LRFR

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

 Hospital:
 Servicio:
 Lugar:
 N de cama:
 Fecha y Hora de Atención:
 N de Historia Clínica:

FILIACION

 Nombres y Apellidos :
 Sexo :
 Edad:  Raza:
 Fecha y Lugar de Nacimiento:
 Procedencia:
 Domicilio:
 Grado de instrucción:  Religión:
 Estado civil:  Ocupación:
 Nombre del Acompañante y DNI:
 Fecha de ingreso: DNI: Tipo de HC:

ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivos de consulta:

 Inicio:
 Tiempo de enfermedad:
 Curso:
 Relato:

Funciones biológicas

 Orina :
 Heces :
 Sed :
 Hambre :
 Sueño :

ANTECEDENTES

Personales:

 Generales
 Alimentación:

 Vivienda:
 Vestido:
 Aspecto Psicosocial
 Trabajo:
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 Hábitos nocivos
 Te:
 Café:  Tabaco:
 Alcohol:
 Drogas:
 Exposición a biomasas:

Fisiológicos:

 Pre natal:

 Natal:

 Post natal:

 Menarquia, Ultima regla, Gestación, Partos:

Patológicos:

 Enfermedades anteriores:

 Hospitalizaciones:
 Intervenciones quirúrgicas:

 Transfusiones:
 Alergias:

Familiares

 Abuelos:
 Padres:
 Hermanos:
 Hijos:

EXAMEN FISICO

Signos vitales

P.A: Pulso: FC: FR: T°: SaO2: Talla:

Peso: Peso ideal: IMC:

Ectoscopia
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Examen general

 Piel y fanereas:
 TCS:
 Sistema linfático:
 Sistema Muscular:
 Sistema osteoarticular:

Examen físico regional

 Cabeza:
 Ojos:
 Nariz:
 Oídos:
 Boca:
 Cuello:

EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO

 Inspección:
 Percusión:
 Palpación:
 Auscultación:

EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR

 Inspección:
 Percusión:
 Palpación:
 Auscultación

EXAMEN DE APARATO DIGESTIVO

 Inspección:
 Percusión:
 Palpación:
 Auscultación:

EXAMEN DE APARATO GENITOURINARIO

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EXAMEN NEUROLOGICO:

o Estado de conciencia:
o Glasgow:
o Actitud:
o Facie:
o Marcha:
o Fuerza muscular:
 MMSS: derecha: /5 izquierda: /5
 MMII: derecha: /5 izquierda: /5
o Motilidad pasiva:
o Reflejos osteotendinosos:
o Reflejos patológicos:
o Reflejo plantar:
o Sensibilidad:
o Trofismo:
o Signos meníngeos:
o Pares craneales:
III, IV, VI: Motilidad y fotorreación
V: Sensibilidad facial
VII: Simetría facial
VIII: Sonidos
IX: Reflejo nauseosos
X: Reflejo de la deglución
XI: Movimiento del musculo Esternocleidomastoideo sin alteraciones
XII: Movimiento de la lengua