Diabetes Gestacional

Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia. Consequentemente,

algumas pacientes estão predispostas ao desenvolvimento de diabetes gestacional durante a gestação. O diabetes mellitus
(DM) é a complicação clínica mais comum do período gestacional. A afecção inclui um grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito na secreção e/ou na ação de insulina. Vários processos estão ai
implicados, desde a destruição autoimune das células betapancreáticas até as anormalidades que resultam em resistência
à ação da insulina.

Estima-se que a incidência de diabetes gestacional no Brasil seja em torno de 2,5% a 7,5% das gestações.

Definição

Segundo a ADA (American Diabetes Society, 2012), diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos, em variados
graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto. Esta definição é recente, sendo
que a maioria dos livros de Obstetrícia ainda apresentam a definição antiga de Diabetes Gestacional, que seria toda
intolerância à glicose, de qualquer intensidade, com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, com
necessidade ou não de insulina.

Na definição antiga, qualquer diabetes diagnosticado durante a gravidez era chamado de gestacional. Desta forma,
pacientes que já possuíam diabetes previamente à gestação, mas não tinham esse diagnóstico eram incluídas no mesmo
grupo daquelas que desenvolveram a doença na gravidez. Esta diferenciação é importante para o acompanhamento das
pacientes, pois algumas complicações da gravidez, como malformações fetais, são exclusivas do diabetes prévio à gestação.
O erro conceitual obrigou à formulação de uma nova definição de diabetes gestacional e de novos protocolos de
diagnóstico.

A paciente que engravida já com o diagnóstico firmado de diabetes,

seja ele tipo I ou tipo II, não é chamada de gestacional e sim de
diabetes prévio ou pré-gestacional.

Segundo o Williams, depois de transcorridas seis a oito semanas do

parto, a paciente deve ser reavaliada, fora do ciclo gestacional, com
um teste de tolerância à glicose. Neste caso, pode ser reclassificada
como:

 Portadora de diabetes mellitus;

 Portadora de comprometimento da tolerância à glicose;
 Normoglicêmica.

Classificação do Diabetes durante a Gravidez (Priscila White)

A primeira classificação do diabetes na gestação foi proposta por Priscilla White em 1949, e considerou os seguintes
parâmetros:

 Idade materna no início da doença.

 Duração do diabetes.
 Necessidade do uso de insulina para o seu controle.
 Presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos.

Ela é empregada para evidenciar as dificuldades que poderão ser encontradas no acompanhamento da gestação. Por este
motivo, é considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva. Atualmente, esta classificação não é mais
empregada para orientar o momento do parto e foi praticamente abandonada pelas sociedades científicas ou mesmo na
prática clínica, porém persiste como tema de prova nos dias de hoje.
Influência da Gestação sobre o Metabolismo Glicídico

Alterações Hormonais

O hormônio lactogênio placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da gestação. Ele
exerce forte antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são hormônios também
sintetizados pela gestante, em quantidades ascendentes, que apresentam importante ação hiperglicemiante.

Alterações Metabólicas

As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três:

 Resistência à ação periférica da insulina: Esta alteração decorre do bloqueio periférico da insulina pelos hormônios
anteriormente citados.
 Catabolismo acentuado: O catabolismo acentuado da gestante é muito semelhante ao que ocorre no jejum. O
concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento. Assim, dependendo da
magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode ocorrer hipoglicemia. A manutenção
adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo materno:
 Maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com aumento consequente da
cetogênese.
 Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos.
 Aumento na gliconeogênese hepática.
 Anabolismo facilitado

Algumas adaptações ocorrem durante o período de alimentação para compensar as perdas do organismo materno.

 Elevação mais acentuada da glicemia materna, que permite maior transferência placentária desta
substância.
 Maior conversão de glicose em triglicerídeos, que serão utilizados posteriormente para fornecimento de
energia para concepto, nas situações em que o organismo materno economizará glicose.
 Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático. Este fato facilita a ocorrência de processos
anabólicos como a síntese de triglicerídeos e de glicogênio.
Comportamento do Diabetes na Gestação

A seguir, resumiremos as principais alterações no organismo materno durante a gestação e no período puerperal.

 Primeiro Trimestre

Há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina. Os

níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não gestantes. Provavelmente, a
inapetência, as náuseas e os episódios eméticos, característicos deste período, contribuem para este quadro. Em
termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria e níveis normais de glicemia. Estes achados podem
induzir condutas terapêuticas inapropriadas.

 Segundo Trimestre

Evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.

 Terceiro Trimestre

No inicio desse período, persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e
cetoacidose. Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o
que, segundo algumas referências, representaria um sinal de alerta para a ocorrência de insuficiência placentária,
visto que resistência elevada à insulina é decorrente principalmente da produção placentária do hormônio
lactogênio placentário.

 Puerpério

Ocorre uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios contrainsulínicos
produzidos pela placenta.

