ASUHAN KEPERAWATAN PADA COMBUSTIO DI IGD

RSUD PREMBUN KEBUMEN

Disusun Oleh :
WINDRA BANGUN SUCIPTO
NIM A21801961

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER B15 KEBUMEN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Makalah “ASUHAN KEPERAWATAN PADA COMBUSTIO DI IGD RSUD

PREMBUN KEBUMEN ” telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing
STIKES Muhammadiyah Gombong pada :

Hari/ Tanggal :
Tempat :

Pembimbing

(.............................................................)

ii
 KATA PENGANTAR

Pertama- tama marilah kita panjatkan puja dan puji syukur kepada Allah
Yang Maha Esa yang telah menyayangi kami sehingga karya tulis ini dapat
diselesaikan. Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang
telah membantu kami dalam pembuatan karya tulis ini dan berbagai sumber yang
telah kami pakai sebagai data dan fakta pada karya tulis ini.
Kami mengakui bahwa kami adalah manusia yang mempunyai
keterbatasan dalam berbagai hal. Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat
diselesaikan dengan sangat sempurna. Begitu pula dengan karya tulis ini yang
telah kami selesaikan. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan dengan sempurna
dalam karya tulis ini. Kami melakukannya semaksimal mungkin dengan
kemampuan yang kami miliki.
Maka dari itu, kami bersedia menerima kritik dan saran dari pembaca yang
budiman. Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut sebagai batu
loncatan yang dapat memperbaiki karya tulis kami di masa datang.
Dengan menyelesaikan karya tulis ini kami mengharapkan banyak manfaat
yang dapat dipetik dan diambil dari karya ini.

Gombong, 02 April 2019

Penulis,

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul....................................................................................................... i
Kata Pengantar ...................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan .............................................................................................. iii
Daftar Isi................................................................................................................ iv

BAB I. PENDAHULUAN .................................................................................. 5

A. Latar Belakang ......................................................................................... 5
B. Rumusan Masalah .................................................................................... 6
C. Tujuan ...................................................................................................... 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 7
A. Pengertian Luka Bakar .............................................................................. 7
B. Klasifikasi Luka Bakar ............................................................................. 7
C. Cara Menilai Luas Luka Bakar ................................................................ 8
D. Gambaran Klinis ....................................................................................... 9
E. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 10
F. Penatalaksanaan ........................................................................................ 11
G. Permasalahan Keperawatan yang Muncul ................................................ 12
BAB III. TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada Combustio ............................................................ 13
BAB IV. PENUTUP ............................................................................................ 26
A. Kesimpulan .................................................................................................. 26
B. Saran ........................................................................................................... 26
Daftar Pustaka

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajanya kulit dengan api,
suhu tinggi, listrik, radiasi, maupun bahan kimia sehingga membuat integritas kulit
menjadi terganggu atau rusak (Suriadi dan Rita, 2006).
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika setiap tahunnya.
Dari kelompok ini, 200.000 orang memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000
orang dirawat dirumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka
dan cidera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Lebih separuh dari kasus –
kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dicegah (Brunner dan
Suddarth, 2002).
Di Indonesia angka kejadian luka bakar cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa pertahun
meninggal akibat luka bakar. Dikarenakan jumlah anak – anak cukup tinggi di Indonesia
serta ketidakberdayaan anak – anak untuk menghindari terjadinya kebakaran, maka usia
anak – anak menyumbang angka kematian tertinggi akibat luka bakar di Indonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama, kadang perlu operasi
berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap.
Sehingga penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim
spesialis bedah (bedah plastik, bedah toraks, bedah anak), spesialis penyakit dalam
(khususnya hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi
medik, psikiatri, dan psikolog.
Penatalaksanaan luka bakar antara anak dan dewasa pada prinsipnya sama namun
pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal ini disebabkan anak memiliki
lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan untuk
mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat pendinginan) (Moenadjat, 2003).
Komplikasi yang paling sering ditemukan pada klien luka bakar adalah syok,
kekurangan cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi, masalah pernapasan akut
dan juga kematian. Pada luka bakar yang luas dapat juga terjadi kecacatan dan depresi
(Suriadi dan Rita, 2006).

