WISMA GKBI Lantai 6

Jl. Jendral Sudirman No.28 Bendungan Hilir

Jakarta Pusat 10210, Indonesia
Tel/Fax : +62 21 5790 1598

FORMULIR PENDAFTARAN Foto

(Harap menggunakan huruf cetak – please use block letters) Photograph

(3 x 4)

(latar belakang
putih)

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)
Tempat & Tanggal Lahir
Usia (Age) : ___ Tahun (Years)
(Place & Date Birth)
No. KTP/SIM Jenis Kelamin: Laki-Laki/Perempuan
(ID Card Number) Sex Male/Female
Alamat Rumah (Permanent
Address) Sesuai KTP
(Correspondence Address)
No. Handphone 1 :
Nomor Telepon (Phone Number)
Mobile Number 1
Alamat Sekarang (Applicant Address)

No. Handphone 2 :
Nomor Telepon (Phone Number)
Mobile Number 2
Status Pernikahan (Marital Status) Lajang/ Menikah/ Bercerai (Single/Married/Widow/Divorced)
Jumlah Anak Orang (Person)
Kebangsaan (Nationality) Agama (Religion) :
Alamat Email (Email Address)

PENDIDIKAN FORMAL (FORMAL EDUCATION)

Tahun
Tahun Selesai
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Masuk IPK
(Year
(Level) (Name of School) (Major) (Year (GPA)
Completed)
Started)
Dasar
(Elementary)
Menengah
Pertama
(Junior High)
Menengah Atas
(Senior High)
Akademi
(Academy)
Universitas
(University)
 WISMA GKBI Lantai 6
Jl. Jendral Sudirman No.28 Bendungan Hilir
Jakarta Pusat 10210, Indonesia
Tel/Fax : +62 21 5790 1598

PENDIDIKAN INFORMAL : (INFORMAL EDUCATION) : COURSES/TRAININGS/SEMINARS)

Nama Program Penyelenggara Tahun Sertifikat
(Name of Program) (Held By) (Year) (Certified)

KEAHLIAN KHUSUS (misal : Komputer, Mengetik, dll. - tingkat penguasaan : Kurang, Cukup, Baik, Sangat Baik)
SPECIAL SKILLS (eg. : Computer, Typing, etc - skills level : Poor, Fair, Good, Verry Good)
Keahlian (Skill) Tingkat Penguasaan (Level)

KEMAMPUAN BAHASA (tingkat penguasaan : Kurang, Cukup, Baik, Sangat Baik)

LANGUAGE SKILLS (skill level, : Poor, Fair, Good, Very Good)
Bahasa (Language) Berbicara (Verbal) Menulis (Written)

RIWAYAT KESEHATAN (MEDICAL HISTORY)

Riwayat Penyakit Berat Badan :
Lalu
Riwayat Penyakit Tinggi Badan :
Sekarang
Alergi Obat dan
Makanan

DATA KELUARGA (FAMILY BACKGROUND)

Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Hubungan (Relation)
(Nama) (Date of Birth) (Education) (Occupation)
Suami/Istri (Spouse)
Ayah (Father)
Ibu (Mother)

KERABAT DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI PADA SAAT DARURAT

RELATIVES TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY
Nama Alamat/Nomor Telepon Hubungan
(Name) (Address/Phone) (Relation)