Asuhan Keperawatan ( Teori ) Pada Pasien dengan Diagnosa HIV-TB Paru

A. Pengkajian

1. Demografi

a) Usia : diatas 30 tahun

b) Laki-laki beresiko lebih besar daripada perempuan.

c) Pekerjaan : riwayat terpapar toksin

2. Riwayat Kesehatan

a) Penyakit autoimun (HIV-AIDS)

b) Penyakit gangguan pernafasan (TB Paru)

3. Pola Fungsional

a) Aktivitas / istirahat

Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, malaise

b) Sirkulasi.

Takikardia , perubahan TD postural, pucat dan sianosis.

c) Integritas ego.

Alopesia , lesi cacat, menurunnya berat badan, putus asa, depresi, marah, menangis.

d) Elimiinasi.

Feses encer, diare pekat yang sering, nyeri tekanan abdominal, absesrektal.

e) Makanan / cairan.

Disfagia, bising usus, turgor kulit buruk, lesi pada rongga mulut, kesehatan gigi / gusi yang

buruk, dan edema.

f) Neurosensori.
 Pusing, kesemutan pada ekstremitas, konsentrasi buruk, apatis, dan respon melambat.

g) Nyeri / kenyamanan.

Sakit kepala, nyeri pada pleuritis, pembengkakan pada sendi, penurunan rentang gerak, dan

gerak otot melindungi pada bagian yangsakit.

h) Pernafasan.

Batuk, Produktif / non produktif, takipnea, distres pernafasan.

