executada através do uso de
instrumentos manuais, do tipo curetas ou colheres de dentina bem afiadas e de
tamanho proporcional à lesão de cárie, no entanto, quando a dentina estiver
resistente à estes instrumentos, deve se utilizar fresas esféricas lisas em baixa
rotação.
Forma de resistência é a forma dada a cavidade de modo que, tanto o
dente como o material restaurador, resistam aos esforços mastigatórios e às
alterações volumétricas frente às variações térmicas. A forma de resistência de
cavidades para amálgama é dada por preparos em forma de caixa, com
ângulos diedros externos retos e definidos, ou seja, sem bisel. Também deve
oferecer uma espessura no mínimo de 2 milímetros de material em áreas de
esforços oclusais, pois o amálgama é quebradiço e pode se fraturar quando
confeccionado em camadas finas. É importante ressaltar que a forma de
resistência é diretamente proporcional à espessura do material restaurador.
Segundo Black, a forma de resistência estava fundamentada em princípios
mecânicos, tais como: todo esmalte sem suporte dentinário deve ser removido;
paredes circundantes paralelas entre si; parede gengival perpendicular ao
longo eixo do dente e paralela a parede pulpar; ângulos diedros e triedros
vivos; ângulo áxio-pulpar arredondado e na sua ausência, o mesmo deveria ser
reconstruído em
cimento; abertura vestíbulo-lingual igual a 1/3 da distância intercuspídea.
Atualmente de acordo com Mondelli, as paredes circundantes paralelas entre si
proporcionam bordas de restauração de espessura insuficiente para suportar
as cargas mastigatórias, devendo-
se, principalmente, no caso de dentes com inclinação acentuada das vertentes
cuspídeas,confeccionar paredes circundantes convergentes para oclusal. O
ângulo cavo superficial das cavidades para amálgama ideal deve ser de 90°,
para compensar a baixa de resistência de borda desse material, contudo, nem
sempre a estrutura dentária permite essa angulação sem solapar o esmalte das
vertentes cuspídeas, sendo por isso aceitável margem de pelo menos 70°. O
esmalte sempre deverá estar apoiado em dentina hígida, ou suportada por
materiais adesivos (resinas compostas e cimentos de ionômero de vidro) ou
ainda devem ser rebaixadas e protegidas com o material restaurador que
possua propriedades mecânicas satisfatórias para esses casos. As paredes V
e L das caixas proximais devem ser convergentes para oclusal pois além de
proporcionar uma auto-retentividade, também preserva maior quantidade de
tecido da crista marginal expondo em menor grau a restauração às forças
mastigatórias nessa região. Mondelli propôs uma cavidade com todas as
paredes convergentes para oclusal e ângulos internos arredondados, com a
abertura vestíbulo-lingual a menor possível, em torno de 1/4 da distância
intercuspídea, mantendo ao máximo as estruturas de reforço, tais como, cristas
e vertentes de cúspide. Este parece ser a mais conservadora de todas as
cavidades para amálgama e que abriga vários novos fundamentos em termos
de princípios gerais de preparo cavitário.
A forma de retenção é a forma dada a cavidade com a finalidade de
evitar o deslocamento das restaurações, sob ação dos esforços mastigatórios,
pelas alterações dimensionais térmicas, e de alimentos pegajosos. Esta forma
é conseguida através de alguns embricamentos mecânicos entre a parede
cavitária e material restaurador. Como o amálgama é plástico, no momento de
sua condensação, o mesmo se adapta muito bem às paredes cavitárias. Para
obter forma retentiva, poderão ser criadas retenções internas em dentina e
associá-las a convergência das paredes laterais do preparo no sentido cérvico-
oclusal. A forma de retenção pode ser: friccional : dada pelo atrito do material
restaurador às paredes cavitárias; química : através de condicionamento ácido
associado à adesivos dentinários; retenções mecânicas adicionais : através da
confecção de sulcos, canaletas, orifícios, pinos, etc. Segundo Black, em
cavidades de classe I para amálgama, se a profundidade for maior ou igual à
sua largura vestíbulo-lingual, ela será por si só auto-retentiva. Entretanto, se
isso não for constatado, retenções adicionais deverão ser executadas no
ângulo formado nas bases das cúspides vestibular e lingual, ou tornar as
paredes mesial e distal ou vestibular e lingual, convergentes para a oclusal. No
caso de cavidades em superfícies lisas a serem restauradas com amálgama,
essas retenções devem ser realizadas em dentina, no ângulo formado junto às
paredes oclusal e gengival. Em Cavidades Compostas e Complexas, além das
retenções individuais de cada caixa, existe uma interdependência entre elas,
assim a retenção neste local é mais crítica e geralmente podem ser utilizadas
outras formas associadas de retenção, para garantir que não ocorra o
deslocamento da restauração. Entre elas podemos citar: o uso de pinos
cimentados intracanal caso o dente seja tratado endodonticamente; pinos
rosqueados em dentina; adesivos odontológicos, onde podemos destacar como
forma de adesão, os novos agentes de união à dentina, com destaque especial
àqueles que produzem hibridização dentinária.
A forma de conveniência é a característica que se deve dar ao preparo
cavitário a fim de facilitar o acesso, a conformação e a instrumentação da
cavidade. Estes procedimentos se relacionam com as características
específicas do material restaurador selecionado, por exemplo: afastamento
mecânico dos dentes, isolamento absoluto, afastamento gengival, etc.
Antigamente, diante de uma cárie estritamente proximal com a presença dos
dentes vizinhos, a forma de conveniência seria a abertura por oclusal para ter
acesso à lesão, o que implicava no desgaste ou remoção de estrutura dental
sadia e de reforço, por exemplo, a crista marginal. Atualmente foram propostos
novos desenhos cavitários com acesso menos invasivos.
O acabamento das paredes de esmalte consiste em remover as
irregularidades das paredes e do ângulo cavo-superficial, onde se remove
prismas de esmalte sem suporte dentinário, com o objetivo de promover uma
melhor adaptação entre o material restaurador e as paredes cavitárias, e como
consequência, um melhor vedamento marginal. Em cavidades onde o material
restaurador selecionado for o amálgama, nunca se deve deixar parede de
esmalte (que é friável) sem apoio de dentina, pois este material quando
submetido às variações térmicas se contrai e se expande mais que o esmalte.
Portanto, se este estiver sem suporte, irá inevitavelmente fraturar com a
incidência de forças mastigatórias projetadas sobre esta região. Com o advento
da técnica de condicionamento ácido proposto, por Buonocore, e o
surgimento de materiais restauradores adesivos que possuem alterações
volumétricas emelhantes à da dentina, alguns autores sugerem que é possível
a manutenção de esmalte socavado, ou se ja, sem suporte dentinário. Por
outro lado alguns pesquisadores aventam a hipótese do uso do ionômero de
vidro como material de reforço. Desta forma, em cavidades extensas com
esmalte socavado, a serem restauradas com amálgama, podemos optar pela
técnica da conservação de esmalte através do uso de materiais adesivos que
funcionam como uma "dentina artificial", pois sabemos que nenhum material é
capaz de reproduzir as características de lisura e translucidez do esmalte. É
evidente que quando o material restaurador for a resina composta ou o
ionômero de vidro, este detalhe será englobado no próprio momento da
confecção da restauração.
A limpeza da cavidade é o último princípio a ser observado que consiste
no uso de diferentes substâncias, remover resíduos do preparo cavitário
previamente à colocação do material de proteção e restauração. Black, advoga
que nenhum dente deveria ser restaurado sem estar devidamente limpo e
seco. Ao se concluir um preparo cavitário existe a deposição de uma camada
de resíduos de esmalte, dentina, sangue, óleo que associados resultam no
barro dentinário, ou lama dentinária ou "smear layer". Essa camada está
levemente aderida à dentina e possui uma espessura que pode variar de 1 a 5
micrômetrosem função do tipo de refrigeração, do tamanho e forma da
cavidade. A partir do momento em que estudos, demonstraram o significado
clínico da lama dentinária, muitos pesquisadores procuraram decifrar qual seria
a solução para limpeza da cavidade que melhor se comportaria sob o ponto de
vista mecânico e biológico. Sem dúvida, a limpeza da cavidade é de
fundamental importância pois aumenta a adaptação dos materiais
restauradores às paredes cavitárias, melhorando em última análise, o
vedamento marginal. O que é bastante discutido é o tipo de “smear layer".
Alguns autores recomendam a remoção parcial, ou a remoção total e outro
ainda o tratamento ou modificação dessa camada, variando em função da
vitalidade do complexo dentina-polpa e da restauração a ser utilizado tipo de
material de proteção e/ou restauração a ser realizada. A limpeza da cavidade é
essencial e indispensável para um melhor vedamento marginal e
consequentemente redução da infiltração marginal o que influencia diretamente
no sucesso da restauração.
Na Odontologia o conhecimento da nomenclatura das cavidades é
fundamental para a compreensão do preparo da cavidade. A Dentística
Restauradora é a área da Odontologia que trata da recuperação dos dentes
com alteração morfológica, estética e funcional.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE FACES

Número de Faces em que ocorre:

-Simples: uma só face;

-Composta: duas faces;
-Complexa: três ou mais faces;

As faces do dente envolvidas, recebendo o nome das respectivas faces:

-Cavidade preparada na face oclusal: cavidade oclusal

-Cavidade que se estende da face oclusal à face mesial: cavidade mésio-
oclusal
-Cavidade que se estende às faces mesial, oclusal e distal: cavidade mésio-
ocluso-distal
-Quando a preparação envolve as faces mesial, oclusal e lingual: cavidade
mésio-ocluso-lingual.

A denominação das faces pode ser abreviada com as letras iniciais de cada
uma sem pontuação:

O- Oclusal
MO- Mésio-oclusal
MOD- Mésio-ocluso-distal

NOMENCLATURA DAS PARTES CONSTITUINTES DAS CAVIDADES

São elas: paredes, ângulos diedros, ângulos triedros e ângulos

cavossuperficiais.
As paredes são os limites internos da cavidade. Podem ser circundantes,
quando são paredes laterais da cavidade, recebendo o nome da face do dente
correspondente a ela ou da face mais próxima.

paredes circundantes (vestibular, lingual, mesial, distal, oclusal (dentes

posteriores), incisal (dentes anteriores))

Podem ser de fundo, correspondendo ao assoalho da cavidade e podem ser

chamadas de axial (paralela ao longo eixo do dente) e pulpar (perpendicular ao
longo eixo do dente).

Ângulos diedros são formados pela união de duas paredes de uma cavidade e
denominados segundo a combinação de seus respectivos nomes.
De acordo com Black, serão ângulos diedros do primeiro grupo, quando
formados por paredes circundantes, serão ângulos diedros do segundo quando
formados por uma parede circundante e uma parede do fundo da cavidade, e
serão ângulos diedros do terceiro grupo quando formados pela união das
paredes de fundo da cavidade.
Ângulos triedros são formados pelo encontro de 3 paredes e denominados de
acordo com suas respectivas combinações.
Ângulo cavo superficial é o ângulo formado pela junção das paredes da
cavidade com a superfície externa do dente. É também conhecido como
margem. Embora esse termo seja indicado para designar a linha de união da
superfície do dente com a borda do material restaurador colocado na cavidade.

