TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus
Perawat D, adalah perawat yang bertugas di Panti Werdha E. Hari ini ada
ibu F yang diantara oleh petugas dapartemen sosial kota. Perawat D melakukan
pengkajian pada Ibu F. Dari KTP yang ada pada kantongnya, Ibu F berasal dari
desa yang sangat jauh dari kota. Usia Ibu F 65 tahun. Hasil pengkajian dari Ibu
F adalah TD 170/100 mmHg, KATZ Index A, Barthel Indeks Mandiri, Fungsi
mental MMSE kerusakan berat, fungsi Intelektual dari tes SPSMQ mengalami
kerusakan berat, Resiko jatuh sedang. Kalau tidak ditanya Ibu F, diam saja. Ibu
F terlihat murung, saat ditanya masih sedih karena suaminya yang telah
meninggal 5 tahun yang lalu. Perawat D akan membuat perencanaan agar Ibu
F dapat merasakan healthy ageing dan active ageing di panti werdha E sesuai
dengan terapi modalitas dan kebutuhan dasar manusinya.

3.2 Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Ny.F
Tempat/ Tanggal Lahir/Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : -
Agama : -
Suku Bangsa : -
Pendidikan : -
Diagnosa Medis : -
Tanggal Pengkajian : -
Alamat : Ny.F berasal dari desa yang
sangat jauh dari kota
 2. Identitas Keluarga yang dapat dihubungi (Tidak Terdapat dalam Kasus)
Nama : -
Alamat : -
No Hp : -
Hubungan dengan klien : -

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi (Tidak Terdapat dalam Kasus)

Pekerjaan Saat ini :
Pekerjaan Sebelumnya :
Sumber Pendapatan :
Kecukupan Pendapatan :

4. Aktivitas Rekreasi (Tidak Terdapat dalam Kasus)

Hobi :
Bepergian/ wisata :
Keanggotaan Organisasi :
Lain-lain :

5. Riwayat Keluarga (Tidak Terdapat dalam Kasus)

Saudara Kandung :
Riwayat Kematian (1 Thn tkhr) :
Kunjungan Keluarga :

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari (Tidak Terdapat dalam Kasus)

1. Nutrisi
Frekuensi Makan :
Nafsu Makan :
Jenis Makanan :
Kebiasaan Makan :
Makanan tidak disukai :
 Alergi Makanan :
Pantangan Makanan :
Keluhan :

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK malam hari :
Keluhan :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan :
Pengalaman memakai pencahar :

3. Personal Higiene
Mandi :
Oral Hygiene :
Cuci Rambut :
Gunting Kuku :

4. Istirahat Tidur
Lama Tidur Malam :
Tidur Siang :
Keluhan :

5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang

Olahraga :
Nonton TV :
Berkebun dan Memasak :
 Lain-lain
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan (Jenis, frekuensi, jumlah/
lama pakai)
Merokok
Minuman Keras
Ketergantungan Obat
7. Uraian Kegiatan Sehari-hari
Jenis Kegiatan
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan Utama
b. Gejala yang dirasakan klien
c. Faktor Pencetus
d. Upaya Mengatasi Keluhan
:
:
:
:
Lama Waktu untuk Setiap Kegiatan
: Ibu F yang diantar oleh petugas
departemen sosial kota
: Ibu F terlihat murung
: Sedih karena suaminya yang
telah meninggal 5 tahun yang
lalu
: Perawat D akan membuat
perencanaan agar Ibu F dapat
merasakan healthy aging dan
active aging di panti werdha E
sesuai dengan kebutuhan terapi
modalitas dan kebutuhan dasar
manusianya.
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (Tidak Terdapat dalam Kasus)
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat Alergi :
c. Riwayat Kecelakaan :
d. Riwayat di rawat di RS :
e. Riwayat Pemakaian Obat :

3. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum (TTV) : TD 170/100 mmHg
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas Atas :
k. Ekstremitas Bawah :