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
 Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit.
Pemeriksaan dapat memperkirakan jumlah basil tahan asam ( AFB) yang terdapat pada
sediaan. Sediaan yang positif memberikan petunjuk awal untuk menekankan
diagnosa, tetapi suatu sediaan yang negative tidak menyingkirkan kemungkinan
adanya infeksi penyakit. Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan.
Mikrobakteri akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks. Koloni
matur akan berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan bentuknya seperti
kembang kol. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan
darah) : Positif untuk basil asam-cepat.
 Tes kulit (Mantoux, potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih
besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen) menunjukkan infeksi masa
lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi
bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat
diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda. Tes mantoux
adalah dengan menyuntikan tuberculin (PPD) sebanyak 0,1 ml mengandung 5 unit
(TU) tuberculin secara intrakutan pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal
lengan bawah setelah kulit dibesihkan dengan lalkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit
yang maksimal diperlukan waktu antara 48 sampai 72 jam sesudah penyuntikan dan
 reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut. Interpretasi tes kulit menunjukan adanya
beberapa tipe reaksi :
 Indurasi ≥ 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut :
a) Orang dengan HIV positif.
b) Baru saja kontak dengan orang yang menderita TB.
c) Orang dengan perubahan fibrotic pada radigrafi dada yang sesuai dengan gambaran
TB lama yang sudah sembuh.
d) Pasien yang menjalani tranplanstasi organ dan pasien yang mengalami penekanan
imunitas ( menerima setara dengan ≥ 15 mg/hari prednisone selama ≥1 bulan).
 Indurasi ≥ 10 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut :
a) Baru tiba ( ≤ 5 tahun ) dari Negara yang berprevalensi tinggi.
b) Pemakai obat-obat yang disuntikkan.
c) Penduduk dan pekerja yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi.
Penjara, rumah-rumah perawatan, panti jompo, fasilitas yang disiapkan untuk
pasien dengan AIDS, dan penampungan untuk tuna wisma
d) Pengawai laboratorium mikrobakteriologi.
e) Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisioko tinggi.
f) Anak di bawa usia 4 tahun atau anak-anak dan remaja yang terpajan orang dewasa
kelompok risiko tinggi.
 Indurasi ≥ 15 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut :
a) Orang dengan factor risiko TB.
b) Target program-program tes kulit seharusnya hanya dilakukan di anatara kelompok
risiko tinggi.
(Price,2005:855)
 Uji tuberculin : Menggunakan standar tuberkulin 1:10.000/5 TU PPD-S intrakutan
yang dibaca 48-72 jam dengan indurasi > 5 mm. Uji tuberkulin negatif belum dapat
menyingkirkan TB. False negatif pada pemeriksaan uji tuberkulin sering ditemukan
pada pasien HIV dan kejadiannya meningkat sebanding dengan peningkatan
imunosupresi.
 Histologi atau Culture jaringan (termasuk kumbah lambung, urine dan CSF, biopsi
kulit) : positif untuk Mycobacterium tuberculosis
 Pemeriksaan Darah :
a) Hb dapat ditemukan menurun. Anemia bila penyakit berjalan menahun
b) LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal
pada tahap penyembuhan.
c) GDA : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru.
 Biopsi jarum pada jaringan paru (Needle Biopsi of Lung Tissue): Positif untuk granuloma
TB : adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.
 Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi. Contoh :
hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru
kronis luas.
 Tes antibody serum : Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA.
Hasil tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa. Jika seseorang terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV), maka system imun akan bereaksi dengan
memproduksi antibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12
minggu setelah infeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa
orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Tapi antibody
ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody Human Immunodeficiency
Virus (HIV) dalam darah memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan
evaluasi diagnostic.
 limfosit CD4
Jumlah CD4 : Mencerminkan status imunitas pasien. Penderita HIV/AIDS perlu
diperiksa jumlah CD4 karena infeksi HIV menyerang sistem ini. Hasil pemeriksaan
jumlah CD4 berguna untuk menentukan pengobatan TB-HIV/AIDS selanjutnya.
 Tes blot western: Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 Sel T4 helper: Indikator system imun (jumlah <200)
 T 8 ( sel supresor sitopatik ): Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor
pada sel helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.
 P24 ( Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus (HIV): Peningkatan nilai
kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi
 Kadar Ig: Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati normal
  Reaksi rantai polimerase: Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi
sel perifer monoseluler.
 Pasien TB yang perlu dilakukan pemeriksaan HIV adalah pasien yang mempunyai
risiko tinggi terinfeksi HIV, hasil pengobatan OAT yang tidak memuaskan (contoh:
TB kronik), multi drug resistance (MDR) TB. Demikian juga bila di fasilitas kesehatan
menemukan pasien terinfeksi HIV/AIDS perlu dibuktikan ada tidaknya TB paru.
Dengan adanya kerjasama yang baik antara program TB dan program HIV/AIDS dapat
menurunkan beban pasien TB-HIV/AIDS. Setiap pemeriksaan HIV harus disertai
konseling sebelum dan sesudah pemeriksaan, oleh karena itu diperlukan VCT
(Voluntary Counselling Test) dan PITC (Provider Initiated Testing and Counselling)
di setiap pelayanan kesehatan.
b. Radiologi
 Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru oleh simpanan kalsium lesi yang
sembuh primer atau efusi cairan. Perubahan mengindikasikan TB yang lebih berat
dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Pada foto thorax tampak pada sisi yang
sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas.
 Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau
kerusakan paru karena TB.
 Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC paru adalah penebalan pleura,
efusi pleura atau empisema, penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir
paru atau pleura).
c. Pemeriksaan fungsi paru
Penurunan kualitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu: kapasitas
paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis,
kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural.

2. Diagnosis / Kriteria Diagnosis

a) Anamnesis dan pemeriksaan fisik
b) Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
c) Foto thorax PA dan lateral. Gambaran foto thoraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu :
 Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah.
  Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)
 Adanya kavitas, tunggal atau ganda
 Kelainan bilateral, terutama dilapangan atas paru
 Adanya kalsifikasi
 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
 Bayangan milier
d) Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak
sensitive karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan
ini.

e) Tes PAP (Perksidase Anti Peroksidase).

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase
staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.
f) Tes Mantoux/Tuberkulin.
g) Tehnik Polymerase Chain Reaction
h) Bection Dickinson Diagnostic Instrument System
Deteksi growth index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh
M. tuberculosis.
i) Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya
rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah.
j) MYCODOT
Deteksi antibody memakai antigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat
berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat
antibody spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.
C. Terapi Penanganan

Therapy / Tindakan Penanganan

Jumlah CD4
(per mm3) Regimen yang dianjurkan Keterangan

< 200 Mulai terapi TBC, Mulai ARV segera Dianjurkan ARV : EFV adalah
setelah tetapi TBC dapat ditoleransi ( kontraindikasi untuk ibu hamil
antara 2 minggu- 2 bulan) Paduan yang atau perempuan usia subur tanpa
mengandung EFV. kontrasepsi, sehingga EFV
dapat diganti.