CLASSIFICAÇÃO DAS CAVIDADES

Podem ser classificadas de acordo com a finalidade (terapêuticas e protéticas)

e de acordo com a profundidade. As terapêuticas são aquelas realizadas em
casos de cárie, abrasão, erosão, fratura ou outras lesões dos tecidos duros que
tenham comprometido a estrutura da coroa parcialmente ou totalmente, cujo
preparo cavitário é condicionado a uma restauração individual do dente que
visa à reconstrução morfológica, funcional e estética. As protéticas são as
preparadas para que as restaurações possam servir como retentores ou apoio
para próteses fixas e removíveis. Não deixam de ser terapêuticas quando
reconstroem o dente.

CLASSIFICAÇÃO DE BLACK

Classe I: cavidades em regiões de má coalescência de esmalte, cicatrículas e

fissuras na face oclusal de pré-molares e molares; 2/3 oclusais da face
vestibular dos molares; na face lingual dos incisivos superiores; na face
palatina (lingual) dos molares superiores.

Classe II: Cavidades nas faces proximais dos pré-molares e molares.

Classe III: Cavidades nas faces proximais dos incisivos e caninos, sem
remoção do ângulo incisal.

Classe IV: Cavidades nas faces proximais dos incisivos e caninos, com
remoção e restauração do ângulo incisal.

Classe V: cavidades no terço gengival, não de cicatrículas, das faces vestibular

e lingual de todos os dentes.

Não esquecendo também da existência de uma nova classe:

Classe VI- cavidade preparada nas pontas de cúspides e bordas incisais.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CÁRIE

