KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENDIDIKAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA

Page | 2
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN NABIRE
DAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA (KAMPUS NABIRE)
TENTANG
PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN SEBAGAI TEMPAT
PENDIDIKAN DAN PELAYANAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
JAYAPURA (KAMPUS NABIRE) PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN DI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN NABIRE

Nomor : ………………………………..
Nomor : PP.04.03/II.1.F/…../…………

Pada hari ini, Senin tanggal ………………… 2019 di Nabire, para pihak yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Johni Ribo Tandisau, Sp. B, KBD

NIP. : 19610716 198812 1 002
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Kabupaten Nabire
Alamat : Jl. R.E Marthadinata – Siriwini, Distrik Nabire

Dalam hal ini adalah secara sah bertindak untuk dan atas nama BLUD RSUD
KABUPATEN NABIRE yang selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Abraham Marai, SKM, M. Kes

NIP. : 19570823 198903 1 001
Jabatan : Kepala Program Studi D-III Keperawatan Nabire, Politeknik
Kesehatan Kemenkes Jayapura
Alamat : Jl. Sam Ratulangi No.93, Distrik Nabire.

Dan dalam hal ini adalah secara sah bertindak untuk dan atas nama Politeknik
Kesehatan Kemenkes Jayapura (Kampus Nabire) yang selanjutnya di sebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

Selanjutnya “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama – sama di sebut
sebagai “PARA PIHAK”

“PARA PIHAK” telah sepakat mengadakan atau membuat suatu Perjanjian Kerja Sama
yang saling mengikat, yang di atur dalam pasal – pasal Surat Perjanjian Kerja Sama tentang
PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT SEBAGAI TEMPAT PENDIDIKAN DAN
PELAYANAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA (KAMPUS
NABIRE) PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN dengan ketentuan sebagai berikut :

Page | 2
 PASAL 1

Ketentuan Umum

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit milik pemerintah yang berperan sebagai
instansi pelayanan kesehatan dan lahan praktik pendidikan dan berlokasi di Jl. RE.
Marthadinata – Siriwini, Distrik Nabire.
2. PIHAK KEDUA adalah Perguruan Tinggi yang menyelenggarakan pendidikan tinggi
kesehatan, dan merupakan unit pelaksana teknis di lingkungan Kementerian
Kesehatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala Bidang
Pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan yang beralamat
di Jl. Sam Ratulangi No. 93, Distrik Nabire.
3. Pembimbing (Preseptor) adalah Dosen yang berasal dari Politeknik Kesehatan
Jayapura (Kampus Nabire) Program Studi D-III Keperawatan Nabire dan Perawat /
Bidan BLUD RSUD Kabupaten Nabire yang di tugaskan untuk membimbing
mahasiswa / preseptie dan di tunjuk pimpinan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Jayapura melalui SK Dosen dan Pembimbing.
4. Mahasiswa / Preseptie adalah mahasiswa jurusan keperawatan pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Jayapura.
5. Praktika adalah Pengalaman Belajar Klinik yang di lakukan oleh mahasiswa /
Preseptie di BLUD RSUD Kabupaten Nabire dengan bimbingan preseptor dengan
menggunakan lahan praktik BLUD RSUD Kabupaten Nabire.
6. Kurikulum yang berlaku di institusi adalah tolok ukur kemampuan yang harus di
capai oleh mahasiswa.

PASAL 2

Ruang Lingkup

PARA PIHAK mengadakan perjanjian kerjasama dalam bidang Praktik Klinik / Kerja
Lapangan bagi mahasiswa / preseptie D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Jayapura (Kampus Nabire) sesuai kompetensi pada kurikulum.

Pasal 3

Maksud dan Tujuan

1. Saling meningkatkan peran dan fungsi masing – masing pihak dalam menjalankan
tugas pokok sesuai tujuan yang telah di tetapkan.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau melalui
penyelenggaraan program pembelajaran klinik di lingkungan BLUD RSUD
Kabupaten Nabire.

