HISTORIA CLINICA

Br. Jesús Alberto Poot Islas

FORMATO PARA REALIZAR EL INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACION

 FECHA.
 HORA DE LA ENTREVISTA*
(algunas personas no la incluyen como parte del interrogatorio).
 NOMBRE DEL PACIENTE.
 SEXO.
 FECHA DE NACIMIENTO.
 EDAD DEL PACIENTE.
 LUGAR DE NACIMIENTO.
 LUGAR DE RESIDENCIA.
 ESTADO CIVIL.
 ESCOLARIDAD.
 OCUPACION.
 RELIGION QUE PROFESA EL PACIENTE.
 NIVEL SOCIOECONOMICO*(algunos lo incluyen).
 TIPO DE INTERROGATORIO : Definir si fue:
1. Directo: Cuando el paciente contesta las preguntas sin
que intervenga nadie más. Se utiliza cuando el paciente
está consciente, puede hablar con sus propias palabras
o no tiene alguna patología que le impida expresarse
de forma verbal.
2. Indirecto: Cuando una persona que no es el paciente
responde por él. Ejemplos de este tipo son:
interrogatorios a pacientes Pediátricos, pacientes en
estado de coma, inconscientes, bajo el efecto de
tranquilizantes y personas con problemas del habla
(mudos).
3. Directo-indirecto: Se da cuando el paciente responde a
las preguntas, pero interviene otra persona en el
interrogatorio. Ejemplo de esto es un paciente que no
habla español y necesita a un traductor.
 QUIEN REALIZO LA ENTREVISTA.

MOTIVO DE CONSULTA:

Es la causa que provoco u obligo al paciente a ir a la consulta. El motivo se escribe como el

paciente lo refiere, es decir, “como el paciente lo diga”. No se incluyen diagnósticos ni
descripciones de corte médico al menos que el paciente así lo refiera. Ejemplo: Paciente
masculino de 56 años de edad que acude a la consulta externa, al preguntarle el motivo por la
cual acudió a la consulta refiere: “Me duele la panza y tengo cagalera”. El motivo se escribe tal
como lo refirió el paciente es decir: “Me duele la panza y tengo cagalera”

ANTECEDENTES FAMILIARES

En este tópico se valora: Edad, salud, enfermedad, tratamiento y causa de muerte de los
familiares. Se examinan los familiares más cercanos : Padre, madre, hermanos y
abuelos(maternos y paternos). Algunos incluyen los tíos, pero en particular, sería necesario
incluirlos solo si alguno de ellos cursará una patología relevante ( DM II, HTA, Dislipidemias
ect.)Lo cual se descubre haciendo un breve cuestionamiento sobre ellos durante el
interrogatorio. Los antecedentes familiares los podemos obtener de la sig forma:

1. Preguntar si el familiar vive (abuelo, padre, etc.) Si, No.

2. Si vive, preguntar la edad actual del familiar.
3. En caso que NO viva el familiar, se le pregunta la causa de muerte y la edad que tenía
cuando falleció.
4. Si vive preguntar si sufre alguna enfermedad.
5. Si sufre alguna enfermedad (ejem: HTA) incluir el tratamiento y el tiempo con el que
tiene con este tratamiento.

6. Ejemplo:
 Abuelo paterno vivo, 89 años de edad que no padece ninguna enfermedad.
 Abuela paterna muerta a los 80 años de edad, muerte por causas desconocidas.
Padecía HTA. No se trato con ningún fármaco.
 Padre, muerto a los 40 años de edad. Muerte causada por choque automovilístico. Se
desconoce si padecía de alguna enfermedad.
 Madre viva ,45 años de edad, padece DMII , se trata hace 3 años con metformina.
 Hermano muerto, se desconoce la edad del deceso y las causas que lo provocaron. Se
desconoce si padecía alguna enfermedad.

En este rubro hay que procurar que el paciente proporcione los datos que conoce de sus
familiares. Si no sabe con exactitud alguno, lo mejor es que se escriba como dato
desconocido.