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah Kesehatan Kronis : (Tidak Terdapat dalam Kasus)
2. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur? (Tidak)
2) Apakah klien merasa gelisah? (Tidak)
3) Apakah klien murung atau menangis? (Ya)
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir? (Tidak)
 Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
(Ya, lebih dari 3 bulan)
2) Ada masalah atau banyak pikiran? sedih karena suaminya yang
telah meninggal 5 tahun yang lalu.
3) Adanya gangguan atau masalah dengan keluarga lain? (Tidak)
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
(Tidak)
5) Cenderung mengurung diri? (Tidak)

3. Status Fungsional
a. KATZ Indeks
1. Mandi Dapat mengerjakan sendiri
2. Berpakaian Seluruhnya tanpa bantuan
3. Pergi ke toilet Dapat mengerjakan sendiri
4. Berpindah (berjalan) Tanpa bantuan
5. BAB dan BAK Dapat mengontrol
6. Makan Tanpa bantuan
Nilai KATZ Index A. Mandiri dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

b. Barthel Indeks
Mandiri Ketergantungan
No Aktivitas
(Nilai 1) (Nilai 0)
1. Mandi di kamar mandi (menggosok,
1
membersihkan, mengeringkan badan)
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan
1
mengenakan.
3. Memakan makanan yang telah
1
disiapkan
4. Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,
1
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5. Membuang air besar di WC
(membersihkan dan mengeringkan 1
daerah bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses
1
(Tinja)
7. Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan 1
daerah kemaluan)
8. Dapat mengontrol pengeluaran air
1
kemih
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal
atau keluar ruangan tanpa alat bantu, 1
seperti tongkat.
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan
1
kepercayaan yang dianutnya
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti
merapihkan tempat tidur, mencuci
1
pakaian, memasak dan membersihkan
ruangan.
12. Belanja untuk kebutuhan sendiri atau
1
kebutuhan keluarga
13. Mengelola keuangan (menyiapkan
1
dan menggunakan uang sendiri)
14. Menggunakan sarana transportasi
1
umum untuk bepergian
15. Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat dan 1
waktu minum obat tepat)
16. Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas 1
sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas diwaktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, 1
olahraga, dan menyalurkan hobi)
Jumlah Nilai 17

Analisis Hasil: 17 yaitu Mandiri

c. SPSMQ
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa residen Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa residen Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
√
tiap angka baru semua secara menurun.
∑= ∑= 10
 Interpretasi data: fungsi Intelektual dari tes SPSMQ mengalami
kerusakan berat.

d. MMSE
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
a) Tahun
b) Musim
c) Tanggal
d) Hari
e) Bulan
2. Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
a) Negara Indonesia
b) Provinsi Jawa Barat
c) Kota...
d) PSTW...
e) Wisma
3. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
(untuk disebutkan)
a) Objek
b) Objek
c) Objek
4. Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian kurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat.
a) 93
 b) 86
c) 79
d) 72
e) 65
5. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no 3 registrasi tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
objek.
6. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
a) (Misalnya jam tangan)
b) (Misalnya pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut, tak ada jika, tetapi, dan atau
tetapi. Bila benar 1 point.
a) Pernyataan 2 buah: tak ada,
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah
a) Ambil kertas di tangan anda
b) Lipat dua
c) Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
point 1)
a) Tutup mata anda
 Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
a) Tulis satu kalimat
b) Menyalin gambar

Interpretasi data : Fungsi mental MMSE kerusakan berat. (≤17)

e. Keseimbangan
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah
ini, atau beri nilai 1 (satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi
dibawah ini.
Aktivitas Nilai
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebuh dahulu. Tidak stabil pad saat berdiri
pertama kali.
b. Duduk di kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki menyentuh sisi-sisinya.
d. Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti di atas tetapi klien disuruh
menutup mata.
e. Perputaran Leher
 Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk didukung, kaki
menyentuh sisi-sisinya, kelihatan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil.
f. Gerakan Menggapai Sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 (satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah
ini.
Aktivitas Nilai
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tida naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), (mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping
klien).
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai.
d. Kesimetrisan Lantai (lebih baik di observasi dari samping klien).
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelobang dari sisi ke sisi.
 e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi
dari belakang klien).
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelobang dari sisi ke sisi.
f. Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil: Resiko jatuh sedang, (6-10)