Page | 3
3. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan mahasiswa / preseptie dalam
memberikan pelayanan keperawatan.
4. Meningkatkan kualitas pelayanan melalui penelitian yang di laksanakan oleh
Politeknik Kesehatan Kemenkes Jayapura.
5. Memfasilitasi program pengembangan pendidikan keperawatan di lingkungan BLUD
RSUD Kabupaten Nabire.

PASAL 4

Tanggung Jawab Bersama

1. Pengaturan Dosen pembimbing Mahasiswa dan Pembimbing Praktek Klinik di tunjuk

oleh PIHAK KEDUA dan di tetapkan dalam penunjukan Surat Tugas. Khusus untuk
Pembimbing Klinik yang di tunjuk dari lingkungan BLUD RSUD Nabire, akan di
buatkan SK Penetapannya oleh PIHAK PERTAMA.
2. PARA PIHAK secara bersama – sama melakukan monitoring dan pembimbingan
mahasiswa praktek sesuai dengan ketentuan yang telah di tetapkan PIHAK KEDUA
dalam buku panduan praktek.
3. PIHAK PERTAMA menetapkan ketentuan jumlah mahasiswa praktik yang dapat di
terima melakukan praktek klinik adalah maksimal sebanyak 182 orang mahasiswa
keperawatan. Jumlah ini telah di sesuaikan dengan ketersediaan jumlah Pembimbing
Klinik (Preseptor) yang ada di lingkungan kerja BLUD RSUD Kabupaten Nabire.

Pasal 5

Hak

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Menentukan jumlah mahasiswa yang dapat di terima untuk setiap periode praktik,
sesuai dengan daya tampung BLUD RSUD Nabire.
b. Menempatkan mahasiswa di ruangan yang di tentukan oleh PIHAK PERTAMA
yang di sesuaikan dengan kemampuan daya tampung ruangan berdasarkan
koordinasi dengan Bidang Keperawatan.
c. Memperoleh biaya penggantian atas kerusakan / kehilangan fasilitas Rumah Sakit,
yang di akibatkan oleh kelalaian mahasiswa, dengan biaya yang di tanggung oleh
PIHAK KEDUA.
d. Memperoleh biaya praktek sesuai dengan ketentuan pola tarif Rumah Sakit yang
berlaku dan di sepakati oleh kedua belah pihak.
e. Menjaga kerahasiaan tempat kerja praktek sesuai dengan ketentuan / perundang -
undangan yang berlaku.
f. Mengusulkan kepada PIHAK KEDUA terkait pemberian sanksi atas setiap
pelanggaran yang di lakukan oleh peserta didik.

Page | 4
2. Hak PIHAK KEDUA :
a. Memperoleh kesempatan dan kemudahan dalam kegiatan pembelajaran sesuai
dengan kurikulum dan penelitian.
b. Memanfaatkan sarana dan fasilitas yang tersedia untuk keperluan pembelajaran
dan penelitian sesuai dengan kesepakatan.
c. Mendapat bimbingan dari instruktur klinik yang di tunjuk.
d. Memperoleh penilaian atas kegiatan praktika dan praktik klinik yang di
laksanakan
e. Menyiapkan Log Book untuk mahasiswa dan pembimbing.
f. Menentukan sanksi kepada peserta didik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PASAL 6