 En este punto se trata de encontrar enfermedades tales como: DMII (Diabetes

Mellitus tipo 2), HTA( Hipertensión Arterial), Dislipidemias (hipercolesterinemia,
hipertrigliciridemia), obesidad, AVC ( Accidente Vasculo-cerebral, EVC (Evento
Vasculo-cerebral; trombo-embolias), Enfermedades renales, tiroides, cardiacas
(infarto), cáncer(especificar el tipo),enfermedades mentales( trastorno bipolar,
manías, esquizofrenia, demencias), enfermedades respiratorias (asma), del trato
gastrointestinal (Colón irritable, intolerancia a la lactosa)etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLOGICOS.

En este punto se describe de forma breve aspectos referentes al tipo de vivienda, la higiene, los
servicios con los que cuenta el paciente y su alimentación entre otras cosas.

VIVIENDA

PREGUNTAR AL PACIENTE:

 Con quien(es) habita. Anotar el número de personas y la relación que tiene con el
paciente, es decir, madre, hermanos, tíos, etc.
 ¿La casa donde habita es rentada o propia?.
 De que material esta hecho la pared ,el techo y el piso de la casa.
 Si la casa cuenta con ventanas.
 La cantidad de ventanas y la orientación (oriente, poniente, norte, sur).
 Si cuenta con baño. Anotar con la cantidad de baños. Si no se cuenta con baño,
preguntar si defecan al aire libre, si es así, preguntar si los desechos lo cubre con cal o
tierra.
 Cantidad de cuartos que tiene la casa sin contar cocina y baño.
 Servicios con los que cuenta (luz, gas, agua, teléfono, internet, recolección de
basura),sino cuentan con gas, preguntar de qué forma cuecen sus alimentos. Si no
cuentan con agua potable, preguntar si utilizan agua de pozo u otra para uso humano.
 Si posee animales, sea como mascotas o animales de crianza. Si es así describir: Que
tipo de animal posee, si se encuentran dentro de la casa o fuera.

ACTIVIDADES.

 Si practica algún tipo de actividad física (algún deporte o similar). Describir la

frecuencia con la que practica (1 vez a la semana,2 veces al día etc),el tiempo que
dura la actividad física (1hr, 30 min)y el tiempo que la ha practicado (1 año, 3meses
, etc.)
 Si practica alguna actividad de recreación con son: Manualidades, ajedrez,
practicar algún instrumento etc. Describir los mismos puntos que la actividad física.

HIGIENE.

 Las veces que se baña al día. Si después de bañarse realiza un cambio de ropa
parcial o total.
 La frecuencia con la cual se cepilla los dientes en el día (3 veces, 2 veces, mas).
 Si fuma. La respuesta es afirmativa describir: la frecuencia con la que fuma ( veces
por semana), el tiempo que lleva fumando, la cantidad de cigarrillos que fuma al
día.
 Si consume bebidas alcohólicas. Describir la frecuencia (veces por semana), el
tiempo y la cantidad de alcohol consume (es decir, una botella, un vaso etc.).
 Si consume drogas. Describir la frecuencia de consumo, el tiempo de consumo y la
cantidad que consume.
 ALIMENTACION

Preguntar Si consume:

 Carnes de: cerdo, res, pescado, pollo. Describir la frecuencia que consume
estas en la semana (1 vez a la semana o 1/7).
 Huevo. Describir frecuencia y cantidad.
 Tortillas. Describir frecuencia y cantidad.
 Leche: cantidad (tipo de presentación: en polvo, líquida).
 Frutas y verduras. Describir frecuencia.
 Cereales (pan, arroz, pastas, cereales de caja etc.) Describir frecuencia.
 Leguminosas (frijol, habas, lentejas etc.) describir frecuencia.
 Azúcar (en forma de azúcar de mesa, dulces u otros). Describir frecuencia.
 Bebidas embotelladas: Describir frecuencia.
 Agua purificada. Describir frecuencia.