4. Status Psikologi : (Tidak terdapat dalam kasus)

5. Dukungan Keluarga : (Tidak terdapat dalam kasus)

E. Lingkungan Tempat Tinggal (Tidak Terdapat dalam Kasus)

a. Kebersihan dan kerapihan :
ruangan :
b. Penerangan :
c. Siskulasi udara :
d. Keadaan kamar mandi dan WC :
e. Pembuangan air kotor :
f. Sumber air minum :
g. Pembuangan sampah :
h. Sumber pencemaran :
i. Penataan Halaman :
j. Privasi :
k. Resiko injury
F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Faktor predisposisi : penuaan Gangguan
Do : ↓ kognitif
- Penilaian Short Portable Pada otak terjadi penurunan
Mental Status Questionnaire jumlah neuron secara bertahap
(SPMSQ) menunjukkan yang meliputi area girus
kerusakan berat. temporal superior,
- Penilaian fungsi intelektual giruspresentralis dan area
Mini Mental State Exam striata.
(MMSE) menunjukkan ↓
kerusakan berat. Penurunan jumlah neuron
- Klien diam saja jika tidak kolinergik
ditanya. ↓
- Usia klien 65 th. Gangguan kognitif dan
perilaku
2. Ds : - Usia : penuaan Resiko
Do : ↓ tinggi
- Usia klien 65 th. Penurunan kekuatan cedera
- Klien memiliki resiko jatuh ekstremitas bawah
sedang. ↓
Kesulitan menjaga
keseimbangan

3. DS: Klien merasa sedih karena Kehilangan Reaksi

ditinggal suaminya yang telah
meninggal 5 tahun yang lalu
DO: Klien tampak murung,
diam jika tidak ditanya
↓ Berduka
Koping individu tidak efektif
↓
Berduka berlebihan
G. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1. Gangguan Fungsi Kognitif berhubungan dengan penurunan jumlah neuron
secara bertahap pada area girus temporal superior, girus presentralis dan area
striata
2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan resiko jatuh jatuh dan tingkat
ketergantungan sedang
3. Reaksi berduka berhubungan dengan koping tidak efektif ditandai dengan
berduka dan tidak menerima ditinggal pasangan
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Tujuan: membantu Ibu Orientasi realita dan lingkungan Orientasi terhadap waktu, tempat
Fungsi Kognitif F berfungsi di a. Tulis nama petugas pada kamar Ibu F yang dan orang yang baik akan dapat
berhubungan lingkungan jelas, besar & terbaca membantu daya ingat pasien
dengan b. Orientasikan barang pribadi, dengan gangguan penurunan
penurunan c. Berikan penerangan yang cukup di malam hari fungsi kognitif
jumlah neuron d. Sediakan kamar Ibu F dengan jam besar,
secara bertahap kalender harian
pada area girus Komunikasi Pendekatan dengan komunikasi
temporal a. Lakukan komunikasi yang jelas, ringkas, dan terapeutik dan komunikasi yang
superior, girus tdk terburu-buru agar Ibu F dapat efektif akan membantu pasien
presentralis dan memahaminya dalam kemampuan berinteraksi
area striata b. Sarankan Ibu F untuk memilih topik
pembicaraan untuk melatih keampuan memori
yang sudah menurun
c. Berikan pertanyaan tertutup

63
 d. Berikan rasa empati, hangat, dan penuh
perhatian

Pertahankan hubungan interpersonal yang positif Hubungan yang penuh perhatian

dengan orang lain akan
meningkatkan konsep diri yang
positif
Bantu Ibu F dalam pemenuhan kebutuhan dasar dan Pemenuhan kebutuhan dasar
perawatan diri merupakan hal yang sangat eting
untuk mempertahankan kehidupan
2. Resiko tinggi Tujuan Umum: a. Observasi cara lansia menggunakan alat bantu a. Mengetahui kebiasaan lansia
cedera Setelah dilakukan dan cara berjalan lansia menggunakan alat bantu dan
berhubungan tindakan keperawatan berjalan lansia apakah sudah
dengan resiko selama 2x24 jam benar atau belum.
jatuh jatuh dan resiko jauh tidak b. Evaluasi kembali kekuatan otot lansia b. Mengetahui rentang kekuatan
tingkat terjadi otot
ketergantungan Tujuan Khusus: c. Evaluasi kembali tingkat risiko jatuh c. Mengetahui risiko jatuh agar
sedang menggunakan FMS dan BBT dapat memberikan penangan
risiko jatuh yang tepat