Influência do Diabetes sobre a Gestação

Alterações Maternas

 Glicosúria: o aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com
elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para a glicose
e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal.
 Infecção Urinária: há aumento na incidência de infecção urinária, provavelmente decorrente da glicosúria
observada.
 Candidíase Vaginal: há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio
vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
 Lesões Vasculares: o agravamento de lesões vasculares pré-existentes, como as renais e as da retina, é tema
controverso e carece de comprovação científica. As evidências sugerem haver risco de progressão dos casos de
retinopatia proliferativa, os quais devem ser, preferencialmente, tratados previamente à gestação. A função renal,
apesar de evidências de alterações significativas na gestação, parece retornar aos níveis pré-gravídicos ao término
da mesma. As evidências confirmam que a presença de nefropatia diabética encerra pior prognóstico gestacional,
com aumento do risco de abortamento, parto prematuro, pré-eclâmpsia, CIUR, morte neonatal.
 Pré-eclâmpsia: há aumento na incidência de pré-eclâmpsia. No entanto, a fisiopatologia é incerta.

Complicações Gestacionais

 Abortamento: há uma maior incidência de abortamentos nas gestantes diabéticas. Isto ocorre devido a alterações
metabólicas maternas resultantes do descontrole da sua glicemia, como a acidose metabólica fetal. Estão
diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia pré-prandial maior que
120 mg/dl no primeiro trimestre.
 Mortes Fetais Tardias: mortes fetais tardias "inexplicadas" apresentam provável relação com acidose metabólica
fetal. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos). Este risco parece não ser
 maior somente na diabética gestacional que não necessita de insulina (sem hiperglicemia de jejum). Geralmente, o
óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de
jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo,
em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de oxigênio e no metabolismo fetal. Essa teoria é
corroborada por estudos do sangue fetal através de cordocentese, em que foram encontrados uma diminuição no
pH e aumento na pCO2, no lactato e na eritropoietina.
 Alterações do volume do líquido amniótico: A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. É mais frequente
nas classes iniciais de White (A a C) e resulta do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia. A maior
concentração de glicose no liquido amniótico provoca, por efeito osmótico, aumento da captação de água para o
líquido. Índices de líquido amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação com macrossomia fetal, o que exige um
melhor controle glicêmico. A avaliação ultrassonográfica deve ser realizada a cada 4 semanas após a 28° semana.
Nas classes avançadas (D ou mais), que cursam com vasculopatia, a perfusão seletiva é empregada pelo concepto
para se proteger da hipóxia. Esta é imposta pelo comprometimento das trocas placentárias e acarreta redução do
fluxo renal, podendo resultar em oligodramnia.

Complicações Fetais

 Anomalias Congênitas: é sabidamente conhecida a maior incidência de anomalias congênitas em fetos de mães
diabéticas. É, aproximadamente, três a seis vezes mais elevada que na população em geral (5% das diabéticas tipo
I). Apesar da notável redução das complicações fetais e neonatais nos filhos de mães diabéticas nos últimos anos,
esta diminuição não foi observada em relação às anomalias estruturais do concepto.
O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação de radicais livres e a uma menor
ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos do tubo neural. A
origem destas anomalias é multifatorial, mas parece envolver uma via comum: dano à vesícula vitelina.
Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão
caudal. Esses defeitos incidem nas fases precoces da organogênese e resultam da ausência de controle
periconcepcional do diabetes. Assim, há necessidade de acompanhamento pré-concepcional dessas pacientes cujas
gestações só estão autorizadas quando a doença atesta níveis sanguíneos estáveis de hemoglobina glicosilada.
No diabetes gestacional, o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto ocorre
porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período de organogênese.
 Distúrbios do Crescimento: O crescimento fetal se comporta de maneira distinta segundo a classe do diabetes.
 Macrossomia (peso maior que 4000g): É encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais
de White (A a C). A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de
glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga
participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando
aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato aspecto
característico. Há que se ressaltar que o controle da glicemia materna reduz drasticamente o nascimento
de fetos macrossômicos.
A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal e responde aos
níveis elevados de glicose com um aumento da produção de insulina. A insulina tem efeito no feto
semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos. Não há,
portanto, edema e sim acúmulo de gordura e visceromegalia.
 Sofrimento Fetal: Ainda não estão bem esclarecidas as causas da hipóxia e da morte fetal súbita observadas nas
classes iniciais de White.
 Prematuridade: A maior incidência de partos prematuros nas grávidas diabéticas decorre da hiperdistensão uterina
da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da
doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal.