INMUNIZACIONES:
 Preguntar si tiene las vacunas. si no sabe anotar “el paciente refiere
que se le ha aplicado tal o cual vacuna”; preguntar si tiene su cartilla
de vacunación y anotarlo. Algunos agregan este punto en los
antecedentes Patológicos.

Ejemplo:

Paciente masculino de 36 años de edad. Refiere los siguientes datos:

El paciente refiere habitar con 6 personas, padre, madre, esposa y 3 hijos. Habitan en casa
propia,refiere que el piso de la casa es de tierra, el techo y las paredes de huano y concreto
respectivamente, la casa solo posee 2 ventanas, una orientada al norte y la otra al poniente. No
cuenta con baño. Defecan al aire libre y no cubren las heces con cal ni otro material; En cuanto
a los servicios, no cuentan con agua potable por lo que utilizan agua de un pozo cercano para
uso domestico y para beber, además de no contar con luz, teléfono ni recolección de basura,
hay que agregar que la basura la queman. Poseen animales de crianza (pollos y pavos) y 6
perros, estos animales habitan tanto fuera de casa como dentro. El paciente refiere practicar
fútbol, aproximadamente 3 veces a la semana por espacio de 1 hora hace 20 años. El paciente
refiere bañarse 1 vez al día con cambio parcial de ropa, lavarse los dientes 1 vez al día. Fuma 5
veces a la semana desde hace 19 años, consume media cajetilla al día. Bebe cerveza 2 veces a
la semana desde hace 20 años, consume 2 botellas aproximadamente. No se droga.
En cuanto a su alimentación se obtuvieron los siguientes datos:
Consume:
Carne de cerdo: 5/7.
Carne de res: 1/7
Carne de pollo: 2/7
Carne de pescado: 0/7.
Huevo 6/7, 3 piezas.
Leche: 1/7, 1 vaso.
Frutas y verduras: 4/7.
Cereales: 5/7.
Leguminosas: 5/7.
Azucares: 7/7.
Bebidas embotelladas: 5/7.
Agua purificada: 0/7. Bebe agua de pozo.

Por último, refiere tener todas sus vacunas con cartilla presente

La evaluación eficiente, nos refiere datos muy importantes sobre el estilo de vida del paciente.
Es importante hacer un interrogatorio lo más apegado posible a lo que el paciente refiera; en
esta sección del interrogatorio se puede obtener factores de riesgo para padecer
enfermedades infecciosa ya sea agudas o crónicas, enfermedades nutricionales, adicciones
entre otras cosas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA.

Preguntar al paciente el tipo de enfermedades que ha padecido.

 Sarampión.
 Rubeóla.
 Paperas.
 Tos ferina.
 Varicela.
 Poliomielitis.
 Fiebre reumática.
 Ataque epiléptica (fiebre epiléptica).
 Asma.
 Alguna otra.

ENFERMEDADES DEL ADULTO.

Pregunta al paciente si padece de:

Diabetes mellitus tipo 2.

Hipertensión Arterial.
Hepatitis (especificar de que tipo).
Asma.
Infecciones (especificar el tipo).
Neumonía.
Cáncer (especificar el tipo).
Enfermedades congénitas (especificar cuál).
ETS
Otras.

* En cada una de las patologías mencionadas, cuestionar si se sigue algún tratamiento,

especificar de que tipo (fármaco usado u otro), el tiempo que lleva tratándose y desde
cuando se detecto.

ALERGIAS.
  Especifica alergias a diferentes agentes como son: Mascotas, polvo, alimentos,
medicamentos, factores ambientales, olores, contacto a plantas, sustancias
químicas, otros.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS.

 Especificar: Cantidad de intervenciones, tipo de intervención, causa de la

intervención, tiempo y si es posible la Fecha de las operaciones.

FRACTURAS.

 Especificar el tipo y el tiempo que ha trascurrido.

ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS.

 Especificar el tipo de alteración psiquiátrica: Esquizofrenia, histeria, manías,

psicosis, trastorno bipolar, demencia, alucinaciones de cualquier tipo, estrés y
depresión extrema entre otras patologías.
 Anotar la fecha de hospitalización, si fue necesario, y el tratamiento requirió.