O vigente conceito de diagnóstico e tratamento referente à doença cárie

mudou os rumos da Odontologia restauradora. A estratégia para deter e
preveni-la é estabelecida através da instituição de medidas de promoção de
saúde bucal que estabelecem mudanças a longo prazo no ambiente bucal
circundante, visando alterá-lo de ambiente cariogênico para não cariogênico. A
decisão de restaurar está então, baseada em critérios biológicos, funcionais e
estéticos. A notável e crescente procura pela aparência branca do sorriso tem
redefinido o mercado odontológico com um grande desenvolvimento e
pesquisa de novos materiais que procuram aliar propriedades mecânicas
satisfatórias e bom comportamento estético. Ao encontro desta tendência, as
restaurações adesivas diretas configuram-se como uma alternativa para
obtenção de trabalhos conservadores, funcionais, menos onerosos que
procedimentos indiretos e com boa longevidade, quando realizados com
esmero e obedecendo aos critérios técnicos desta modalidade restauradora.
As resinas compostas refletem a contemporânea tendência da dentística
operatória moderna que busca uma abordagem minimamente invasiva
respeitando e mantendo tecido dental sadio. No entanto, as técnicas diretas
ainda possuem propriedades mecânicas e estéticas limitadas, quando
comparadas às cerâmicas. Para a obtenção de excelência estética e função
em restaurações adesivas diretas, todos os passos que envolvem o
diagnóstico, planejamento e a execução do tratamento devem ser respeitados.
Necessário se faz considerar que a confecção de restaurações inconspícuas
exige a utilização de bons materiais,
treinamento, habilidade, bem como senso artístico do profissional.
Nenhum tipo de tratamento poderá ter êxito sem o estabelecimento de
um correto diagnóstico e adequado planejamento. Toda e qualquer intervenção
restauradora deve estar apoiada nos critérios que norteiam a decisão de
restaurar. As lesões de cárie, lesões não cariosas, fraturas e má-formação
dental são os principais motivos que levam um dente a receber um tratamento
restaurador.
Em lesões cariosas, necessário se faz a constatação da atividade da
doença, bem como identificar se o paciente é de alto ou baixo risco de cárie.
Pacientes com alto risco de cárie apresentam fatores determinantes tais como,
dieta cariogênica, baixo fluxo salivar e ausência de flúor sistêmico. Podem
ainda possuir fatores modificadores como hábitos que favorecem a atividade
cariogênica e situação sócio-econômica desfavorável, o que muitas vezes
acarreta em uma má-educação de saúde oral.
O exame radiográfico é um instrumento importante de diagnóstico. No
entanto, a ausência de radiolucidez não significa ausência de lesão cariosa. As
lesões incipientes em esmalte, ativas ou inativas, geralmente não fornecem
imagem radiográfica. As lesões cariosas proximais com extensão dentinária e
visíveis radiograficamente, embora com frequência sejam ativas, também
poderão estar estacionadas. Uma única radiografia não é suficiente para
determinar o estado evolutivo dessas lesões. No mínimo duas radiografias com
intervalo de um a dois anos, são geralmente necessárias. Muitas vezes,
intervalos maiores podem ser necessários. Apenas as lesões cavitadas
deverão ser submetidas a procedimentos restauradores. Todavia, idealmente,
a decisão restauradora deve ser tomada após a obtenção de uma segunda
radiografia que comprove o estado evolutivo da lesão. As lesões primárias
cavitadas e ativas, com fundo em dentina, necessitam geralmente de
tratamento restaurador e são caracterizadas por apresentarem esmalte
marginal branco opaco, fundo amolecido e úmido, e associação à presença de
placa bacteriana clinicamente visível. Podem estar associadas a pacientes com
dificuldade de higienização, que não fazem uso de fluoretos e a pacientes que
apresentam dieta cariogênica.
Em relação às lesões não cariosas, é de extrema importância a
identificação do fator etiológico do desgaste dental. Este, quando detectado, é
frequentemente diagnosticado como condição natural do envelhecimento,
erosão, abrasão, atrição, abfração. Há casos em que os pacientes percebem
que seus dentes estão sendo encurtados ou afinados, antes de seus dentistas.
Na realidade, a execução de um correto diagnóstico em relação à etiologia do
desgaste dental não é algo simples de ser realizado, uma vez que na grande
maioria dos casos, não há somente um único fator etiológico operante para a
perda de tecido dental duro. É imprescindível que o cirurgião-dentista tenha
conhecimento que a prevalência da erosão dental vem aumentando
consideravelmente, e lesões de abfração e atrição, que são características de
pacientes bruxômacos, representam grande parte das lesões não cariosas.
Como citado anteriormente, é comum encontrar pacientes que apresentam
desgaste dental oriundo de uma combinação de fatores etiológicos, ou seja, o
indivíduo pode ser bruxômaco e possuir uma dieta ácida, o que pode acarretar
em lesões de atrição e abfração, que aliadas às ações abrasivas mecânicas,
como a escovação, promovem um desgaste dental acelerado e de complexo
diagnóstico, prevenção e tratamento.
Para a execução de qualquer terapia restauradora em pacientes que
apresentam lesões não cariosas, imperativo se faz, primeiramente a eliminação
da causa ou causas do desgaste dental. Assim, uma vez eliminada a causa,
cabe ao profissional determinar a viabilidade do procedimento restaurador. De
maneira geral, visto que o gênese do desgaste foi eliminado, não há
necessidade da execução de terapia restauradora, exceto quando há desgaste
severo que coloca em risco a integridade estrutural do dente, risco de
exposição pulpar, dificuldade de higienização, sensibilidade dentinária, função
limitada e necessidade estética. Todo e qualquer tratamento de pacientes que
apresentam lesões não cariosas deve estar adjunto ao monitoramento
periódico e instituição medidas preventivas e também paliativas, tais como a
execução de placas oclusais para pacientes bruxômacos.
As fraturas coronárias decorrentes de traumas, apesar da
disponibilidade de medidas preventivas, ocorrem em uma frequência
relativamente alta, principalmente nos dentes anteriores de crianças e
adolescentes. Independente da causa, um dente fraturado compromete a
função mastigatória, a biologia dos tecidos, e principalmente, a estética do
sorriso. . Na era de tecnologia e melhoramento da aparência, não é surpresa
imaginar o impacto do sorriso em um indivíduo. Dessa forma, um adequado
tratamento restaurador em um
dente anterior fraturado torna-se imprescindível.
O desenvolvimento da técnica do condicionamento ácido e a evolução
dos compósitos ampliaram as possibilidades para realização de restaurações
do ponto de vista funcional e estético, sem necessidade de desgastes amplos
de estrutura dental sadia. Embora sejam mais simples, mais seguras e menos
onerosas, as restaurações de resina composta em dentes anteriores fraturados
constituem um desafio, por ser uma área de difícil recuperação estética, onde a
interface entre o material restaurador e a estrutura dental é frequentemente
visível.
Diferentes tipos de preparo têm sido indicados com a finalidade de
garantir o sucesso destas restaurações. O preparo mecânico em bisel é o mais
comumente utilizado com o objetivo de expor os prismas de esmalte mais
reativos à adesão, remover a camada de esmalte superficial, proporcionar
aumento da área de superfície disponível para adesão, aumentar a retenção,
prevenir ou eliminar o problema de sobrecontorno e melhorar o resultado
estético. Entretanto, alguns autores, avaliando o efeito do condicionamento
ácido do esmalte com e sem bisel, por meio de microscopia eletrônica de
varredura (MEV), verificaram padrões de condicionamento semelhantes. Em
relação à camada de esmalte aprismática, estudos demonstraram que o
preparo da superfície de esmalte não tem influência na resistência adesiva
comparado à superfície não preparada, com sistemas autocondicionantes e
convencionais. Essas constatações reforçam os estudos de alguns autores que
sugerem que a retenção através do condicionamento ácido, sem a confecção
do preparo, é suficiente para se restaurar bordas incisais fraturadas. Em
relação ao selamento marginal, vários autores afirmam que o preparo cavitário
e a configuração marginal não afetam o padrão de microinfiltração se o
condicionamento ácido for realizado de maneira efetiva.
Segundo alguns autores, o preparo em bisel facilita o resultado estético,
pois permite a transição gradual da resina composta ao dente, mascarando a
linha de união. Entretanto, o valor estético de um preparo com bisel parece não
ter tanta importância na aparência clínica das restaurações de resina
composta, e de acordo com outros autores, é possível restaurar esteticamente
dentes anteriores fraturados com esse material sem nenhum tipo de desgaste
de estrutura dental sadia. Deve-se ressaltar que a confecção do preparo em
bisel promove em segundos, uma destruição que uma lesão cariosa levaria
anos para desenvolver, aumentando o risco de agredir, ainda mais elemento
dental traumatizado, levando a um aumento das dimensões da restauração e
podendo expor um maior número e intensidade de contatos oclusais. Além
disso, causa maior desconforto aos pacientes, pelo uso de instrumentos
rotatórios e anestesia.
Outro aspecto de fundamental importância está relacionado ao tempo de
vida reduzido das restaurações de dentes anteriores fraturados. De maneira
geral, a média de durabilidade de uma restauração classe IV gira em torno de 3
a 5 anos, o que significa dizer que, toda vez que um dente é fraturado, este
está incluído em um ciclo restaurador, implicando a necessidade de
substituição ou reparo periódico, o que geralmente resulta em restaurações
mais amplas, devido à dificuldade de visualização da interface dente/compósito
durante sua remoção. Desta forma, com a redução do substrato, há diminuição
na retenção e na resistência dental, reduzindo a longevidade e dificultando a
obtenção de excelência estética e funcional.
Portanto, torna-se conveniente a ideia de se restaurar dentes anteriores
fraturados sem a necessidade de qualquer sacrifício de tecido dental sadio,
dando ênfase à filosofia de tratamento menos invasivo, o que promove
vantagens como a conservação de estrutura dental sadia, possibilidade de
realização de restaurações completamente reversíveis e menor desconforto ao
paciente durante o tratamento.
Para a obtenção de uma função adequada, procedimentos pré-
operatórios como enceramento progressivo, estudo dos modelos de gesso,
podem tornar a restauração mais previsível estética e funcionalmente, além da
possibilidade do
paciente acompanhar estes passos e estar ciente das possibilidades e
limitações estéticas de sua situação.
Assim sendo, a instituição ou a manutenção de medidas de promoção
de saúde ou ambas são passos determinantes e obrigatórios previamente a
qualquer tipo de abordagem, seja ela restauradora, preventiva ou expectante.
Estas medidas, combinadas com a identificação dos fatores determinantes e
modificadores da doença cárie, fatores causais das lesões não cariosas e
prevenção do traumatismo dental, atuam eliminando a causa, prevenindo e
deixando o paciente apto para receber um diagnóstico acurado e um
tratamento efetivo.
O fato de haver uma grande variedade de marcas comerciais e
diferentes cores de resinas de uso direto disponíveis pode, algumas vezes,
dificultar a escolha do melhor e mais adequado sistema restaurador. As resinas
de uso direto apresentam desvantagens inerentes,
como instabilidade de cor, desgaste e contração de polimerização que podem
tornar-se restaurações de curta longevidade. A maioria dos profissionais, em
todo mundo, trabalha com tempo pré-determinado para executar cada tipo de
procedimento. A arte, na maioria das vezes, é incompatível com rapidez,
portanto, além do profissional dominar o sistema de compósitos escolhido e
possuir treinamento, ele preferencialmente deve ter o tempo necessário para
obtenção de um correto diagnóstico, planejamento estético e execução do
tratamento.
Os compósitos híbridos são os mais utilizados para restaurações
estéticas e funcionais. Embora estes materiais tenham evoluído em
durabilidade, resistência às cargas, estética e previsibilidade de desempenho
clínico, o problema de sua superfície de aparência aveludada, com pouco
brilho, é ainda uma desvantagem. Este efeito é intensificado quando os dentes
estão sem a cobertura de saliva, porque o comportamento óptico dos dentes é
diferente das resinas compostas. A aparência brilhante dos compósitos
híbridos permanece por pouco tempo após o polimento, este aspecto brilhante
temporário é criado devido à presença de Smear layer oriunda dos materiais de
polimento e então é removido pela escovação e líquidos fisiológicos.
Em função dessas dificuldades e das melhorias alcançadas por outros
sistemas restauradores, as restaurações indiretas têm ganhado cada vez mais
a preferência dos profissionais. Porém, em função do custo mais elevado que
elas apresentam e da falta de disponibilidade de bons técnicos em alguns
centros, acredita-se que as restaurações diretas, embora não possam ser
consideradas substitutas universais das restaurações indiretas, continuarão,
por muito tempo, sendo as preferidas pela maioria dos profissionais.
Sugestões para facilitar a obtenção de excelência estética em
restaurações adesivas diretas: “Um artista deve ter seus próprios instrumentos
de mensuração. Não nas mãos, mas nos olhos”. Michelangelo. O cérebro não
pode trabalhar sem as mãos e as mãos não podem trabalhar sem o cérebro,
portanto, a capacidade de observação é um aspecto confiável do processo
criativo e elemento-chave para a arte odontológica.
Antes de tentar esculpir dentes naturais, é preciso observar e visualizar
detalhes de forma, textura, contornos e colorações que os compõem. Repetir
várias vezes o exercício de observação, e então desenhar o dente e seus
diferentes detalhes é uma boa maneira de estimular a visualização e registrá-
la. Outra forma para se exercitar e aprender é repetir os desenhos em dias
diferentes e confrontá-los para verificar se algum detalhe não foi deixado de
lado. Extremamente importante é a análise visual dos dentes por vários
ângulos. A simples mudança no ângulo de observação pode revelar ao
observador imagens nunca imaginadas
Restaurações estéticas não devem ser realizadas em caráter
emergencial, uma vez que para a execução de restaurações desafiadoras, até
mesmo “invisíveis”, é necessário antes de qualquer coisa, um tempo adequado
de acordo com o grau de dificuldade de cada situação clínica.
Para a seleção da resina, bem como as cores a serem aplicadas, uma
boa alternativa é a execução de ensaios restauradores. Para tal, deverão ser
utilizadas resinas e cores a serem empregadas na restauração “definitiva”, e
estas deverão ser fotopolimerizadas de acordo com a as recomendações do
fabricante, uma vez que as resinas compostas sofrem alteração de cor
dependendo do grau de polimerização em que se encontram. De maneira
geral, os compósitos microhíbridos tornam-se mais escuros e translúcidos após
a polimerização, por outro lado, as resinas de micropartículas ficam mais claras
após sua completa polimerização. Além de orientar na seleção do material
restaurador e nas cores a serem utilizadas, a restauração de diagnóstico
também objetiva a definição da espessura de cada incremento de resina
composta, um aspecto fundamental que diretamente influencia o grau de
translucidez, opacidade e intensidade dos efeitos, enfim, na configuração
policromática final da restauração.
Durante a confecção de ensaios restauradores, é preciso ter um cuidado
especial em relação à hidratação dos dentes, e se ocorrer desidratação, os
dentes apresentarão alteração principalmente no valor, saturação, no grau de
translucidez e opalescência, corrompendo desta forma, todos os parâmetros
inerentes a uma adequada seleção da cor, dos materiais, da espessura dos
incrementos e dos efeitos a serem reproduzidos. Portanto, as restaurações de
diagnóstico devem ser realizadas exatamente como a restauração “definitiva”,
