ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RS DR. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. S No Register : xxx

Usia : 63 Tahun Tanggal Masuk : 13/04/2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Dipsneu
Jam MRS : 09.15 WITA

Riwayat Kesehatan:
Keluarga Klien mengatakan pada hari Sabtu tanggal 13 April 2019 klien mengalami
sesak nafas disertai sakit kepala sehingga keluarga klien langsung berinisiatif untuk
menuju RS Ansari Saleh Banjarmasin untuk membawa klien. Ketika klien tiba di
IGD, klien mendapatkan penanganan pertama berupa oksigen nasal kanul 3 L dan
dianjurkan untuk melakukan posisi semi fowler agar sesak nafas klien berkurang.
Dilakukan pemeriksaan fsik dan didapatkan hasil tanda-tanda vital klien : TD: 80/40
mmHg, N: 58 x/m, R: 36x/m, T: 36,0 C dan SpO2: 90%. Pasien terpasang O2 Nasal
Kanul 3 lpm, dan venflon pada lengan sebelah kanan.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan nafas)
Sumbatan :
( )Benda asing
( )Darah
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas

Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING (pernafasan) () Actual 09. 15 Pemantauan pernapasan:
Sesak, dengan : ( ) Resiko 1. pantau kecepatan, irama,
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif kedalaman dan upaya
( ) Tanpa aktivitas b.d sindrom pernapasan
() Menggunakan otot hipoventilasi 2. perhatikan pergerakan dada,
tambahan (penurunan ekspansi amati kesimetrisan,
frekuensi: 36x/menit paru) penggunaan otot-otot bantu.
Irama: 3. Pertahankan oksigen aliran
( ) Teratur rendah dengan kanul nasal,
() Tidak teratur masker atau sungkup,
Kedalaman: 4. Atur pusisi pasien untuk
() Dalam mengoptimalkan pernapasan
( ) Dangkal

CIRCULATION (sirkulasi) Ketidakefektifan 1. Kaji adanya nyeri dada

sirkulasi perifer: perfusi jaringan (intensitas, lokasi, durasi)
Nadi: 58x/m perifer b.d hipotensi 2. Catat adanya tanda dan gejala
Irama: () Actual penurunan kardiac output
( ) Teratur ( ) Resiko 3. Monitor adanya perubahan
( ) Tidak teratur tekanan darah
denyut: teraba 4. Monitor TTV
() Lemah 5. Pantau tingkat aktivitas,
() Kuat respon terhadap aktivitas
() Tak kuat 6. Kolaborasi dengan dokter
TD: 80/40mmHg DPJP

Ekstremitas
() Hangat
() Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
() Pucat
( ) kemerahan

Edema:
( )Ya
( )Tidak
Jika ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 100 cc selama di IGD
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
()Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
() Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor:
( ) Baik
() Sedang
( ) Buruk

Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: 36.0’Celcius

Integumen (kulit) terdapat luka

( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
GCS 465
Tingkat kesadaran
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )miosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

( ) positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif

GCS: E M V = 4 6 5
Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria
Nilai kekuatan otot: 5 pada
semua ektermitas
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:normal
A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :  Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya,
orang terdekat : Anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa dan beribadah
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
b. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak  Ya, :  Keluarga Kerabat Rohaniawan
C. RISIKO CEDERA / JATUH
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Perlu bantuan
E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Y
 a

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat
 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi :…….,Frekuensi :…..,Durasi :………

Nyeri Akut, Lokasi: Frekuensi :
Durasi : ...............
Score Nyeri (0-10) : ...................

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain

Wong Baker
Numeric CRIES FLACC COMFORT
Face, Usia >3 Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th tidak sadar
th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ 8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (13 April 2019)

1. EKG
2. GDS (Gula Darah Sewaktu) : 114 mg/dl
3. Dan Lain-Lain
a) Venflon
b) O2 Nasal Kanul 3 lpm
c) Inj. Lasix 1 amp
d) Inj Ranitidin 1 amp
e) Inj Dipenhidramin 1 amp
 B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 Sabtu, DS :
13 April a) Klien mengatakan sesak dalam Pola nafas tidak Penurunan Ekspansi Paru
2019 bernafas disertai rasa sakit kepala efektif

DO :
a) Klien tampak kesulitan bernafas
b) Klien tampak memegang dada
c) Klien tampak terengah-engah
d) TTV
TD: 80/40 mmHg, N: 58 x/m,
R: 36x/m, T: 36,0 C dan SpO2:
90%.

2 DS: Ketidakefektifan Hipotensi

a) Pasien mengatakan bernafas sesak perfusi jaringan
perifer
DO:
a) Tugor kulit sedang
b) Kulit tampak pucat
c) TTV:
d) SpO2 : 90%

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspasnsi paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipotensi
 E. INTERVENSI DAN RASIONAL

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 Pemantauan pernapasan: Tujuan : 1. Menentukan status