*GRUPO SANGUINEO DEL PACIENTE

TRANSFUCIONES

 Número de transfusiones y el tiempo trascurrido de cada trasfusiones (hace un año,1

semana, 1 día etc.). Si es posible, averiguar la fecha de la(s) trasfusión (es).

* Este apartado varía. En ocasiones se incluyen en la ficha de identificación.

ANTECEDENTE GINECO-OBSTETRICOS

Preguntar a la paciente lo siguiente:

GINECOLOGICOS

 Edad en la cual inicio la menarquía.

 Inicio de la Fecha Ultima de Regla (especificar la fecha).
 La frecuencia que se presenta el flujo menstrual es decir:
< regular (aproximadamente cada mes exactamente).
> Irregular.
 Preguntar si hay dolor o no (dismenorrea: dolor durante la menstruación).
 El tiempo que dura la menstruación:
 La intensidad en la cual se presenta:
 Las molestias que presenta durante la menstruación:
 Vida sexual activa, si/no.
 Si la respuesta es afirmativa, el número de parejas sexuales.
 Si la respuesta es afirmativa, la edad en la cual comenzó la actividad sexual.
 Si la respuesta es afirmativa, el tipo de anticonceptivos que utiliza.

OBSTETRICOS
 Preguntar si ha estado embarazada.
 Si la respuesta es afirmativa. Preguntar la cantidad de embarazos que ha tenido.
 La cantidad de hijos que tiene.
 Cuantos gesta.
 Cuantas paras.
 Si ha tenido abortos, cantidad de abortos.
 El(los) parto(s) fue natural o cesárea.
 Si fue cesárea, averiguar la causa
 Dificultades durante el parto.
 Preguntar si se ha hecho la prueba del Papanicolaou.
 Si la respuesta es afirmativa, preguntar hace el tiempo que ha pasado desde el último
examen y resultado del mismo.
 Preguntar si se practica examen mamario. La frecuencia y el resultado.

PADECIMIENTO ACTUAL

El padecimiento actual se obtiene realizando la semiología correcta del o los síntomas que
el paciente refiere al llegar a la consulta. Es la descripción ordenada y cronológica de los
síntomas y signos, desde su inicio, evolución y estado actual del padecimiento ; describe el
tiempo que inicio el padecimiento, la frecuencia con la que se presenta los síntomas, el
tratamiento farmacológico , etc..

Ejemplo:

Paciente de 20 años que acude a la consulta por dolor abdominal y fiebre prolongada.
Padecimiento actual que inicia hace 2 días con dolor súbito en la fosa iliaca derecha, el
dolor es de tipo punzante y cede utilizando fármacos desinflamatorios, se acentúa al
realizar flexión del muslo y se asocia con fiebre, náuseas y vómitos recurrentes. El paciente
refiere haberse automedicado ingiriendo tabletas de Naproxeno sódico y Parecetamol al
iniciar el dolor y la fiebre. A la exploración física se observó, abdomen distendido, signo de
psoas positivo y Romberg positivo.

Historia Clínica.
 Historia clínica realizada el viernes 19 de octubre del 2007 a las 11: 55 a.m en el
hospital O`horán, 3er piso, cirugía.
FICHA DE IDENTIFICACION

 FECHA: 19 de Octubre del 2007

 HORA DE LA ENTREVISTA: 11: 55 a.m
 NOMBRE DEL PACIENTE: Carlos Humberto Aké Cahuich.
 SEXO: Masculino.
 FECHA DE NACIMIENTO: 6 de Junio de 1988.
 EDAD DEL PACIENTE: 19 años.
 LUGAR DE NACIMIENTO: Dziil-Dziil Bachí, comisaría de Halachó.
 LUGAR DE RESIDENCIA: Dziil-Dziil Bachí, comisaría de Halachó.
 ESTADO CIVIL: Soltero.
 ESCOLARIDAD: Primaria terminada.
 OCUPACION: Albañil.
 RELIGION QUE PROFESA EL PACIENTE: cristiana.
 NIVEL SOCIOECONOMICO: ----
 TIPO DE INTERROGATORIO: Directo.
 REALIZO: Jesús Alberto Poot Islas.