com uma única diferença que esta não é unida ao dente por procedimentos
adesivos, justamente para facilitar sua remoção e consequentemente a
execução de outras restaurações de diagnóstico, caso haja tal necessidade. O
ensaio restaurador é um forte aliado para obtenção de excelência estética,
além de proporcionar previsibilidade ao tratamento, facilita a comunicação com
o paciente e otimiza o tempo do operador, uma vez que diminui a margem de
erro e consequentemente, a necessidade de reparo e substituição da
restauração definitiva.. Para evitar perda de tempo, o ensaio restaurador pode
ser feito nas sessões de planejamento, embora na visão dos autores, este
procedimento é imprescindível e nunca uma “perda de tempo”.
Com relação às restaurações definitivas, muitas delas não necessitam
ou não devem ser concluídas na mesma sessão clínica.. Na verdade, uma das
etapas mais difíceis e desafiadoras na confecção de restaurações adesivas
diretas é aquela referente à reprodução dos detalhes de forma, textura de
superficial e o polimento final. Quando estes passos são executados no fim da
sessão, tanto o paciente quanto o profissional estarão cansados. Ao transferir a
realização de detalhes para um novo dia, com os olhos descansados, sutilezas
não percebidas num primeiro momento, podem ser constatadas e
reproduzidas. Nos casos mais desafiadores em relação à cor, em algumas
situações, é interessante dispensar o uso do dique de borracha, pois ele
acelera a desidratação dos dentes.
Deixar de utilizar o isolamento absoluto não significa não executar um
bom isolamento do campo operatório. Para isto, é recomendável o uso de fio
retrator dentro do sulco gengival, roletes de algodão e um eficiente sugador de
saliva bem como expansores labiais e umedecer de tempo em tempo os dentes
adjacentes com gaze embebida em água.
É válido ratificar que as mãos só são capazes de reproduzir aquilo que
os olhos são ou foram capazes de ver. É impossível copiar o que não se
conhece, portanto é extremamente importante que o cirurgião-dentista seja
capaz de visualizar a macro e microanatomia dos dentes naturais, bem como o
intricado comportamento óptico dos mesmos, especialmente em dentes
anteriores. Conhecer a estrutura dos dentes naturais é a base da moderna
prática odontológica e fundamental para o sucesso de qualquer tipo de
tratamento preventivo ou restaurador.
 A anatomia define a cor, ou seja, é preciso conhecer o formato e as
diferentes espessuras que esmalte e dentina apresentam nas diferentes
regiões dos dentes naturais, pois a definição de cor de um dente depende
também das dimensões dos tecidos dentais. A espessura da dentina em um
dente natural é maior no terço cervical e decresce em direção ao terço
incisal/oclusal. Já o esmalte dental é delgado no terço cervical e tem sua
espessura aumentada em direção ao terço incisal/oclusal. O terço incisal
apresenta-se como um dos grandes desafios para reprodução. Devido à sua
composição ter predomínio de esmalte, algumas vezes com despadronizadas e
irregulares projeções de dentina, esta parte dos dentes anteriores interage de
forma mais intensa com a luz, formando intricados e belos efeitos ópticos como
opalescência, contra-opalescência, e variáveis graus de translucidez e
opacidade. Estes efeitos dependem da arquitetura de cada dente natural.
A expressão cromática dos dentes, ou seja, a cor é dada pela correlação
do esmalte e dentina com a luz durante os processos de refração e reflexão da
onda de luz. Além do esmalte e dentina, a polpa é outro tecido dental muito
importante nesta correlação, uma vez que a vitalidade e a não vitalidade pulpar
interfere diretamente na aparência dos dentes. Não obstante, a polpa tem
como uma das suas principais funções, a formação de dentina, ou seja, a polpa
tem influência direta na espessura da dentina, o que é um aspecto fundamental
no que tange a expressão cromática dos dentes naturais. Ainda neste sentido,
existe a junção amelo-dentinária, uma camada protéica com grande
capacidade de transmissão da luz, que proporciona um aumento na
luminosidade interna dos dentes.
A compreensão da relação entre o policromatismo dental com a
distribuição e variação de todas estas estruturas ao longo da coroa dental,
somado ao papel desempenhado pela macro e micromorfologia no brilho
superficial, é fundamental para a execução de restaurações cromaticamente
biomiméticas sem a compreensão de como ocorre a percepção da cor, a
determinação da expressão cromática de qualquer objeto pode ser corrompida.
Para uma correta seleção da cor em procedimentos restauradores que visam a
máxima fidedignidade de reprodução cromática possível, imperativo se faz o
entendimento deste “fenômeno” e como proporcionar uma adequada
iluminação do ambiente para tal.
Contrariamente ao que se convencionou acreditar, a cor não é um
atributo estático, inerente aos objetos. Na verdade, a cor sequer é uma
realidade física, mas sim uma resposta do cérebro a um estímulo luminoso
captado por nossos olhos. A cor é um atributo dinâmico, que existe apenas
quando a observação está sendo feita e a luz sendo captada. Sem luz não
existe cor. Sem observação, não existe cor e sem interpretação também não
existe cor.
A partir do momento em que se compreende o papel desempenhado
pela luz na percepção cromática, fica evidente que a correta visualização da
cores somente é possível na presença de uma iluminação correta e
equilibrada. Um mesmo objeto, observado sob diferentes fontes de luz,
parecerá diferente em cada uma das condições de iluminação.
Portanto, a iluminação do ambiente de trabalho configura-se como um
importante aspecto para que se obtenha excelência estética nos procedimentos
restauradores. Um erro comum é acreditar que a iluminação natural
proporcionada pela luz solar é ideal. No que tange à reprodução cromática, a
iluminação ideal deveria apresentar temperatura de cor de cerca de 5500K e
emitir um espectro equilibrado, constante e invariável. A luz solar, apesar de,
em determinadas situações oferecer temperatura de cor ideal e adequada
emissão espectral, é altamente influenciada pelo horário e pelas condições
climáticas e ambientais. Esses lementos tornam-na altamente variável e
inconstante e impedem sua adoção rotineira durantes os procedimentos de
avaliação de cores em odontologia. Para tal, existem atualmente lâmpadas
especiais que apresentam temperatura de cor ideal (5500K ou 6500K), alto
índice de reprodução cromática (IRC) acima de 90 e alta amplitude espectral,
favorecendo adequada reprodução cromática.
Desde que empregadas em número adequado, de forma a iluminar toda
a área do consultório, sem que permaneçam gradientes de luminosidade de
uma área para outra, essas lâmpadas substituem com vantagens a luz solar.
Na escolha da cor, os dentes sempre devem estar limpos e mantidos úmidos. É
oportuno dizer que, apesar do policromatismo dos dentes naturais, é possível e
vantajoso, em algumas situações, o emprego de uma única tonalidade de
resina. Nesses casos, o operador terá apenas que identificar o matiz (nome da
cor, sua tonalidade básica) e o valor (luminosidade da cor) da resina a ser
utilizada. Para tal, podem-se utilizar escalas de cores fornecidas pelos
diferentes fabricantes.
Na escala Vita tradicional, por exemplo, os dentes são divididos em
grupos de acordo com o matiz: A (marrom), B (amarelo), C (cinza), D
(vermelho). Uma boa alternativa é colocar uma pequena porção de resina
sobre o dente a ser restaurado e polimerizá-la pelo tempo recomendado pelo
fabricante, devido à alteração de cor que as diferentes resinas sofrem após a
completa polimerização. Para os casos mais desafiadores, a execução de um
mapa cromático é altamente recomendada. Neste mapa deverá ser anotado o
matiz básico (ex. A, B, C, ou D), que é melhor observado no terço médio e
cervical, o valor (ex. A1, A2) e as várias nuances de opacidades, translucidez e
opalescência geralmente encontradas nos dentes naturais. Caso o dente a ser
restaurado possua alteração de cor, o profissional deverá observar o dente
homólogo para desenhar o mapa cromático. Atenção especial deverá ser dada
ao terço incisal em relação ao desenho e tamanho dos lóbulos dentinários, à
presença de um halo opaco na região do rebordo incisal, bem como as regiões
de exposição de dentina e ao tamanho, forma e coloração das áreas
translúcidas opalescentes presentes, principalmente neste terço dental.
O croma (grau de saturação do matiz) pode variar da região cervical
para a região do terço incisal. Devido à delgada espessura do esmalte no terço
cervical, o croma é mais intenso e diminui sua evidência em direção ao terço
incisal. Como a espessura, o matiz (nome da cor), croma (intensidade) e o
valor (luminosidade) da resina referente ao esmalte interferem na coloração
final da resina referente à dentina, nesse instante, passa a ser muito importante
checar este aspecto.
Para tal, podem ser usadas escalas de cores em forma de cunha
disponíveis e que simulam diferentes espessuras de esmalte e dentina. As
diferentes espessuras de esmalte e dentina e seus respectivos
comportamentos cromáticos, também podem ser testados nas restaurações de
diagnóstico que são descritas neste capítulo.
Sumário do processo de seleção de cor:
⇒Limpeza dos dentes com uma pasta profilática sem óleo ou um jato de
bicarbonato.
⇒Execução da seleção de cor sob iluminação adequada como descrita
anteriormente.
⇒Observação atenta das espessuras de esmalte e dentina.
⇒Observação registro, através de um desenho, das nuances multicromáticas
de dente (atenção especial ao terço incisal).
⇒ Seleção do matiz básico e diferentes cromas da dentina por meio de uso de
uma escala de cores ou da própria aplicação fotopolimerização da resina sobre
o dente a ser restaurado.
⇒Seleção do esmalte artificial com auxílio de escalas de cores ou com a
própria resina composta.
⇒Realização de ensaios restauradores até a obtenção do resultado cromático
adequado.
As resinas compostas preferencialmente devem imitar os tecidos dentais
mecânica e opticamente. Contrariamente ao que se convencionou, a dentina e
o esmalte são tecidos translúcidos, sendo a dentina menos translúcida que o
esmalte. Embora a dentina seja considerada como o tecido dental que mais
influencia a cor dos dentes, é muito importante compreender que o esmalte,
devido à sua propriedade de opalescência, funciona como um filtro de luz
capaz de modificar a expressão cromática dos dentes naturais. É igualmente
importante entender que corpos translúcidos como a dentina, o esmalte e as
resinas compostas, os graus e opacidade e translucidez são influenciados pela
espessura dos mesmos. Para tal, é recomendável a reprodução da dentina
com resina menos translúcida e o esmalte com resina mais translúcida.
As resinas composta são classificadas de acordo com o tipo de
partículas de carga como, microhíbridas, microparticuladas e nanoparticuladas.
As resinas compostas microparticuladas apresentam maior brilho
mesmo quando desidratadas, ainda são as que mantêm o brilho por mais
tempo. São os compósitos mais estéticos e que melhor imitam opticamente os
dentes naturais, porém são os mais frágeis devido à sua composição e
tamanho das partículas. Estas resinas podem ser utilizadas como última
camada de restaurações de alta exigência estética em áreas livres de cargas
oclusais. Estes materiais geralmente apresentam uma manipulação difícil. Por
um outro lado, quando as restaurações não são submetidas a altos estresses
oclusais, as resinas de micropartículas apresentam um excelente
comportamento a longo prazo.
As resinas microhíbridas são utilizadas para a reprodução do esmalte
palatal, da dentina e suas diferentes nuances de cores, para o mascaramento
do fundo, em dentes com alteração de cor, e na atribuição de uma maior
resistência flexural à restauração. Estes compósitos conseguem reproduzir
mecânica e opticamente a dentina, devido à semelhante resistência e
elasticidade, enquanto as características do esmalte tais como lisura, brilho e
alta translucidez são mais bem representadas através do emprego de resinas
microparticuladas. A combinação destes dois materiais substituindo a mesma
quantidade de esmalte e dentina perdidos, pode promover a construção de
restaurações biomiméticas. Uma nova categoria de compósitos designada
como resinas nanoparticuladas, que apresenta características mecânicas
semelhantes as das microhíbridas, pode também ser unicamente utilizada para
execução de restaurações mecânica e opticamente satisfatórias.
 De acordo com o aumento do grau de translucidez, as resinas
compostas podem ser didaticamente divididas em resinas para dentina, resinas
para o corpo de dentina e resinas para esmalte. As resinas para esmalte
podem ser divididas em esmalte opalescente (translúcido, incisal, trans-
esmalte, efeito), esmalte tradicional (esmalte perolado, esmalte de valor) e
esmalte de branco intenso (opaco).
Dependendo de certos fatores, tais como: tamanho e localização da
restauração e da preferência do operador, as resinas de diferentes grupos
podem ser utilizadas em uma única restauração, assim como as resinas de
diferentes fabricantes podem também ser utilizadas para a mesma restauração.
A reconstrução da dentina artificial pode ser realizada através do emprego de
uma única massa de resina microhíbrida, com resina nanoparticulada de corpo
ou com uma resina de nanopartículas do tipo dentina, dependendo do
fabricante. A combinação de dois tipos de massa (dentina e corpo) também
pode ser executada. Estas resinas devem reproduzir o matiz e croma da
dentina, contanto que elas sejam um ou dois matizes acima do matiz do dente
a ser restaurado, ou do dente vizinho, se o elemento a ser restaurado
apresentar alteração de cor. Como 70% dos dentes é matiz A da escala VITA,
recomenda-se, na maioria das vezes, a utilização deste matiz. Quando o bisel
não é executado, é altamente recomendado o emprego de resina opaca para
reprodução da dentina artificial, e nestes casos sua aplicação deve estender
próximo ao ângulo cavosuperficial vestibular, ocupando parte do espaço
reservado para a resina correspondente ao esmalte artificial.
Para a reprodução do esmalte artificial, especialmente o esmalte
vestibular pode ser empregado resinas microhíbridas, nanoparticuladas ou de
micropartículas. A combinação de dois tipos de resinas para esmalte (esmalte
tradicional e opalescente) na mesma restauração geralmente provê resultados
melhores. Ao escolher a resina para o esmalte, é muito importante o
profissional observar atentamente o grau de translucidez e a luminosidade do
esmalte natural. A camada de resina de esmalte deve ser de 0,2mm a 1 mm de
espessura. A resina destinada para reprodução da camada superficial deve
reproduzir o mesmo grau de translucidez do esmalte a ser restaurado, conter
matizes brancos para a caracterização da restauração e permitir a reprodução
da opalescência interna e externa que pode ser criada através de compósitos
opalescentes e translúcidos. O efeito de halo opaco, que é decorrente da
reflexão total da luz, pode ser reconstruído com o uso de resinas opalescentes
ou com um discreto filete de resina opaca, o que torna o resultado final mais
controlável.
Além de conhecer pormenorizadamente a anatomia e o comportamento
óptico dos tecidos dentais, o cirurgião-dentista deve dominar o sistema de
resina composta escolhido, desvendando e otimizando os resultados que cada
sistema pode oferecer. Isto somente é possível através da escolha de bons
materiais e principalmente de treinamento. Atuar de forma artística envolve,
antes de mais nada, comprometimento. Michelangelo, um dos grandes gênios
da Renascença, afirmou certa vez que, se as pessoas soubessem o quanto ele
tinha que trabalhar para desenvolver e manter sua maestria, não ficariam tão
deslumbradas com suas obras. Não existe arte sem dedicação, preparo e
treinamento. Na Odontologia, atuar com arte envolve mais do que empregar
bons materiais, tinta e pincéis nas restaurações. Atuar com arte envolve
método, disciplina e estudo. Se a intenção é confeccionar restaurações
absolutamente imperceptíveis, devem-se estudar exaustivamente os dentes
naturais, as referências de forma, cor textura e brilho.