64
Setelah dilakukan d. Latih lansia cara berjalan yang benar. d. Berjalan yang benar
intervensi diharapkan mengurangi risiko jatuh
lansia mampu: e. Latih lansia untuk berjalan dengan berpegagan, e. Mengurangi risiko jatuh
1.Mempertahankan menggunakan alat bantu walker dan mencari
mobilitas fisik pada tempat yang aman
tingkat yang optimal. f. Evaluasi dan pantau rasa sakit atau nyeri pada f. Nyeri menghambat mobilisasi
2. Menyatakan sendi lansia
keinginan untuk g. Motivasi lansia untuk berpartisipasi pada latihan g. Meningkatkan semangat untuk
berpartisipasi dalam fisik atau senam yang ada di panti sesuai latihan fisik,meningkatkan
aktivitas kemampuan lansia dan beri pendkes tentang kekuatan otot dan pengetahuan
3. Mempertahankan risiko jatuh lansia terhadap risiko jatuh
atau meningkatkan h. Motivasi lansia membuat jadwal aktivitas untuk h. Mencegah kelelahan dan
kekuatan dan fungsi memberikan periode istirahat diantara aktivitas mempertahankan kekuatan
yang sakit atau kegiatan otot dan sendi
4. Menunjukkan i. Tunjukkan dan latih lansia latihan rentang gerak i. Mempertahankan/meningkatk
perilaku untuk aktif/pasif (ROM) dan latihan keseimbangan an fungsi sendi, kekuatan otot
melakukan aktivitas dan stamina umum, dan
keseimbanagn lansia.

65
 j. Orientasikan lingkungan dan beri peringatan j. Mempertahankan lingkungan
atau tanda pada tempat yang berbahaya yang aman bagi lansia,
menurangi risiko jatuh
k. Atur letak barang lansia dengan rapi dan mudah k. Memudahkan lansia
dijangkau mengambil benda yang
dibutuhkan
l. Motivasi lansia menggunakan alas kaki anti l. Menurunkan risiko jatuh
selip dan yang tidak licin
m. Bantu lansia saat ambulasi dan aktivitas sehari- m. Memenuhi kebutuhan dasar
hari lansia dan memudahkan
ambulasi
n. Kolaborasi dengan pihak panti dalam n. Memfasilitasi lingkungan yang
memodifikasi lingkungan yang aman untuk aman untuk lansia
lansia, misalnya memberi tanda khusus pada
lansia yang berisiko jatuh
3. Reaksi berduka Setelah dilakukan a. Dorong aktivitas sosial komunitas a. Mendistraksi hal-hal yang
berhubungan intervensi keperawatan menyebabkan
dengan koping selama 3x24 jam kesedihan/berduka
tidak efektif

66
ditandai dengan pasien secara konsisten b. Dorong pasien untuk mengembangkan b. Mengurangi perasaan
berduka dan diharapkan mampu : hubungan kehilangan
tidak menerima 1. Mendentifikasi c. Dukung pasien untuk menggunakan mekanisme c. Koping yang tepat dapat
ditinggal pola koping efektif pertahanan yang sesuai meningkatkan ketahanan
pasangan 2. Mengidentifikasi seseorang dalam menghadapi
pola koping yang suatu masalah.
tidak efektif d. Kenalkan pasien kepada seseorang yang d. Membantu pasien bercerita dan
3. Melaporkan mempunyai latar belakang pengalaman yang berbagi pengalaman
penurunan stres sama
4. Beradaptasi dengan
perubahan
perkembanganmen
ggunakan
dukungan sosial
yang tersedia

67