1. Kaji kecepatan, irama, Setelah dilakukan tindakan pernafasan dan membantu
kedalaman dan upaya keperawatan selama 1x 15 menit didalam intervensi
pernapasan pasien menunjukkan keefektifan selanjutnya
2. perhatikan pergerakan pola nafas, dibuktikan dengan 2. Megidentifikassi keadaan
dada, amati kriteria hasil: hipoventilassi
kesimetrisan, 1. Menunjukkan jalan nafas yang 3. Mengidentifikasi
penggunaan otot-otot paten, irama nafas, frekuensi kebutuhan oksigen
bantu. pernafasan dalam rentang tambahan
3. Monitor respirasi dan normal, tidak ada suara nafas 4. Mengidentifikasi
O2 abnormal kebutuhan oksigen
4. Monitor adanya 2. Dipsnue teratasi tambahan
tanda-tanda 3. Tanda Tanda vital dalam 5. Memenuhi kebutuhan
hipoventilasi / pola rentang normal oksigen tambahan
pernafasan abnormal 4. Saturasi dalam keadaan normal 6. Menjaga kebutuhan
5. Pemberian oksigen 5. Pasien tidak mengeluhkan oksigen tetap terpenuhi
Nasal Kanul 3 lpm sesak nafas 7. Membuka jalan nafas
6. Pertahankan oksigen 8. Mengidentifikasi
7. Atur posisi pasien keracunan oksigen
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
8. Monitor adanya
kecemasan terhadap
oksigen

3 1. Kaji adanya nyeri Tujuan : 1. Identifikasi kemungkinan

dada (intensitas, Setelah dilakukan tindakan penyakit jantung
lokasi, durasi) keperawatan selama 1x15 menit 2. Mengidentifikasi fungsi
2. Lakukan pemeriksaan perfusi jaringan membaik perfusi
CRT dan tugor kulit Kriteria hasil : 3. Membantu dalam
3. Catat adanya tanda 1. Tidak ada nyeri dada menentukan intervensi
dan gejala penurunan 2. Tidak ada tanda dan gejala yang tepat
kardiac output penurunan kardiac output 4. Mengidentifikasi keadaan
4. Monitor adanya 3. TTV terkontrol pasien secara umum
perubahan tekanan 4. Balance cairan 5. Mengidentifikasi keadaan
darah 5. Tugor kulit baik pasien secara umum
5. Monitor balance 6. CRT <2 detik 6. Mengidentifikasi fungsi
cairan jantung dan paru
6. Monitor TTV 7. Mengidentifikasi fungsi
7. Auskultasi bunyi jantung
jantung dan paru 8. Membantu kerja jantung
Adanya takikardia
frekuensi jantung
tidak teratur
8. Pantau tingkat
aktivitas, respon
terhadap aktivitas
9. Kolaborasi obat
 F. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Sabtu, 09. 15 1. Kaji kecepatan, irama, S :
13 April 2019 WITA kedalaman dan upaya Klien mengatakan sesak
pernapasan O:
a) Klien tampak sesak dalam
bernapas, R= 36x/m, SpO2 =
90%,

09.20 2. perhatikan pergerakan dada, S :

WITA amati kesimetrisan, Klien mengatakan masih sesak
penggunaan otot-otot bantu. O :
a) Klien masih tampak sesak
b) Tidak tampak pernafasan
cuping hidung
c) pola nafas (irama tidak teratur)
d) TTV:
R= 36x/m, SpO2 = 90%

09.30 S:
WITA 3. Monitor respirasi dan O2 klien mengatakan sesak sedikit
berkurang
O:
a) Klien masih tampak sesak
b) Tidak tampak pernafasan
cuping hidung
c) pola nafas (irama tidak teratur)
d) TTV:
R= 36x/m, SpO2 = 95%,

S:
Klien mengatakan sesak sedikit
09. 40 4. Monitor adanya tanda-tanda berkurang
WITA hipoventilasi / pola O :
pernafasan abnormal a) Klien masih tampak sesak
b) Tidak tampak pernafasan
cuping hidung
c) pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai
terkontrol
d) TTV:
R= 36x/m, SpO2 = 97%

S :pasien mengatakan sesak mulai

09.50 5. Pemberian oksigen Nasal berkurang
WITA Kanul 3 lpm O:
Pasien terpasang Nasal Kanul 3
lpm

TTV:
R=30x/m, SpO2 = 98%,

09.50 6. Pertahankan oksigen aliran S :pasien mengatakan sesak mulai

WITA rendah dengan kanul nasal berkurang
O:
Pasien terpasang Nasal Kanul 3
lpm
 09.51 7. Atur posisi pasien untuk S :
WITA mengoptimalkan pernapasan Pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler
O:
Klien tampak rileks dengan posisi
semi fowler

09.52 8. Monitor adanya kecemasan S :

WITA terhadap oksigen Pasien mengatakan sesak
berkurang
O:
a) Tidak tampak tanda keracunan
O2
b) TTV:
TD= 100/90 mmHg, N=87
x/m, R= 28x/m, T= 37.0oC,
SpO2 = 98%,

2 Sabtu, 1. Kaji adanya nyeri dada S :

13 April 2019 (intensitas, lokasi, durasi) Klien mengatakan tidak ada nyeri
dada
O:
Klien tampak tidak menahan nyeri

2. Lakukan pemeriksaan CRT S :

dan tugor kulit O:
CRT > 3 detik

3. Catat adanya tanda dan S :

gejala penurunan kardiac klien mengatakan sesak
output O:
TD= 100/90 mmHg, N=87 x/m, R=
10.00 28x/m, T= 37.0oC, SpO2 = 98%,
WITA

4. Monitor adanya perubahan S:

tekanan darah O:
TD= 100//90 mmHg

5. Monitor TTV
S:
O:
TD= 100/90 mmHg, N=87 x/m, R=
28x/m, T= 37.0oC, SpO2 = 98%,

6. Kolaborasi dengan dokter

DPJP
 Banjarmasin, April 2019
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Zaqqiyah Huzaifah, Ns., M.Kep Shabit Habibi, S.Kep.,Ns