Pertimbangan ARV : Mulai

200-350 Mulai terapi TBC
salah satu paduan di bawah ini
setelah fase intensif:

- Paduan yang
mengandung EFV
- Paduan yang
mengandung NVP jika
paduan TBC fase
lanjutan tidak
menggunakan
fifampisin.
Tunda ARV

Pertimbangan ARV
 >350 Mulai terapi TBC

CD4 tidak
memungkinkan Mulai terapi TBC
untuk diperiksa

Tabel : Pengobatan TBC pada HIV berdasarkan CD4

D. Analisa Data

No Hari / tanggal Analisa Data Diagnosa

1 - Ds : Pasien mengatakan sesak Bersihan jalan nafas tidak

Do : pasien tampak batuk, terdengar efektif

suara nafas ronchi dan RR :

>20x/menit

2 - Ds : Pasien mengatakan sulit menarik Pola nafas tidak efektif

nafas

Do : pasien tampak bernafas dengan

menggunakan otot bantu nafas

dan irama nafas tidak teratur

3 - Do : Turgor kulit pasien menurun dan Kekurangan Volume

TD = 90/50mmHg Cairan

4 - Ds : Pasien mengatakan mengeluh Ketidakefektifan perfusi

pusing jaringan serebral

 Do : tekanan darah klien 90/50mmHg,

nadi klien 124x/menit, nadi teraba

lemah, RR klien 20x/menit, suhu

tubuh klien 35 C

5 - Ds : Pasien mengeluh sesak jika Kerusakan pertukaran gas

bergerak

Do : Pasien tampak dispneu saat

melakukan aktivitas, SaO2<95%,

pH asam (<7,35).

E. Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang
berlebihan sekunder akibat TBC ditandai dengan batuk tak efektif, ketidakmampuan untuk
mengeluarkan sekresi jalan napas, bunyi napas ronchi, RR> 20 x/menit, irama dan kedalaman
napas abnormal.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder akibat
penumpukan cairan ditandai dengan dispnea, RR>20 x/menit, adanya penggunaan otot bantu
pernapasan, irama napas tidak teratur.
3) Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh sekunder
akibat tuberkulosis ditandai dengan TD 90/50 mmHg, turgor kulit menurun.
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
serebral ditandai dengan klien mengeluh pusing, tekanan darah klien 90/60mmHg, nadi klien
124x/menit, nadi teraba lemah, RR klien 20x/menit, suhu tubuh klien 35 C.
5) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas difusi paru ditandai
dengan adanya dispneu saat melakukan aktivitas, SaO2 <95%, pH asam (<7,35).
F. Intervensi dan Rasional Tindakan Keperawatan.

No
DX Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.

1. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan Mandiri :

tidak efektif asuhan
Lakukan suction Membantu
berhubungan dengan keperawatan
membersihkan jalan
sekresi yang kental selama 3 x 24 jam
nafas dari cairan
atau sekresi yang diharapkan
sehingga udara dapat
berlebihan sekunder bersihan jalan
mengalir ke paru
akibat TBC ditandai napas klien
dengan baik.
dengan batuk tak efektif dengan
efektif, outcome
Kaji fungsi penurunan bunyi nafas
ketidakmampuan
 klien mampu pernafasan (bunyi dapat menimbulkan
untuk mengeluarkan
mengeluarka nafas, kecepatan atelektasis. Ronki,
sekresi jalan napas,
n sekret. nafas, dan mengi menunjukkan
bunyi napas ronchi,
 klien dapat kedalaman) akumulasi sekret /
RR> 20 x/menit,
batuk efektif ketidakmampuan
irama dan kedalaman
 bunyi nafas membersihkan jalan
napas abnormal.
normal, tidak nafas yang dapat
ada ronchi, menimbulkan
mengi dan peningkatan kerja
stridor pernafasan.

 tidak ada
Catat kemampuan
dipsnea.
Pengeluaran sulit bila
untuk
 RR dalam sekret sangat tebal.
mengeluarkan
batas normal Sputum berdarah kental
mukosa / batuk
(12-20 / darah cerah
efektif (catat
x/menit), diakibatkan oleh
karakter, jumlah
irama dan kerusakan paru atau
sputum, adanya
kedalaman hemoptisis) luka bronkial.
napas
normal.
Berikan pasien Posisi membantu
posisi semi fowler memaksimalkan
dan bantu pasien ekspansi paru dan
untuk batuk dan menurunkan upaya
latihan nafas dalam pernafasan. Latihan
nafas dalam membuka
area atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret ke dalam jalan
nafas besar untuk
dikeluarkan.

