BERITA ACARA

Pada hari ……., Tanggal ……………., Bulan ……….., Tahun …………..

Saya ..................
NPP ..................
Jabatan................
Menerangkan ............................................................
Bahwa pada hari ….., Pukul …… Tanggal ……………, Tahun …… telah terjadi tindak ……
yaitu, ……………………………………………………..
Setelah dilakukan proses penelusuran maka telah diketahui pelakunya atas nama
…………………...
Pelaku ……………………………………………………….
Selanjutnya ………… tersebut kami kembalikan ke pemiliknya ………………...
Kejadian tersebut telah dilaporkan kepada ………………………...
Demikian berita acara ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Jambi, …………..
Diketahui Yang membuat berita acara
……………….

…………… ……………………………
……………. ……………..