CIMENTOS ODONTOLÓGICOS

 Ionômero de vidro (CIV)

Cimento de ionômero de vidro (CIV) é um material compósito
vidro/polímero, no qual as partículas de vidro têm função de material de
preenchimento e são fonte de cátions para formação de ligações cruzadas com
as cadeias poliméricas. Os cimentos são formados pela mistura de partículas
vítreas com solução aquosa de ácidos poliméricos orgânicos (geralmente ácido
poliacrílico). Quando as partículas de vidro do tipo cálcioaluminosilicato são
misturadas com solução aquosa de ácido poliacrílico forma-se uma pasta, que
pode ser facilmente manipulada pelo dentista e usada em várias aplicações
odontológicas, como cimentação de dispositivos protéticos, forração de
cavidades e nas restaurações.
Os CIV adquirem presa inicial via reação de neutralização do tipo
ácido/base entre os seus componentes. O processo envolve a hidrólise ácida
das ligações Si – O – Al da rede vítrea, resultando na liberação dos cátions Ca
2+ e Al 3+ e na formação de ácido ortosilícico, o qual se polimeriza formando
sílica gel. Os cátions extraídos da rede vítrea Ca 2+ e Al 3+ são quelados pelos
grupos carboxílicos, presentes na estrutura polimérica do ácido orgânico,
formando sais de poliacrilato e iniciando a “pega” da pasta vidro/ácido por
geleificação. Dessa maneira, o cimento obtido é constituído de partículas
vítreas, com superfície revestida por sílica gel, e que estão presentes em uma
matriz formada pelos sais de poliacrilato, os quais são responsáveis pelo
endurecimento dos cimentos. Os CIV apresentam certas propriedades, tais
como adesão à estrutura dentária, valor do coeficiente de expansão térmico
linear similar ao do dente e biocompatibilidade com os tecidos dentários. Essas
propriedades propiciam o uso desses cimentos em Dentística Restauradora
como agentes cimentantes, para forramento de cavidades e preenchimento de
dentes anteriores.
Os cimentos de ionômero de vidro foram desenvolvidos por Wilson e
Kent como resultado de numerosos estudos com objetivo melhorar o cimento
de silicato e policarboxilato. Patenteado em 1969, os primeiros resultados
foram publicados em 1972, no British Dental Journal, como um novo cimento
translúcido. O primeiro cimento de ionômero de vidro foi comercializado na
Europa com o nome de ASPA. Até o final da década de 70, outras marcas
comerciais surgiram e os cimentos ionoméricos foram introduzidos nos Estados
Unidos e países latino-americanos. A melhoria significante desta categoria de
materiais, em função de modificações em seus componentes, resultou em
ampla indicação clínica: material restaurador, base, forramento e
preenchimento cavitário, selamento de fossas e fissuras, cimentação de
próteses, inlays, onlays, pinos metálicos, bandas e brackets ortodônticos,
restaurações provisórias e material para controle de atividade da doença cárie.
Com a evolução da Odontologia Restauradora Adesiva, os cimentos de
ionômero de vidro foram preteridos por materiais resinosos, principalmente em
função de suas limitações estéticas e de resistência mecânica. Desta forma,
pode-se dizer que os cimentos de ionômero de vidro (CIV) são, de modo geral,
utilizados, atualmente, como material de base de restaurações e como material
restaurador provisório. Todavia, vários estudos recentes questionam a
biocompatibilidade dos materiais poliméricos frente ao órgão pulpar e a
longevidade da resistência de união de sistemas adesivos atuais, sendo estes
pontos considerados como favoráveis aos CIV.
Os cimentos de ionômero de vidro são classificados em convencionais e
modificados por resina; e este último, por sua vez, é subdividido foto e
autopolimerisáveis. Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina
(CIVMR), introduzidos desde 1989, foram desenvolvidos para apresentar
melhores propriedades mecânicas e permitirem um melhor resultado estético.
Tanto os cimentos de ionômero de vidro convencionais como os modificados
por resina apresentam adesão à estrutura dental, que é maior no esmalte que
na dentina. A capacidade adesiva do cimento de ionômero de vidro associada
ao seu coeficiente de expansão térmica, que é bastante semelhante ao das
estruturas dentais, são considerados os principais responsáveis pelo seu bom
vedamento marginal.
O cimento de ionômero de vidro resinoso tem demonstrado maior
longevidade na resistência de união, apesar de seus valores iniciais serem
menos elevados, quando comparado aos sistemas adesivos simplificados.
Desta forma, o uso do cimento de ionômero de vidro como agente de união em
situações de menor exigência mecânica pode tornar-se bastante interessante.
Os cimentos de ionômero de vidro, convencional e resinoso, são
materiais biocompatíveis; podendo ser utilizados como materiais de proteção
do complexo dentino-pular, bem como em contato com os tecidos periodontais.
Apesar de sua comprovada biocompatibilidade, estes materiais não podem ser
utilizados diretamente sobre a polpa, pois trabalhos em cultura de células e “in
vivo” tem demonstrado sua citotoxicidade.
Quando em contato com os tecidos periodontais, os trabalhos
demonstram que este material permite uma excelente cicatrização, desde que
exista um bom controle do biofilme bacteriano. Isto faz com que o cimento de
ionômero de vidro resinoso seja um dos materiais indicados para aplicação nas
regiões mais profundas dos preparos cavitários de restaurações trans-
cirurgicas.
O cimento de ionômero de vidro resinoso tem demonstrado vantagens
sobre os cimentos ionoméricos convencionais pois possuem semelhante
biocompatibilidade, porém são menos solúveis, apresentam maior resistência
mecânica, e de união.

Vantagens :
•Liberação de flúor
•Biocompatibilidade
•Facilidade na reincorporação de flúor através dos dentifrícios
•Adesividade efetiva às estruturas dentárias

Desvantagens:
•Solubilidade no meio bucal
•Baixas propriedades mecânicas
•Técnica muito sensível
Neste cimento, a água é o meio de transporte de íons, incluindo o flúor. Seu
coeficiente de expansão térmica é semelhante ao da dentina, o que faz dele
um bom cimento para forros e bases.

Este cimento pode ser de três tipos:

Tipo I: Cimentação
Tipo II: Restauração (Estéticos ou Reforçados)
Tipo III: Forramento / Selamento de sulcos e fissuras

Qual melhor cimento para ser usado em crianças e pacientes que tem
recorrência de carie frequente?
R: O ionômero de vidro, pois esse cimento libera flúor e tem a vantagem de
paralisar e prevenir cáries recorrentes.

 Óxido de Zinco e Eugenol (OZE)

•Serve como cimento temporário ou de longa duração

•Usado em forros e bases
•Tem efeito sedativo(analgésico) para a polpa

Este cimento pode ser de quatro tipos:

Tipo I: Cimentação provisória
Tipo II: Cimentação de longa duração
Tipo III: Restaurações temporárias
Tipo IV: Restaurações provisórias

Um paciente chega em seu consultório com uma cárie que atinge a polpa e se
queixa de muita dor, qual melhor cimento a ser usado neste caso?
R: O OZE como base ou forro, pois ele em efeito sedativo para a polpa.

 Hidróxido de Cálcio:
•É o principal material usado para forramento cavitário
•Usado como cimento para base
•Neutraliza ácidos que migram para polpa, por ser básico
•Induz a formação de dentina reparadora
•Ótimo antibactericida
Observação: Também é utilizado para a cimentação provisória de próteses
fixas.

Paciente chega em seu consultório com uma cavidade profunda, qual melhor
cimento a ser usado nesse caso?
R: Hidróxido de cálcio, pois ele induz a formação de dentina terciária
reparadora.

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR

 A proteção indireta, o capeamento pulpar indireto, é realizada através da
aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes
cavitárias com as seguintes finalidades: manter a vitalidade pulpar, inibir o
processo carioso, reduzir a microinfiltração, estimular a formação de dentina
reparadora.
A proteção direta, o capeamento pulpar direto, é realizada através da
aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto
com as seguintes finalidades: manter a vitalidade pulpar, promover o
restabelecimento pulpar e estimular a formação de dentina reparadora.
Um material protetor do complexo dentinho-pulpar tem as seguintes
características: ser bom isolante térmico e elétrico, ser bactericida e
bacteriostático, ter adesão à estrutura dentária, estimular a formação de
dentina reparadora, produzir analgesia e ser biocompatível.
Os agentes protetores utilizados na clínica odontológica são os
seguintes: vernizes cavitários, hidróxido de cálcio, cimentos dentários e
adesivos dentinários. Os cimentos dentários mais utilizados em forração e
proteção são o fosfato de zinco, óxido de zinco e eugenol e o ionômero de
vidro.
MATERIAIS RESTAURADORES

Vantagens da Resina Composta como material restaurador

As vantagens do emprego das resinas transcendem o alcance da estética. As
razões estéticas são em geral as mais frequentes na solicitação por esse tipo
de material, mas não são a sua única indicação.
Uma grande vantagem do emprego das resinas compostas é a sua
característica adesiva. Essa característica possibilita, além da estética, a
diminuição da ocorrência de infiltrações por cárie e também a preservação da
estrutura dentária, como segue:
1. Anatomização: as técnicas restauradoras adesivas permitem a elaboração
de formatos mais adequados e compatíveis, conforme as necessidades. Por
exemplo: diminuem-se espaços dentários, transformam-se dentes cônicos em
incisivos, aumentam-se os dentes mais curtos, enfim, permitem analisar um
sorriso sob a perspectiva de aproximá-lo ao máximo do ideal proposto pelas
premissas estéticas.
2. Interface dente/restauração: a forma de adesão das resinas aos dentes
trabalha as paredes das cavidades através de um condicionamento ácido,
seguido de condicionamento adesivo. Esse processo faz com que haja uma
camada híbrida (resina + dente + resina), que diminui consideravelmente
ocorrência por infiltrações de cárie. Diferentemente das resinas, os metais não
são aderidos – aos dentes, mas, apenas, justapostos, o que exige
acompanhamento frequente para controle das recidivas de cárie.
3. Cavidades menores: uma vez que há adesão, não é necessário fazer
retenções adicionais, conforme nas restaurações de amálgama, que exigem
grande desgaste da estrutura dentária.
4. Preservação da estrutura: o material restaurador, quando aderido ao dente,
tende a comportar-se como a estrutura anatômica original. Isso faz com que as
forças e as cargas mastigatórias sejam suportadas com esforço conjunto. No
caso do amálgama, a carga suportada é transferida pelo metal para as
paredes, algumas vezes fragilizadas, o que pode gerar fraturas dentárias.
Apesar de comprovadas, as vantagens das resinas não valem para todos os
dentes, ou nem todos os pacientes.
As resinas compostas podem ser classificadas quanto ao tamanho das
partículas inorgânicas; quanto ao método de polimerização e quanto ao seu
escoamento.

Quanto ao tamanho das partículas inorgânicas:

Macroparticuladas:são aquelas que as partículas têm tamanho entre 15 e 100

micrometros. Podem também ser denominadas de convencionais.
Microparticuladas: são compostas por partículas de sílica coloidal com tamanho
médio de 0,04 micrometros.
Híbridas: são compostas por macro e micropartículas que apresentam tamanho
médio entre 1 e 5 micrômetros. Estas podem ser subdivididas em:
- Micro-híbridas: apresentam uma combinação entre micropartículas (0,04
micrometros em maior quantidade) e partículas maiores (máximo 2
micrometros). O tamanho médio das partículas é entre 0,6 a 0,8 micrometros.
- Híbridas convencionais: combinação proporcional
- Híbridas condensáveis: reforçada com fibras vítreas

Quanto ao método de polimerização:

Quimicamente ativadas - apresentam uma pasta base e outra catalizadora; o
material somente polimeriza após a mistura de ambas com a ativação do
iniciador peróxido de benzoíla pela amina aromática terciária (p-toluidina).
Fotopolimerizáveis - apresentam fotoiniciadores ativados por uma diquetona e
somente polimerizam-se em presença de luz visível (fotopolimerizador e LED)
Duais - apresentam os dois sistemas de ativação,químico e físico (luz).

Quanto ao escoamento:
Alto escoamento (flow) – apresentam alto escoamento e são denominadas tipo
flow. Possuem uma menor quantidade de carga e alta fluidez. O uso de
ponteiras adaptadas às seringas desses compósitos permite sua aplicação nas
cavidades.
Médio escoamento: são as resinas compostas microhíbridas e
microparticuladas que são inseridas nas cavidades com auxílio de espátulas.
Baixo escoamento (condensáveis) – apresentam como principal característica
uma resistência ao escoamento, mesmo com a ação de um condensador. Na
realidade, possuem uma maior resistência ao escoamento e mantêm a forma
por algum tempo após a inserção na cavidade antes da fotopolimerização.