Mencegah aspirasi /
Bersihkan sekret
obstruksi. Penghisapan
dari mulut dan
dilakukan jika pasien
trakea
tidak mampu
(penghisapan
mengeluarkan sekret
sesuai keperluan)

Membantu
Lakukan fisioterapi
mengeluarkan dahak
dada

Kolaborasi :
Mencegah pengeringan
Lembabkan udara /
mukosa dan membantu
oksigen inspirasi
 pengenceran sekret.

Beri obat-obatan Mukolitik menurunkan

sesuai indikasi kekentalan sekret /
mukolitik (contoh sputum sehingga mudah
asetilsistein) untuk dikeluarkan.

Bronkodilator Bronkodilator
(contoh okstrifilin) meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.

Kortikosteroid Berguna pada saat

(prednison) respon inflamasi
mengancam hidup.

2. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan Kaji kualitas, Dengan mengkaji

napas berhubungan asuhan frekuensi dan kualitas, frekuensi dan
dengan penurunan keperawatan kedalaman kedalaman pernafasan,
ekspansi paru selama ...x24 jam pernafasan, kita dapat mengetahui
sekunder akibat diharapkan pola laporkan setiap sejauh mana perubahan
penumpukan cairan napas efektif perubahan yang kondisi pasien.
ditandai dengan dengan kriteria terjadi.
dispnea, RR>20 hasil : Penurunan diafragma
x/menit, adanya  Irama, Baringkan pasien memperluas daerah
penggunaan otot bantu frekuensi dan dalam posisi yang dada sehingga ekspansi
pernapasan, irama kedalaman nyaman, dalam paru bisa maksimal.
napas tidak teratur. pernafasan posisi duduk,
dalam batas dengan kepala
 normal tempat tidur
(RR=12-20 ditinggikan 60 – 90
x/menit). derajat.
 Pada
pemeriksaan Observasi tanda-
Peningkatan RR dan
sinar X dada tanda vital (suhu,
tachcardi merupakan
tidak nadi, tekanan
indikasi adanya
ditemukan darah, RR dan
penurunan fungsi paru.
adanya respon pasien).
akumulasi
cairan. Kolaborasi dengan
Pemberian oksigen
 Bunyi nafas tim medis lain
dapat menurunkan
vesikuler untuk pemberian
beban pernafasan dan
 Tidak ada O2 dan obat-obatan
mencegah terjadinya
penggunaan serta foto thorax.
sianosis akibat hiponia.
otot bantu
Dengan foto thorax
pernapasan
dapat dimonitor
kemajuan dari
berkurangnya cairan
dan kembalinya daya
kembang paru.
3. Kekurangan Volume Setelah diberikan Pasang 2 line IV Resusitasi cairan
cairan berhubungan asuhan dengan cairan IV penting untuk
dengan kehilangan keperawatan normal Salin atau mengembalikan
volume cairan aktif selama...x24 jam RL secara cepat keadekuatan volume
ditandai dengan Klien diharapkan status
tampak lmah Klien neurologis klien
tampak pucat,TD : membaik dengan Lalukan
90/50 mmHg,Nadi kriteria hasil: Pemasangan
Kateter urine, Perubahan tekanan
130x/menit teraba darah dan nadi dapat
lemah,RR  Mukosa bibir Pantau masukan
dan haluaran, digunakan untuk
20x/menit,Suhu 35 C lembab
karakter, perkiraan perkiraan kasar
,CRT > 2 detik, Akral kehilangan darah.
kehilangan yang tak
 dingin, Turgor lambat,  Turgor kulit terlihat, misal Memberikan informasi
Diaphoresis, Wajah normal berkeringat, ukur tentang keseimbangan
pucat  CRT < 2 detik berat jenis urine, cairan sebagai pedoman
 TTV dalam observasi oliguria untuk penggantian
keadaan cairan.
normal
TD : 110-
140/60- Pantau tanda - tanda Perubahan tekanan
90mmHg vital. darah dan nadi dapat
Nadi :
60-100x/menit digunakan untuk
RR : perkiraan kasar
16-24x/menit kehilangan darah
Suhu : 36,5-
37,50C
 Output urine
dalam batas
normal :
dewasa = 0,5-
1 cc / kg / jam
; pediatrik =1-
2cc/kg/jam
 Tidak terjadi
oliguria
maupun anuria