Complicações Neonatais

 Síndrome da Angústia Respiratória: Os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico de
amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídios, com redução da produção de
surfactante pulmonar. Este fato acarreta uma frequência cerca de seis vezes maior da síndrome da angústia
 respiratória entre os recém-nascidos. Segundo o Williams, vários relatos recentes desafiaram o conceito de
alteração da função pulmonar fetal pelo diabetes.
 Hipoglicemia Neonatal: A hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O nascimento
do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do cordão umbilical.
A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se instala. Esta é considerada a
complicação metabólica fetal mais comum do diabetes materno.
 Hipocalcemia: Provavelmente, associa-se à prematuridade. No entanto, sua causa é desconhecida.
 Hiperbilirrubinemia: Parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga a
bilirrubina.
 Policitemia: Possivelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de oxigênio
induzida pela hiperglicemia.
 Risco de Diabetes na vida futura: Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 17 anos de
idade.

Rastreamento e Diagnóstico

A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda que sejam seguidos os critérios aceitos em 2013 pela OMS. Na primeira
consulta pré-natal, deve ser solicitada glicemia de jejum. Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de
diabetes mellitus franco diagnosticado na gravidez. (Obs: Glicemia após sobrecarga acima de 200 mg/dl também é critério
para DM franco).

Caso glicemia plasmática em jejum seja ≥ 92 mg/dl e < 126

mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG. Em ambos os casos, deve
ser confirmado o resultado com uma segunda dosagem da
glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante
deve ser reavaliada no segundo trimestre.

A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes

sem diagnóstico prévio de diabetes. Entre a 24a e a 28a semana
de gestação, deve-se realizar TOTG com dieta sem restrição de
carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de
carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 h.

Tratamento

O tratamento inicial do DMG consiste em orientação alimentar que possibilite ganho de peso adequado e controle
metabólico. O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC), na
frequência e intensidade de exercícios físicos, no padrão de crescimento fetal e visando ao ganho de peso adequado em
torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez.

A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas.

Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares 4 a 7 vezes/dia pré e pós-prandiais, especialmente nas gestantes
que usam insulina. Se após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/ dl e 1 h pós-
prandial ≥ 140 mg/dl, ou 2 h pós-prandiais ≥ 120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico.

O critério de crescimento fetal para iniciar a insulinoterapia é uma alternativa sugerida quando a medida da circunferência
abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29a e a 33a semana de gestação.

A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso (B);22 em geral,
associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida. Os análogos de insulina asparte e lispro têm vantagens
sobre a insulina regular, promovendo melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de
hipoglicemias.
Em 2015, a FDA e a Anvisa classificaram como categoria A o análogo de insulina detemir. O uso de insulina glargina ainda
não está oficialmente recomendado. Não existem, até o momento, estudos conclusivos com uso dos análogos de insulina
glulisina e degludeca durante a gestação.

Um número crescente de estudos não mostra efeitos deletérios do uso na gestação de metformina. Com relação à
glibenclamida, dados recentes mostraram que está associada a aumento no risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho
de peso materno, maior ganho de peso neonatal e macrossomia, sugerindo que deva ser utilizada com precauções.

Como os dois medicamentos ultrapassam a barreira placentária, os estudos que avaliam crianças expostas a eles na
gestação, a longo prazo, deveriam ser realizados para maior segurança na utilização destas medicações.

Parto

A conduta obstétrica de uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicada, mas eles devem ser
administrados de modo concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes na dose da insulina. Caso o
obstetra indique o uso de tocolítico de efeito adrenérgico a dose de insulina deve ser aumentada durante o período de
administração do medicamento.

Não se indica cesariana pelo DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica.

No parto programado, é necessário que a gestante permaneça em jejum, devendo-se suspender a insulina neutral
protamine Hagedorn (NPH) e infundir uma solução de glicose a 5 ou 10% intravenosamente, com controle horário da
glicemia capilar. Se necessário, administra-se infusão contínua de insulina regular intravenosa com baixas doses (uma a
duas unidades/hora) ou insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, conforme as glicemias capilares.

Quando o parto for de início espontâneo e já se tiver administrado a insulina diária, recomenda-se manutenção de um
acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose, além do monitoramento da glicemia capilar a cada hora.
Durante o trabalho de parto, deve-se manter a glicemia em níveis entre 70 e 140 mg/dl.

Pós-Parto

No primeiro dia após o parto, os níveis de glicemia devem ser observados e a insulina basal deve ser suspensa; orienta-se a
manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após
o parto. É necessário estimular o aleitamento materno; caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o
tratamento indicado. Deve-se evitar a prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação.

É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto com glicemia de jejum ou com um teste
oral com 75 g de glicose, dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez. Nas revisões
ginecológicas anuais, é fundamental recomendar a manutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e
atividade física, e incluir a medida da glicemia de jejum. Em torno de 15 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem
diabetes ou intolerância à glicose após a gestação.

O aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado com a redução do risco de desenvolvimento de
DM2 após a gestação. Por outro lado, o uso de contraceptivos compostos apenas de progestógenos está relacionado com o
risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto. Mulheres com intolerância à glicose e histórico de DMG
quando reduzem 7% do peso corporal, com prática de atividade física regular ou quando utilizam metformina, apresentam
decréscimo de 53% da incidência de DM2.