Kewajiban

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan fasilitas / sarana praktika dan praktik klinik sesuai kebutuhan.
b. Menyiapkan infrastruktur klinik yang akan membimbing dan memberikan
bimbingan praktika dan praktik klinik sesuai dengan ketentuan yang di sepakati.
c. Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan praktik klinik sesuai dengan
kondisi ruangan berdasarkan jadual yang di kirimkan PIHAK KEDUA.
d. Memberikan penilaian hasil kegiatan praktika dan praktik klinik mahasiswa pada
akhir periode.
e. Memberikan teguran baik secara lisan maupun secara tertulis kepada mahasiswa
yang melanggar aturan.
f. Melakukan evaluasi pelaksanaan program dan mengatur ulang jadwal praktikum
sesuai dengan beban kerja ruangan praktik serta kebijakan Rumah Sakit.
g. Memberikan pengarahan pada mahasiswa tentang hal – hal yang boleh di lakukan
sesuai dengan kompetensi pendidikan.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Mengajukan program praktika dan praktik klinik kepada Kepala Rumah Sakit
setiap awal tahun akademik.
c. Koordinasi dengan PIHAK PERTAMA untuk mengatur jumlah mahasiswa /
preseptie dan jadwal praktik serta ketentuan – ketentuan lainnya yang berkaitan
dengan praktik klinik.
d. Menempatkan sekurang – kurangnya 1 (satu) orang pembimbing sesuai dengan
kesepakatan.
e. Membantu kelengkapan alat dan sarana yang di anggap perlu dalam menunjang
kelancaran praktika dan praktik klinik mahasiswa.
f. Mengganti kerugian yang di timbulkan akibat kerusakan alat yang di sebabkan
oleh kelalaian mahasiswa / preseptie.

Page | 5
 g. Menyediakan biaya administrasi dan biaya bimbingan praktik untuk semester
yang telah di laksanakan sesuai kesepakatan.
h. Menyiapkan buku sumber dan peralatan praktik yang tidak dapat di sediakan oleh
PIHAK PERTAMA.

PASAL 7

Rekruitmen Dosen Dan Tenaga Pendidikan

1. Dalam menentukan Dosen Pembimbing dari institusi pendidikan sepenuhnya di

tentukan oleh PIHAK KEDUA
2. Sedangkan penentuan Tenaga Pendidik dari lingkungan BLUD RSUD Kabupaten
Nabire di rekomendasikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
di tunjuk sebagai tenaga pendidik klinis.
3. PIHAK PERTAMA merekomendasikan Tenaga Pendidik berdasarkan pengalaman
dan kemampuan kualifikasi sebagai tenaga Pendidik Klinis yang di buktikan melalui
Sertifikat Preseptor.

PASAL 8

Pelaksanaan Kegiatan

1. Kegiatan pengalaman belajar klinik di Rumah Sakit di kelola oleh bagian DIKLAT
dan Bidang Keperawatan.
2. Setiap tahun ajaran baru, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan program praktik
kepada PIHAK PERTAMA.
3. Bagian DIKLAT mengkoordinasikan pelaksanaan praktik ke bagian yang terkait di
Rumah Sakit.
4. Pelaksanaan praktik klinik yang di bimbing oleh preseptor keperawatan Rumah Sakit
dan di sesuaikan dengan kondisi lapangan.
5. Setiap mahasiswa harus membuat laporan tertulis pada setiap periode akhir praktik.
6. Pengawasan penyelenggaraan praktika dan praktik klinik di lakukan secara bersama –
sama oleh BLUD RSUD Nabire dan Politeknik Kesehatan Kemenkes Jayapura
(Kampus Nabire).

Page | 6
 PASAL 9

Pembentukan Tim Komite Koordinasi Pendidikan

PARA PIHAK secara bersama – sama membentuk sebuah Tim Komite Koordinasi
Pendidikan (TIMKORDIK) di mana tugas pokok TIMKORDIK adalah mengatur,
mengawasi, menilai pelaksanaan dari peraturan, pedoman, dan kebijakan yang telah
ditentukan untuk dilaksanakan oleh koparnit dan Pembimbing Klinik di Rumah Sakit
Pendidikan.