4 Kerusakan pertukaran Setelah diberikan Mandiri

gas berhubungan asuhan
Kaji dispnea, TB paru menyebabkan
dengan penurunan keperawatan
takipnea, tak efek luas pada paru dari
kapasitas difusi paru selama .. x 24 jam
normal / bagian kecil
ditandai dengan diharapkan
menurunnya bunyi bronkopneumonia
adanya dispneu saat kerusakan
nafas, peningkatan sampai inflamasi difusi
melakukan aktivitas, membran alveolar
upaya pernafasan, luas, nekrosis, effusi
SaO2 <95%, pH asam klien dapat
terbatasnya pleural, dan fibrosis
(<7,35), Hasil AGD teratasi dengan
ekspansi dinding luas. Efek pernafasan
dalam batas normal outcome :
dada, dan kelelahan dapat dari ringan
(PCO2 : 35-45
mmHg, PO2 : 95-100  klien tidak sampai dispnea berat
mmH mengalami dan bisa juga sampai
dispnea saat distres pernafasan.
melakukan
aktivitas
Evaluasi Akumulasi sekret /
 kilen tidak
perubahan pada pengaruh jalan nafas
mengalami
tingkat kesadaran. dapat mengganggu
kelelahan
Catat sianosis dan oksigenasi organ vital
 SaO2 dalam
atau perubahan dan jaringan.
batas normal
pada warna kulit,
(>95%), pH
termasuk membran
darah netral
mukos dan kuku.
(7,35-7,5)
PO2 (80-
100) Tingkatkan tirah
Menurunkan konsumsi
baring / batasi
- p oksigen atau kebutuhan
aktivitas dan bantu
a selama periode
aktivitas perawatan
s penurunan pernafasan
diri sesuai
i dapat menurunkan
keperluan.
e beratnya gejala.

n
Kolaborasi
t
i Menurunnya saturasi
Monitor GDA
d oksigen (PaO2) atau

a meningkatnya PaC02

k menunjukkan perlunya

m penanganan yang lebih.

e adekuat atau perubahan

n terapi.

g
 Berikan oksigen
a Membantu mengoreksi
tambahanl yang hipoksemia yang terjadi
sesuai a sekunder hipoventilasi
m dan penurunan
i permukaan alveolar
d paru.
i
s
p
n
e
a
-
5. Ketidakefektifan Setelah diberikan Mandiri :
perfusi jaringan asuhan Mempertahankan
serebral berhubungan keperawatan Pertahankan
kepatenan jalan nafas
dengan penurunan selama...x24 jam
aliran darah ke diharapkan status kepatenan jalan bertujuan untuk
serebral ditandai neurologis klien mencegah terputusnya
nafas.
dengan klien membaik dengan
aliran oksigen ke otak
mengeluh pusing, kriteria hasil:
tekanan darah klien sehingga mencegah
90/60mmHg, nadi - Pusing, skala
terjadinya hipoksia
klien 124x/menit, nadi 5 (none)
- Status jaringan otak.
teraba lemah, RR
klien 20x/menit, suhu kongnitif,
skala 5 (not
tubuh klien 35 Untuk mempertahankan
compromised)
Monitor aliran masukan oksigen
- Tekanan
darah dalam oksigen. adekuat sesuai dengan
batas normal kebutuhan.
120/80
mmHg, skala
Memonitor tanda-tanda
5 (not
Monitor tanda- vital penting untuk
compromised)
mengetahui keadaan
- Nadi dalam tanda vital
umum dan status
batas normal
 (60- keefektifan perfusi
100x/menit), jaringan.
skala 5 (not
compromised)
- RR dalam
Adanya bradikardi
batas normal, Monitor kualitas
dapat terjadi sebagai
skala 5 (not akibat adanya
dan frekuensi nadi
compromised) kerusakan otak
- Suhu tubuh
dalam batas
normal (36-
37)± 0,5 C,
skala 5 (not
compromised)

G. Implementasi Keperawatan

Lakukan sesuai dengan intervensi keperawatan.

H. Evaluasi

Dibuat berdasarkan kriteria hasil.