Cálculos biliares

Los cálculos biliares causan aproximadamente el 40% de los casos de pancreatitis aguda. Se desconoce el
mecanismo preciso de la pancreatitis por cálculos biliares, pero probablemente involucra un aumento de la
presión en el conducto pancreático causado por la obstrucción de la ampolla secundaria a un cálculo o un
edema causado por su movilización. La hipertensión ductal produce una activación aberrante de las enzimas
digestivas de las células acinares. Los efectos tóxicos del ácido biliar en las células acinares también pueden
ser un mecanismo. La pancreatitis litiçasica es rara en el embarazo y ocurre más comúnmente en el tercer
trimestre.

Alcohol
El alcohol causa aproximadamente el 30% de los casos de pancreatitis aguda. La pancreatitis inducida por el
alcohol ocurre solo después de muchos años de alcoholismo. El riesgo de desarrollar pancreatitis aumenta con
el incremento de las dosis de alcohol (4 a 7 bebidas/día en hombres y ≥ 3 bebidas/día en mujeres). Los niveles
bajos o moderados de consumo de alcohol se asocian con la progresión de la pancreatitis aguda a crónica. La
enfermedad manifiesta se desarrolla solo en unos pocos bebedores, lo que sugiere que se necesitan
desencadenantes o cofactores adicionales para precipitar la pancreatitis.

Las células acinares pancreáticas metabolizan el alcohol en metabolitos tóxicos a través de vías oxidativas y
no oxidativas y exhiben efectos que predisponen a las células a lesiones autodigestivas y predisponen al
páncreas a necrosis, inflamación y muerte celular. Estos efectos incluyen aumento del contenido de enzimas,
desestabilización de los gránulos lisosomales y zimógenos, aumento sostenido de la sobrecarga de calcio y
activación de las células estrelladas pancreáticas. Otra teoría propone que el alcohol aumenta la propensión a
la formación de tapones proteicos dentro de los conductos pancreáticos alterando el nivel de proteínas
litógenas y aumentando la viscosidad de las secreciones pancreáticas, causando obstrucción y, finalmente,
atrofia acinar.

Otras causas
Se identificaron una serie de mutaciones genéticas que predisponen a la pancreatitis. Una mutación autosómica
dominante del gen del tripsinógeno catiónico causa pancreatitis en el 80% de los portadores; se observa un
patrón familiar evidente. Otras mutaciones tienen menor penetrancia y no es fácil detectarlas clínicamente,
excepto por estudios genéticos. El gen que causa la fibrosis quística aumenta el riesgo de pancreatitis aguda
recurrente y de pancreatitis crónica.

La pancreatitis aguda es la complicación grave más frecuente que se desarrolla después de

una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP); la frecuencia es del 5 al 10% entre pacientes
sometidos a CPRE.

Patogena
Independientemente de la etiología, el paso inicial en la patogenia de la pancreatitis aguda es la activación
intraacinar de las enzimas pancreáticas (incluidas tripsina, fosfolipasa A2 y elastasa), que conducen a una
lesión autodigestiva de la propia glándula. Las enzimas pueden lesionar el tejido y activar el sistema del
complemento y la cascada inflamatoria, con producción de citocinas, inflamación y edema. Este proceso causa
necrosis en algunos casos. La pancreatitis aguda aumenta el riesgo de infección al comprometer la barrera
intestinal, lo que lleva a la translocación bacteriana de la luz intestinal a la circulación.

Las enzimas activadas y las citocinas que ingresan en la cavidad peritoneal causan una quemadura química y
acumulación de líquido en un tercer espacio; las que ingresan en la circulación provocan una respuesta
inflamatoria sistémica que puede causar un síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión renal aguda. Los
efectos sistémicos se deben, principalmente, al aumento de la permeabilidad capilar y la disminución del tono
vascular, secundarios a las citocinas y quimiocinas. Se considera que la fosfolipasa A2 lesiona las membranas
alveolares de los pulmones.
En la pancreatitis leve, la inflamación se limita al páncreas. Los pacientes no tienen insuficiencia orgánica ni
complicaciones sistémicas o locales. La tasa de mortalidad es 5%.

En la pancreatitis grave, persiste la falla de un órgano o multiorgánica (después de aproximadamente 48 h).

La mayoría de los pacientes tiene una o más complicaciones locales. La tasa de mortalidad es > 30%.

Complicaciones
Los tipos de complicaciones de la pancreatitis aguda varían según el momento desde el inicio del trastorno.

La pancreatitis aguda parece tener 2 fases distintas (1):

 Una fase temprana (dentro de 1 semana)

 Una fase tardía (> 1 sem)

La fase temprana se relaciona con la fisiopatología de la cascada inflamatoria.

Los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (SIRS) tienen un mayor riesgo de
insuficiencia multiorgánica (p. ej., insuficiencia cardíaca y/o respiratoria aguda, lesión renal aguda) y shock
en la fase temprana de la pancreatitis aguda. La mortalidad en la fase temprana de la pancreatitis aguda
generalmente es consecuencia de una insuficiencia multiorgánica.

La fase tardía, que se desarrolla en menos del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda, se caracteriza por
la persistencia de la inflamación sistémica, complicaciones locales o ambas. Las complicaciones locales
incluyen

 Seudoquiste (riesgo de hemorragia, rotura o infección)

 Colecciones agudas de material necrótico, llamadas colecciones necróticas agudas (riesgo de
infección)
 Trombosis de la vena esplénica
 Formación de seudoaneurisma
 Rotura del conducto pancreático que produce ascitis
 Derrame pleural

Se acumula jugo pancreático rico en enzimas en el páncras y a su alrededor. La mayoría de estas colecciones
se resuelven en forma espontánea. En otros pacientes, las colecciones forman seudoquistes. Un seudoquiste
es una colección de líquido que generalmente se encuentra fuera del páncreas con materiales necróticos
mínimos o nulos que persisten durante 4 a 6 semanas. Los seudoquistes tienen una cápsula fibrosa sin
revestimiento epitelial. Los seudoquistes pueden sufrir hemorragia, rotura o infección. La resolución
espontánea ocurre en un tercio de los pacientes con un seudoquiste.

Las colecciones agudas que ocurren en la pancreatitis necrosante no tienen una pared definible y pueden
contener material líquido y sólido. La necrosis puede incluir el parénquima pancreático y/o el tejido
peripancreático. La necrosis no encapsulada es una necrosis pancreática que se ha licuado después de 5 a 6
semanas. Alrededor de un tercio de los pacientes con necrosis pancreática pueden infectarse con bacterias
intestinales, que tienen tasas muy altas de morbilidad y mortalidad.

La mortalidad en la fase tardía de la pancreatitis aguda suele ser el resultado de una combinación de factores,
como insuficiencia multiorgánica, infección o complicaciones derivadas de intervenciones quirúrgicas y
endoscópicas.