SENSIBILIDADE DENTINÁRIA

Sensibilidade Pós-Operatória em Dentística Restauradora.

A sensibilidade pós-operatória caracteriza-se por ser uma resposta exagerada
a um estímulo não nocivo após algum procedimento restaurador prévio,
podendo em alguns casos apresentar sintomatologia espontânea.
Vários procedimentos clínicos realizados rotineiramente no consultório são
passíveis de causar sensibilidade pós-operatória como, por exemplo, o
aquecimento gerado durante preparo cavitário e a toxicidade dos materiais
restauradores utilizados para preenchimento dos dentes preparados.
O que se deve ter em mente é que, toda vez que houver necessidade de uma
intervenção restauradora, há necessidade também de se avaliar alguns fatores
tais como:
Condição pulpar:
A condição pulpar é fator determinante e deve ser averiguada anteriormente à
realização de qualquer procedimento restaurador para que se diminua o risco
de sensibilidade pós-operatória. A avaliação radiográfica, a história
restauradora prévia do dente, o relato de qualquer sintoma pelo paciente e os
testes de vitalidade pulpar são ferramentas essenciais para saber se há
vitalidade pulpar, inflamação ou infecção pulpar e se esta condição é reversível
ou irreversível. Muitas vezes, dependendo do tipo de injúria sofrida pelo dente
durante procedimento de preparo e restauração e se a condição pulpar deste
mesmo dente é desfavorável, pode-se verificar a evolução da degeneração da
polpa e, nesses casos, um tratamento endodôntico seria indicado.

Profundidade da cavidade:
Quanto mais rasa a cavidade preparada, maior quantidade de dentina
remanescente haverá entre a parede pulpar do preparo e o teto da câmara
pulpar. Esta espessura pode variar entre 3,0 e 5,0mm. Em cavidades rasas e
médias há a manutenção do número de odontoblastos, pois estes sofrem
mínima injúria durante o preparo e, pela quantidade considerável de espessura
dentinária, mínima ou nenhuma difusão de produtos tóxicos ocorre em direção
à polpa dental. Em cavidades profundas ou muito profundas observa-se que a
espessura do remanescente dentinário é mínima, variando de 0,5 a 0,01mm.
Nestas condições, a redução do número de odontoblastos pode chegar a
aproximadamente 41% pela injúria sofrida durante preparo e pela difusão direta
de produtos tóxicos em direção à polpa. Quanto maior o número de
odontoblastos, maior será a capacidade de recuperação da polpa e produção
de dentina reacional ou reparadora. Já as exposições pulpares exibem o grau
máximo de injúria dos odontoblastos podendo reduzir o número destas células
a 100%. Materiais protetores e indutores da formação de ponte dentinária
devem ser escolhidos conforme idade do dente e capacidade metabólica da
polpa em questão.

Permeabilidade dentinária:
Sabe-se que a dentina é um tecido heterogêneo. Os túbulos dentinários são
encontrados em toda a sua extensão, da câmara pulpar à junção amelo-
dentinária. Estima-se que haja em média 50.000 túbulos por mm2 próximo à
polpa, 30.000 túbulos por mm2 no terço médio dentinário e 10.000 túbulos por
mm2 próximo à junção amelo-dentinária. O diâmetro dos túbulos diminui pela
deposição de minerais em sua periferia. Por este motivo os túbulos apresentam
cerca de 4 micrômetros de diâmetro próximo à superfície pulpar e 1 micrometro
em sua periferia. As paredes dos túbulos são limitadas pela dentina peritubular
enquanto a dentina localizada entre os túbulos é denominada intertubular.
Dentro dos túbulos dentinários existe o fluido dentinário, prolongamentos
odontoblásticos e terminações nervosas. A permeabilidade dentinária aumenta
com a proximidade pulpar, uma vez que nesta região os túbulos apresentam
maior diâmetro. Garberoglio & Brännströn (1976), observaram que a superfície
da dentina próximo à junção amelo-dentinária tem 1% de sua área composta
de canalículos dentinários; o meio da espessura da dentina, tem 10%, e
próximo à polpa, tem 45%. As implicações clínicas desse fato são que, quando
a dentina é removida, tanto mecanicamente pelo profissional como por
processos patológicos, a dentina remanescente torna-se mais permeável
porque apresenta canalículos com maior diâmetro, e a dentina torna-se mais
fina, aumentando, assim, a difusão. Desse modo, escavações necessárias na
dentina, aumentam o potencial de irritação da polpa por agentes químicos ou
bacterianos.
Outra variável importante que afeta a permeabilidade dentinária é a superfície
de área de dentina exposta. Pode-se exemplificar este fato comparando-se um
preparo para uma restauração de coroa total, que removerá maior quantidade
de esmalte e promoverá maior área de difusão, com uma pequena restauração
oclusal onde uma menor porção de esmalte é removida.

Tipo e qualidade da dentina remanescente:

A espessura, o tipo e a qualidade da dentina remanescente entre o assoalho
da cavidade e a polpa são fatores importantes na prevenção de reações
pulpares decorrentes de procedimentos operatórios. A dentina tubular, pela
ação hidrodinâmica do fluido contido em seu interior, possibilita o carreamento
de substâncias para o interior da polpa. Caso estas substâncias apresentem
algum grau de citotoxicidade, a possibilidade de haver sensibilidade pós-
operatória passa a existir. A dentina esclerosada, por apresentar a peritubular
aumentada e túbulos dentinários obstruídos, é mais resistente aos ácidos e à
penetração de materiais protetores ou restauradores. Por outro lado, quando se
está trabalhando sobre uma dentina afetada após remoção de tecido cariado,
deve-se ter cuidado, pois esta é menos mineralizada e apresenta menor
capacidade protetora.

Idade do dente:
O dente jovem apresenta uma câmara pulpar ampla e com isso menor
espessura dentinária. O dente adulto, por outro lado, apresenta um menor
volume pulpar pela maior quantidade de dentina produzida por estímulos
fisiológicos ou por injúrias. A idade do dente deverá ser avaliada sempre antes
de qualquer procedimento de preparo cavitário para que se consiga diminuir o
risco de sensibilidade pós-operatória.

Materiais protetores:
Existem alguns materiais protetores do complexo dentino-pulpar utilizados
rotineiramente na clínica odontológica como o hidróxido de cálcio, o ionômero
de vidro e os sistemas adesivos a base de resina. Todos os materiais
protetores deveriam apresentar características ideais tais como: ser bactericida
e/ou bacteriostático; promover proteção contra estímulos térmicos e elétricos;
ser anódino; reduzir infiltração marginal; ser biocompatível; promover um
selamento dentinário eficaz; apresentar uma boa resistência mecânica e uma
boa compatibilidade com os sistemas restauradores e ser estético. Infelizmente
não existe um material protetor que apresente todas estas características.
Deve-se então adequar a indicação clínica do material com o que ele apresenta
de melhor em sua característica.
Procedimentos clínicos e a sensibilidade pós-operatória
Existem muitos procedimentos clínicos restauradores que podem vir a gerar
sensibilidade pós-operatória. Cabe ao profissional de odontologia saber quais
são os riscos e tentar trabalhar da maneira mais correta possível para que se
evite o aparecimento da sensibilidade após a manipulação do dente.
Preparo Cavitário:
O calor gerado pela fricção da broca durante o preparo do dente, o tipo e a
condição da broca selecionada para realizar o preparo, a velocidade
empregada para o corte, a refrigeração da ponta ativa da broca e, finalmente, o
tempo de duração do corte são fatores que, se não observados com cautela,
podem gerar sensibilidade pós-operatória. Alguns cuidados devem ser tomados
durante o procedimento de corte da estrutura dental, tais como: o uso limitado
de brocas para preparo e a verificação da concentricidade das canetas para
que não seja aplicada sobre o dente uma vibração excessiva. Atenta para o
fato de que quanto maior a velocidade de corte empregada, maior a produção
de calor. Conclui que a velocidade adequada seria aquela suficiente para cortar
o dente facilmente.

Procedimentos adesivos:
O tempo de aplicação do ácido fosfórico empregado como etapa na utilização
dos sistemas adesivos convencionais, bem como sua concentração podem
gerar sensibilidade pós-operatória. Uma vez colocado na superfície dentinária o
ácido causa diferença no gradiente de concentração e, por osmose, verifica-se
a saída do fluido dentinário do interior dos túbulos ativando as terminações
nervosas e provocando a sensação dolorosa. Após aplicação do ácido, deve-se
lavar abundantemente a superfície condicionada e remover o excesso de água
com bastante critério para que não haja ressecamento da dentina, fato este
que pode induzir também a saída do fluido dentinário. A aplicação dos agentes
adesivos também deve ser feita com cuidado para que se espere o tempo
necessário para evaporação do solvente presente na solução. O tempo de
espera varia entre as marcas comerciais e normalmente está presente na bula
do produto. Seguir o tempo recomendado pelo fabricante é a garantia de estar
executando o procedimento da forma mais segura possível. Estes solventes
juntamente com monômeros resinosos podem penetrar nos túbulos dentinários
e atingir a polpa, causando inflamação pulpar por serem substâncias
citotóxicas. Os adesivos autocondicionantes eliminam quase que totalmente a
sensibilidade pós-operatória, pois possuem um ácido fraco que se neutraliza
sem precisar ser removido com água. Nestes adesivos, à medida que há a
desmineralização da dentina pelo ácido fraco, há a impregnação das fibras
colágenas pela resina fluida não alterando o gradiente de concentração e,
portanto, não gerando fluxo de fluido dentinário.

Restaurações diretas de resina:

Para confecção de restaurações em resina, deve-se ter em mente que o
melhor substrato para adesão é o esmalte. Portanto seria ideal que o esmalte
estivesse presente em todo o perímetro da cavidade. Deve-se restaurar
sempre utilizando a técnica incremental. A colocação de incrementos de resina
de até 2 mm reduz a tendência de contração de polimerização a qual é
indesejada pois pode ocasionar fendas marginais e deflecção das cúspides
contribuindo, assim, para o aparecimento da sensibilidade pós-operatória. O
aparelho utilizado para polimerizar a resina também deverá gerar mínimo calor,
pois é sabido que o aumento de temperatura da polpa em 6 graus pode resultar
em morte pulpar. Finalmente, deve-se ter cuidado para não gerar aquecimento
na utilização de brocas e pontas de borracha durante os procedimentos de
acabamento e polimento da restauração. A profundidade cavitária nas
restaurações de resina também é determinante no aparecimento da
sensibilidade pós-operatória.

Restaurações diretas de amálgama:

Há sensibilidade pós-operatória em restaurações de amálgama. O
arredondamento dos ângulos internos do preparo é importante para diminuir os
pontos de tensão gerados na dentina. Lembra também que há a necessidade
da colocação de um material protetor que seja isolante térmico e elétrico nos
casos de cavidades muito profundas a serem restauradas com amálgama.
Compara o amálgama adesivo, que oferece menor sensibilidade, com o verniz
cavitário que causa maior sensibilidade pós-operatória. Destaca a importância
de não gerar aquecimento durante o polimento da restauração e lembra a
expansão tardia que pode ocorrer em ligas que contêm zinco em sua
composição.