Adapun Tim TIMKORDIK di susun dari unsur :

1. Ketua merangkap sebagai anggota berasal dari unsur Rumah Sakit Pendidikan.
2. Wakil ketua merangkap sebagai anggota berasal dari unsur Institusi Pendidikan.
3. Sekretaris merangkap sebagai anggota berasal dari unsur Rumah Sakit Pendidikan.
4. Anggota yang mewakili setiap unsur fasilitas pelayanan kesehatan jejaring Rumah
Sakit Pendidikan

PASAL 10

Tarif dan Pembayaran

1. Biaya Praktik Keperawatan terdiri dari Administrasi lahan praktik dan biaya
bimbingan praktik, dengan rincian biaya :

NO URAIAN SATUAN TARIF

1 Lahan Praktik Per-orang Rp. 50.000
2 Bimbingan Praktik Per-orang / Hari Rp. 15.000

2. Biaya dibayarkan awal sebelum pelaksanaan kegiatan.

3. Pembayaran dilakukan langsung ke BLUD RSUD Nabire melalui bagian administrasi
BLUD RSUD Nabire dan mengirimkan tembusan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 11

Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung mulai tanggal 6
Februari 2019 sampai dengan Agustus 2019.
2. Perjanjian ini dapat di perpanjang atas persetujuan kedua belah pihak dengan syarat –
syarat dan ketentuan yang sama atau dapat di tambah / di rubah atas kesepakatan
kedua belah pihak.
3. Kerjasama ini bersifat periodik yang dapat di tinjau kembali setiap enam bulan dan
atau bila di anggap perlu oleh kedua belah pihak.

Page | 7
 PASAL 12

Pemutusan Hubungan Kerja

1. Dengan berakhirnya masa perjanjian ini, maka secara otomatis kerjasama ini akan
batal dengan sendirinya, kecuali di lakukan perpanjangan waktu dan atas kesepakatan
kedua belah pihak dengan syarat – syarat yang akan di tentukan kemudian.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir melalui permintaan tertulis dari salah satu
pihak dengan mengemukakan alasan yang jelas dengan memberitahukan terlebih
dahulu selambat – lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
3. Pengakhiran kerjasama dengan alasan apapun tidak membebaskan para pihak dalam
hal penyelesaian kewajiban masing – masing kepada pihak lain.

PASAL 13

Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perbedaan pendapat di antara PARA PIHAK, maka PARA PIHAK akan
menyelesaikan dahulu secara musyawarah untuk mencapai kata mufakat.
2. Jika ternyata penyelesaian perselisihan tidak dapat menyelesaikan permasalahan,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut menurut
ketentuan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.
3. Kepaniteraan Pengadilan Negeri Nabire, jika penyelesaian perselisihan sebagaimana
di maksud pada pasal 10 ayat 1 perjanjian ini tidak tercapai.

PASAL 14

Pemberitahuan

1. Semua pemberitahuan dan surat menyurat antara kedua belah pihak sehubungan
dengan pelaksanaan perjanjian ini akan di lakukan secara tertulis.
2. Setiap pemberitahuan dan atau surat menyurat akan dialamatkan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA : BLUD RSUD Nabire

Alamat : Jl. R.E Marthadinata – Siriwini
Telepon : (0984) – 21846
U.p : DIREKTUR BLUD RSUD Nabire

PIHAK KEDUA : Poltekkes Kemenkes Jayapura (Kampus Nabire)

Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 39 Nabire
Telepon : (0984) – 23440
U.p : Ka. Prodi D-III Keperawatan Nabire

Page | 8
 PASAL 15

Lain – Lain

1. Perjanjian ini di buat dalam 2 (dua) rangkap dan bermaterai sama.

2. Hal – hal teknis yang belum di tentukan atau memerlukan penyelesaian, lebih lanjut
akan di tetapkan kemudian oleh kedua belah pihak dan akan di tuangkan ke dalam
suatu adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
3. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi perjanjian ini harus disepakati
bersama terlebih dahulu oleh kedua belah pihak.
4. Bila terdapat kekeliruan di kemudian hari dapat dilakukan perbaikan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Politeknik Kemenkes Jayapura BLUD RSUD Nabire

(Kampus Nabire)
Ka. Prodi D-III Keperawatan – Nabire Direktur

Abraham Marai, SKM, M. Kes dr. Johni Ribbo Tandisau, Sp. B. KBD
NIP. 19540823 198903 1 001 NIP. 19610716 198812 1 002

Page | 9