MOTIVO DE CONSULTA: “ Sufrí un accidente de motocicleta el domingo”.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Abuelo paterno vivo, 81 años de edad que padece de reumatismo, no se trata con
ningún fármaco.
 Abuela paterna muerta, se desconoce la edad del deceso, muerte por causas
desconocidas. No padecía ninguna enfermedad.
 Padre, muerto a los 40 años de edad. Muerte causada por choque automovilístico. Se
desconoce si padecía de alguna enfermedad.
 Abuelo materno vivo, 75 años de edad que padece de artritis reumatoide, no tiene
tratamiento farmacológico.
 Abuela materna viva, 75 años de edad, padece de cataratas.
 Padre vivo, 41 años de edad, padece de gastritis, no se trata con ningún medicamento.
 Madre viva, 40 años de edad, padece depresión crónica, no se trata con ningún
medicamento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLOGICOS

El paciente refiere habitar con 4 personas, padre, madre y 2 hermanos. Habitan en casa propia,
refiere que el piso de la casa es de material, es decir, cemento, el techo y las paredes están
hechos por una combinación de cartón, paja y barro, la casa no posee ventanas y cuenta con 1
baño, 1 habitación sin cocina; En cuanto a los servicios, no cuentan con gas, por lo que para
cocción de los alimentos utilizan leña, además de carecer de teléfono, servicio de recolección
de basura, por lo demás cuentan con agua potable y luz eléctrica. El paciente refiere que en su
hogar no Poseen animales de crianza (pollos y pavos) ni mascotas .Como actividad física y de
recreación refiere practicar fútbol, aproximadamente 3 veces a la semana por espacio de 2
horas desde hace 7 años. El paciente refiere bañarse 2 vez al día con cambio total de ropa,
lavarse los dientes 3 vez al día. Fuma 5 veces a la semana desde hace 3 años, consume 2
cigarrillos al día. Bebe cerveza 1 vez a la semana desde hace 2 años, consume 1 botellas
aproximadamente. No se droga actualmente, aunque refiere haberlo hecho diariamente por
espacio de 5 años. Dejo esta actividad hace 1 año
En cuanto a su alimentación se obtuvieron los siguientes datos:
Consume:
Carne de cerdo: 2/7.
Carne de res: 2/7
Carne de pollo: 2/7
Carne de pescado: 1 vez al mes.
Huevo: 4/7, 3 piezas.
Leche: 5/7, 1 vaso.
Frutas y verduras: 3/7.
Cereales: 6/7.
Leguminosas: 3/7.
Azucares: 7/7.
Bebidas embotelladas: 7/7.
Agua purificada: 7/7.

El paciente refiere tener todas sus vacunas con cartilla presente.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

El paciente refiere haber padecido durante su niñez solamente de sarampión y rubéola, refiere
no haber padecido de varicela, fiebre reumática, epilepsia, asma etc. Actualmente el paciente
niega padecer alguna enfermedad propia del adulto como son: HTA, DMII, hipercolesterolemia
o hipertrigliceridemia, ETS, canceres entre otras. Niega padecer reacciones alérgicas a
medicamentos, alimentos, animales u otro tipo de agente. Ha recibido 2 intervenciones
quirúrgicas en el trascurso de su vida, una causada por una fimosis y la otra por un accidente
en motocicleta , en la primera intervención se le practico una circuncisión hace 5 años para
aliviar la fimosis y en la segunda, se le practico una cirugía abdominal y fue realizada el 15 de
Octubre del presente año. Ha sufrido de fractura de húmero, esta data del 14 de Octubre del
presente. El paciente desconoce el grupo sanguíneo al que pertenece y ha recibido dos
trasfusiones realizadas el 15 de Octubre del presente año.