Restaurações indiretas:
Além de todos os cuidados já citados que se deve ter em uma intervenção
restauradora, o dente que receberá restauração indireta precisará de uma
provisória para que esta consiga manter os contatos oclusais e proximais, além
de também servir como isolante térmico e elétrico, manter a saúde do
periodonto no término cervical do preparo e estar adequada estética e
funcionalmente. Na etapa de moldagem do preparo, deve-se ter cuidado para
não ressecar o dente durante os procedimentos de afastamento gengival e
moldagem, o que poderia levar a um quadro de sensibilidade pós-operatória.
Em cimentações de peças cerâmicas com cimentos resinosos, cuidado
redobrado deve-se ter para as etapas de condicionamento ácido e aplicação do
sistema adesivo no dente, tratamento interno da superfície cerâmica com ácido
hidrofluorídrico e silano. A sensibilidade pós-cimentação de coroas totais pode
ser atribuída à falha na obliteração dos canalículos dentinários após ataque
ácido total. É recomendável utilizar sistemas adesivos autocondicionantes
nestes casos.

Sensibilidade pós-clareamento
O clareamento dental é uma das técnicas mais executadas atualmente pelos
dentistas. A sensibilidade pós-clareamento apresenta maior incidência na
técnica de consultório uma vez que nesta são utilizados agentes clareadores
mais concentrados, como o peróxido de hidrogênio a 30 e 35%, e o peróxido
de carbamida a 22%, 35% e 37%. Sensibilidade também pode ser relatada em
pacientes que optam por realizar o clareamento caseiro supervisionado pelo
dentista. Normalmente os agentes clareadores utilizados nesta técnica são o
peróxido de carbamida a 10, 16 e 22% e o peróxido de hidrogênio de 1 a 10%.
Um dos efeitos colaterais do tratamento clareador pode envolver uma
sensibilidade às alterações térmicas. Desse modo, o clareamento está contra-
indicado para pacientes que apresentam sensibilidade térmica exacerbada,
dentes com comprometimento pulpar, lesões de erosão/abrasão e abfração e
pacientes com câmara pulpar ampla. Esta sensibilidade normalmente é
transitória e dura enquanto o tratamento estiver sendo executado. Ela é
atribuída ao fato de os clareadores "transitarem" com facilidade através do
esmalte dental. O uso de agentes dessensibilizantes como o nitrato de
potássio, oxalatos e fluoretos são eficazes na redução da sensibilidade e
devem ser utilizados sempre que o paciente relatar este incômodo. Existem
também no mercado pastas de dentes e enxaguatórios bucais que se propõem
a reduzir este tipo de sensibilidade.
Para finalizar, deve-se sempre ter em mente que o diagnóstico preciso da
sensibilidade pós-operatória é um desafio a ser alcançado. A sensibilidade de
dentes trincados não pode ser confundida com a sensibilidade pós-operatória.
Há atualmente grande incidência de dentes que exibem trincas, principalmente
aqueles que apresentam restaurações antigas de amálgama e outros trincados
por hábitos parafuncionais. Em ambos os casos, o dentista deverá estar apto a
fazer o diagnóstico correto e conter a propagação destas trincas com
restaurações indiretas que abracem as cúspides dos dentes.
Conclusões:
1- O conhecimento da natureza e fisiologia dos substratos, bem como dos
materiais utilizados, é indispensável para que se realize uma odontologia mais
científica do que artesanal, focada sempre no bem-estar do paciente;
2- Uma vez instalada a sensibilidade, devemos saber exatamente como
proceder, em cada caso em especial, para que possamos erradicar o
desconforto gerado de maneira segura;
3- Devemos avaliar com bastante cautela todos os procedimentos clínicos
realizados, de maneira que possamos reduzir o aparecimento da sensibilidade
pós-operatória.

MATERIAL DE MOLDAGEM (ALGINATO)

A construção de modelos e troquéis sempre foi uma etapa importante

para os mais variados procedimentos odontológicos. Sobre os modelos obtidos
a partir de uma cópia negativa dos arcos dentais é que os profissionais
planejam, desenham e constróem suas próteses fixas ou removíveis e
tratamentos ortodônticos. Estes modelos devem apresentar grande fidelidade
com as estruturas bucais. Para isso, o material empregado na confecção dos
moldes deve possuir algumas características, como:

• Boa fluidez para se adaptar facilmente aos tecidos dentais e, ao mesmo

tempo, apresentar uma viscosidade tal que permita que ele se acomode no
interior de uma
moldeira sem escoar;
• Após ser posicionado no interior da cavidade bucal, deve transformar-se em
material elástico em espaço de tempo adequado (não muito longo);
• Finalmente, o material não pode sofrer distorções ou rasgamento ao ser
removido da cavidade bucal.
Materiais que atualmente apresentam estas características são os
hidrocolóides irreversíveis ou simplesmente “Alginatos”. Quando o ágar tornou-
se escasso durante segunda guerra mundial, foi necessário o desenvolvimento
de um material que pudesse substituir a altura os hidrocolóides reversíveis.
Este material foi o Hidrocolóide Irreversível, que surgiu após um químico
escocês verificar que certas algas produziam um extrato mucoso chamado de
“algin”, hoje conhecido como ácido alginico. Sua aceitação superou as
expectativas iniciais, devido suas características de: fácil manipulação, conforto
dado aos pacientes, baixo custo por moldagem e a não exigência de
equipamentos especiais para seu emprego ou manuseio.
Estes produtos são altamente hidrofílicos, ou seja, a umidade presente
nos tecidos bucais não representa problemas para a obtenção de moldes de
boa precisão.
O material de escolha para a obtenção de moldes e posterior confecção
dos modelos de estudo e para diversas outras aplicações, é o hidrocolóide
irreversível, também conhecido como alginato. Os principais fatores
responsáveis pelo sucesso desse material são a facilidade de manipulação,
conforto para o paciente e o baixo custo.
Molde de uma moldagem é a impressão ou cópia negativa de uma
estrutura ou superfície que servirá para reproduzir a estrutura a ser moldada.
Modelo é a reprodução de uma estrutura ou superfície, obtida com material
próprio, a partir de uma impressão ou molde.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES PULPARES

A polpa dental responde a qualquer agressão , ficando essa resposta na

dependência da intensidade e frequência do irritante e de fatores
circunstanciais, tais como: condições anatomo-clínica do ápice e da coroa,
sistêmicas, idade e sequelas dos procedimentos operatórios. A dor pulpar é
classificada quanto ao aparecimento (provocada ou espontânea), a duração
(curta ou prolongada), a sede (localizada ou difusa) e a frequência(intermitente
ou contínua).
O quadro clínico de pulpite reversível é de dor localizada, provocada e
de curta duração. Ausência de sensibilidade apical. O tratamento consiste na
remoção da cárie, proteção indireta da polpa e restauração definitiva.
O quadro clínico de pulpite de transição é de dor localizada, provocada
ou espontânea e de prolongada duração. Pode haver sensibilidade e
espessamento apical. O tratamento consiste na remoção da cárie, proteção
indireta da polpa e restauração provisória.
O quadro clínico de pulpite irreversível é de dor irradiada
(microabscesso), espontânea, súbita e de prolongada duração. É também
contínua latejante que não passa com o uso de analgésico, exacerbada pelo
calor e aliviada pelo frio. Pode haver sensibilidade e espessamento apical. O
mecanismo de defesa da polpa é a formação de dentina terciária reparadora. O
tratamento é a pulpectomia.

COMPLEXO DENTINA-POLPA

POLPA
 Os nervos da polpa foram de scritos por Raschkow em 1836. A polpa é
ricamente inervada por fibras mielinizadas e amielinizadas que penetram pelo
forame apical, ramificando-se principalmente nas áreas sub-odontoblástica,
coronária e cornos pulpares. Os nervos são as últimas estruturas a aparecerem
na polpa, e não são vistos até que considerável quantidade de dentina seja
formada. A inervação aumenta quando o dente erupciona. A predominância de
fibras amielinizadas ocorre na região próxima aos odontoblastos. Geralmente
as fibras nervosas acompanham os vasos sangüíneos. O primeiro molar
humano tem cerca de 400 axônios mielinizados e 1800 amielinizados entrando
pelo ápice. O número diminui com a idade. As fibras mielinizadas medem de 1-
4 μm de diâmetro e são estruturas especializadas na transmissão dolorosa
rápida, tendo baixo limiar. Devem participar da dor localizada e aguda. As
fibras amielinizadas são do tipo C e servem para transmissão de dor e função
simpática. A condução é lenta, e o limiar é alto. Devem participar da dor não
localizada e de menor intensidade. Os dentes decíduos têm aproximadamente
o mesmo número de fibras nervosas que os permanentes, mas o número
diminui significantemente após o início da reabsorção. A dor é difícil de ser
avaliada visto que os métodos são subjetivos, e as crianças reagem
diferentemente do adulto.
INERVAÇÃO DA DENTINA
A inervação da dentina e o mecanismo da transmissão da dor de dente
sempre foram assuntos
muito controvertidos.
TRANSMISSÃO DA DOR
A qualquer estímulo a polpa reage com dor. As sensações de pressão
são devidas ao periodonto. O mecanismo de transmissão da dor no complexo
polpa-dentina ainda é assunto de discussão. A dificuldade é de se explicar
como as fibrilas nervosas da polpa são estimuladas.
Teorias Hidrodinâmica: o rápido movimentos de fluidos no interior dos
canalículos resulta em distorção de terminações nervosas, iniciando um
impulso e a sensação de dor. Atualmente é a teoria mais aceita.
MODIFICAÇÕES ESTRUTURAIS DO COMPLEXO PULPO DENTINÁRIO
COM A IDADE:
As principais modificações do órgão dental são:
- esclerose dentinária
- dentina de reparação
- espessura da dentina
- diâmetro dos canalículos
Em relação ao dente “velho”, o “jovem” tem as seguintes características:
- cavidade pulpar ampla
- espessura delgada da dentina
- dentina ainda a ser formada
- polpa rica em células e substâncias fundamental
- grande capacidade de reparação
- canalículos amplos
- rica inervação e vascularização
Por estas características é mais fácil trepanar um dente “jovem”. Se a
polpa de um dente jovem
for retirada, a dentina que já é delgada, fica mais friável e mais susceptível a
fratura.
ESCLEROSE DENTINÁRIA
A esclerose dentinária é a calcificação dos canalículos dentinários, com
a dentina tornando-se nesta região menos permeável, vítrea e sem vitalidade.
A calcificação dos canalículos é contínua, fazendo parte da fisiologia pulpo-
dentinária. Este processo é acelerado frente a estímulos de baixa intensidade,
que não provocam necrose do prolongamento do odontoblasto. A esclerose da
dentina é freqüente na porção radicular de pessoas idosas.
DENTINA DE REPARAÇÃO
A dentina de reparação é formada na superfície interna da dentina,
quando há destruição, geralmente por cárie, da dentina superficial, sem
necrose dos odontoblastos. A dentina de reparação acompanha os canalículos
lesados, e a quantidade formada corresponde a que foi destruída. É menos
organizada e mais calcificada que a ortodentina, com canalículos tortuosos e
em menor número. A tendência é a dentina de reparação formar-se na mesma
quantidade em que houve destruição da ortodentina. Estima-se a dentina de
reparação é formada numa velocidade de 1.5 μm/dia, e portanto em 100 dias
forma-se 120 μm (0,12 mm).
POLPA E TRAUMA OCLUSAL:
O trauma oclusal pode causar alterações periodontais nos períodos
iniciais, voltando a normalidade posteriormente. Na polpa não causa alterações
significativas, exceto formação de dentina de reparação. Resultados de trauma
causado por restauração alta de amálgama em molar antagonista de rato
mostrou que após 3-5 dias o periodonto apresentava áreas de hialinização e
reabsorção óssea, cementária e dentinária. A polpa estava normal. Após 28
dias o periodonto e a polpa estavam normais. Houve restabelecimento da
normalidade porque o dente se movimentou e houve desgaste do amálgama.
Foi alta a incidência de fratura do dente que tinha o amálgama.
POLPA E PREPARO DE CAVIDADES:
Se não feito com os devidos cuidados técnicos um preparo cavitário
pode provocar alterações da polpa. Os pontos a serem considerados são a
espessura da dentina restante, a temperatura durante o preparo e a pressão
exercida. Se houver acúmulo localizado de leucócitos, o processo é reversível.
É importante que não haja infecção da polpa. Quando há formação de
microabscesso as chances de resolução do processo são menores. A
reversibilidade também
é menor nos preparos cavitários de dentes cariados, onde há alterações
preexistentes.
ESPESSURA DA DENTINA RESTANTE (EDR):
O fator isolamento é o mais importante para de terminar a resposta
pulpar a um estímulo. A EDR difere da profundidade do preparo da cavidade,
visto que a espessura da dentina é variável de dente para dente. Geralmente 2
mm de dentina entre o assoalho da cavidade e a polpa oferece barreira
adequada. Nos dentes decíduos e anteriores este fator é crítico porque a
espessura da dentina raramente excede 2,5mm. A medida que a espessura da
dentina diminui as alterações da polpa aumentam. Com a mesma EDR, as
técnicas de alta velocidade produzem menos da metade das respostas
pulpares do que as baixas velocidades (baixa s - 6-20.000 rpm; altas - 50-
300.000 rpm). Além da refrigeração deve-se considerar a menor pressão
empregada nos equipamentos de alta rotação.
DESENVOLVIMENTO DA PULPITE:
 A aplicação de produtos bacterianos sobre a dentina, 0.7-0.9mm da
polpa, provocou após 32 horas intenso acúmulo de neutrófilos nas áreas
abaixo dos canalículos dentinários expostos, formando em alguns casos
microabscessos. Após 10 dias predominam células mononucleares, e após 30
dias havia dentina de reparação e ausência de células inflamatórias. Se a
distância das bactérias até a polpa for de 1mm, geralmente não tem alteração
pulpar. Se for de 0.5mm há formação de microabscesso. Vários experimentos
como o descrito mostram que a polpa dental pode se recuperar de uma
inflamação aguda, desde que não haja grande número de microorganismos
invadindo a polpa. Em ratos convencionais e “germ-free” as alterações
pulpares após exposição ao meio bucal são diferentes. Nos “germ-free” há
formação de pontes de dentina e ausência de inflamação, apesar de necrose
na superfície da área exposta. Algumas vezes ocorre necrose na polpa próxima
a exposição ao meio bucal, e isto é considerado como devido a impactação de
alimentos. Nos convencionais após 2 dias há infiltração de neutrófilos na
camada superficial e início de necrose. Após 7 dias a necrose pulpar é mais
extensa, com inflamação periapical. Bactérias são encontradas apenas nos
túbulos dentinários da dentina coronária. A capacidade de reparação da polpa
é ilustra da nos casos de capeamento. O capeamento pulpar era visto com
pessimismo até a introdução do hidróxido de cálcio, mas dados mais recentes
indicam que o capeamento direto pode ter 80-90% de sucesso. Quando a
exposição ocorre por cárie e num dente com dor, o prognóstico é menos
favorável, sendo o grau de inflamação e de contaminação os fatores que
determinam o prognóstico. Os fatores principais a serem considerados são:
idade do paciente, capacidade imunológica do paciente e da polpa, estrutura
da polpa, grau de contaminação, grau de inflamação. A coroa é a principal
porta de entrada das bactéria s, mas deve-se, considerar a possibilidade de
contaminação por via hematógena e através da bolsa periodontal.
DINÂMINCA DA INFLAMAÇÃO PULPAR
Como em outros tecidos a inflamação pulpar é dinâmica passando de
uma fase para outra na dependência das condições locais.
PÓLIPO PULPAR
O pólipo pulpar é bom exemplo de inflamação crônica hiperplásica e da
grande capacidade de defesa de uma polpa jovem. Ocorre quase que
exclusivamente em dentes jovens com ápice amplo, com a polpa tendo
abundante suprimento vascular e celularidade. A exposição da polpa permite a
epitelização do pólipo, com predominância de fenômenos proliferativos sobre
os destrutivos.
EFEITOS SISTÊMICOS NAS PULPITES
O fibrosamento da polpa dental reduz a sua capacidade de defesa, e as
melhores respostas frente a pulpotomias de dentes com polpa jovem. Além da
idade, outros fatores sistêmicos podem ser relevantes, mas ainda não
demonstrados, como diabetes e imunosupressão.
SEPTICEMIA
A incidência de bacteremia a pós a manipulação é considerada mais
baixa que após extração e
tratamento periodontal, mas pacientes de risco, tratados com
imunosupressores ou portadores de válvulas artificiais, ou com história de febre
reumática, deve m ser medicados com antibióticos previamente ao tratamento.
A septicemia pode ser facilitada se o ápice for amplo.
REABSORÇÃO
Reabsorção interna de dentina está geralmente associada a causas
desconhecidas, e não como parte da progressão natural de inflamação pulpar.
A dissolução da dentina intracanal, após a necrose da polpa, pode ser
considerada como processo similar a cárie dental que destrói a dentina
coronária. A reabsorção externa da dentina é mais evidente em casos de
trauma e reimplantes dentários, quando o processo pode ser contínuo e
irreversível. Nas lesões apicais, a reabsorção é principalmente observada no
osso, sendo em menor grau a destruição do cemento e da dentina. A dentina
externa, quando reabsorvida é recoberta por material cementóide. Considera-
se que tanto a reabsorção externa quanto a interna é mediada por células
multinucleadas, oriundas de monócitos ou macrófagos, num processo
semelhante ao que ocorre no osso.

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR EM DENTÍSTICA

A restauração de dentes vitais, além de devolver ao dente a função e a
estética, visa manter o complexo dentina-polpa em condições de normalidade.
O complexo dentina-polpa é um substrato interdependente, sendo a polpa um
tecido conjuntivo, com suprimento vasculonervoso, contida em uma cavidade
inextensível, formada pela câmara pulpar e pelos canais radiculares.
Fatores etiológicos e fisiológicos das alterações pulpares:
1 – Bacterianos: toxinas e enzimas associadas à cárie;
2 - Físicos - fatores etiológicos e fisiológicos das alterações pulpares:
mecânicos: traumáticos, fraturas;
iatrogênicos: preparos de cavidades;
patológicos: atrição, abrasão, erosão, trauma oclusal;
3 – Químicos - Materiais oriundos de restaurações;
4 – Fisiológicos - Alterações dimensionais na cavidade pulpar.
Fatores que orientam as Estratégias de Proteção do Complexo Dentinopulpar:
Condição clínica inicial do dente (polpa); profundidade da cavidade; quantidade
e qualidade da dentina remanescente; idade do paciente; tipo de procedimento
restaurador; material protetor que será utilizado; qualidade e tipo de dentina
remanescente; dentina esclerosada substrato menos permeável, com túbulos
dentinários parcialmente ou totalmente obliterados.
Requisitos para os materiais de Proteção Pulpar: proteger a polpa de choques
térmicos e elétricos; ser útil como agente bactericida ou inibir a atividade
bacteriana esterilizando a dentina e cárie residual de lesões cariosas
profundas; promover efeito anódino à polpa; inibir a penetração de íons
metálicos das restaurações; evitar a infiltração de elementos tóxicos ou
irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes
para o interior dos canalículos dentinários e polpa; aperfeiçoar o vedamento
marginal das restaurações, evitando a infiltração de saliva e microrganismos
pela interface parede cavitária/restauração. Materiais Protetores: vernizes
cavitários convencionais; vernizes cavitários modificados; solução, suspensão
e pasta de Hidróxido de Cálcio; Cimentos dentários; agentes de limpeza Não
desmineralizantes: substâncias germicidas; soluções fluoretadas; soluções de
clorexidina; substâncias detersivas; substâncias alcalinizantes;
desmineralizantes: soluções ácidas Hidróxido de Cálcio – substância
alcalinizante Formas de apresentação: Pó (hidróxido de cálcio P.A.) Pasta (pó
de Ca(OH)2 + água destilada).
Soluções ácidas: oossuem elevado potencial irritativo, promovem
desmineralização do esmalte e da dentina, removem a smear layer, Ác.
Fosfórico a 37%, ác. Bórico a 2%, ác. Cítrico a 50%, ác. Poliacrílico,etc).
Proteção do Complexo Dentinopulpar
Proteção Indireta: forramento, tratamento expectante
Proteção Direta: capeamento, curetagem Pulpar
Pulpotomia
Hibridização = Forramento
Camada Híbrida = fibras colágenas +adesivo
Considerar: características do substrato; profundidade da cavidade;
permeabilidade.
Em cavidades profundas: associar uma proteção terapêutica à proteção
adesiva.
Proteção Pulpar Indireta
Finalidades: bloquear os estímulos térmicos, elétricos e químicos decorrentes
das restaurações e do meio bucal; manter um ambiente cavitário apropriado
para a manutenção ou recuperação da condição pulpar; exercer ação
terapêutica sobre o complexo dentinopulpar; evitar ou reduzir a infiltração e o
crescimento de bactérias sob as restaurações; interagir com as restaurações,
melhorando suas propriedades de selamento cavitário; dissipar as forças de
condensação durante a inserção de materiais compactáveis
Proteção Indireta - Tratamento Expectante
Tratamento conservador da polpa; feito em 2 (duas) sessões; ocorre
tipicamente em pacientes jovens, com lesões de cárie aguda, de rápida
evolução; indicado em lesões profundas com risco de exposição pulpar.
Objetivos: bloquear a penetração de agentes irritantes que podem atingir a
polpa através da lesão cariosa; interromper o circuito metabólico proporcionado
pelos fluidos bucais às bactérias remanescentes no assoalho da cavidade;
inativar tais bactérias pela ação bactericida ou bacteriostática dos materiais
odontológicos; remineralizar parte da dentina amolecida remanescente no
assoalho da cavidade; hipermineralizar a dentina sadia subjacente; estimular a
formação de dentina terciária (reacional ou reparadora).
Proteção Pulpar Direta
- Capeamento pulpar
- Curetagem
- Pulpotomia
Fatores a serem observados: grau de comprometimento pulpar; extensão da
lesão; tempo de exposição.
Proteção Pulpar Direta
Capeamento
Uso de um revestimento biológico: Cimento de Hidróxido de Cálcio
Objetivos: visa ao restabelecimento pulpar; promove a formação de uma
barreira mineralizada (ponte dentinária ou reparo pulpar)