5
 Penulis mengambil kasus luka bakar, karena luka bakar merupakan kasus yang
bisa menyebabkan kematian bila tidak segera tertangani dengan benar dan juga dapat
menyebabkan kecacatan fisik.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian combustio ?
2. Apa saja klasifikasi luka bakar ?
3. Apa penyebab terjadinya luka bakar?
4. Permasalahan keperawatan apa saja yang ditimbulkn dari luka bakar ?
5. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan luka bakar ?

C. Tujuan
Dengan membaca makalah ini diiharapkan mahasiswa mampu :
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan combustio
2. Mampu mengklasifikasi luka bakar
3. Mengetahui penyebab penyebab luka bakar
4. Permasalahan keperawatan yang timbul pada pasien luka bakar
5. Mengetahui asuhan keperawatan pada luka bakar

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Luka Bakar

Luka bakar merupakan kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh berbagai sumber non-
mekanik seperti zat kimia, listrik, panas, sinar matahari atau radiasi nuklir (Murray &
Hospenthal, 2008).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air
panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-
bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena
luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2002).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa luka bakar merupakan luka
karena rusak atau hilangnya jaringan kulit yng diebabkan karena sumber sumber yang
menyebabkan panas baik kimia, listrik, api, sinar, ataupun radiasi.

B. Klasifikasi Luka Bakar

1. Klasifikasi berdasarkan mekanisme dan penyebab
a. Luka bakar termal
Luka bakar yang biasanya mengenai kulit. Luka bakar ini bisa
disebabkan oleh cairan panas, berkontak dengan benda padat panas, terkena lilin
atau rokok, terkena zat kimia, dan terkena aliran listrik (WHO, 2008)
b. Luka Bakar Inhalasi
Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan
panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna.
Luka bakar ini penyebab kematian terbesar pada pasien luka bakar (WHO,
2008).
2. Klasifikasi berdasarkan derajat dan kedalaman luka
a. Derajat I (superficial)
Luka hanya terjadi di permukaan kulit (epidermis). Manifestasinya
berupa kulit tampak kemerahan, nyeri, dan mungkin dapat ditemukan bulla.

7
 Luka bakar derajat I biasanya sembuh dalam 3 hingga 6 hari dan tidak
menimbulkan jaringan parut saat remodeling (Barbara et al.,2013).
b. Derajat II (partial thicness)
Melibatkan semua lapisan epidermis dan sebagian dermis. Kulit akan
ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edem dan nyeri berat. Bila ditangani
dengan baik, luka bakar derajat II dapat sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan
akan meninggalkan jaringan parut (Barbara et al.,2013).
c. Derajat III (Full Thickness)
Luka melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, termasuk tulang, tendon,
saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak kering dan mungkin ditemukan bulla
berdinding tipis, dengan tampilan luka yang beragam dari warna putih, merah
terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas
akibat hancurnya ujung saraf pada dermis. Penyembuhan luka yang terjadi
sangat lambat dan biasanya membutuhkan donor kulit (Barbara et al.,2013).
3. Klasifikasi berdasarkan luas luka
a. Luka Bakar ringan
Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I seluas <10% atau derajat IIseluas
<2%
b. Luka bakar sedang, yakni luka bakar derajat I seluas 10-15% atau derajat
IIseluas 5-10%
c. Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II seluas >20% atau derajat IIIseluas
>10%

C. Cara Menilai Luas Luka Bakar

Untuk menilai luas luka menggunakan metode “Rule of Nine” berdasarkan LPTT
(Luas Permukaan Tubuh Total). Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan kebutuhan
cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak berbeda.
Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki nilai masing-
masing 9%. Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas bawah memiliki
nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta
alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya berbeda pada kepala memiliki
nilai 18% dan ektremitas bawah 14% (Yapa, 2009).

8
D. Gambaran Klinis
Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer dan
sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka bakar dan
morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah sekitar luka, akan
ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau perubahan sensasi. Efek sistemik
yang ditemukan pada luka bakar berat seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji
metabolikdan darah (Rudall & Green, 2010).
Syok hipovolemik terlihat pada pasien dengan luas luka bakar lebih dari 25%
LPTT. Hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang
berlangsung secara kontinyu setidaknya dalam 36 jam pertama setelah trauma luka bakar.
Berbagai protein termasuk albumin keluar menuju ruang interstitial dengan menarik
cairan, sehingga menyebabkan edema dan dehidrasi. Selain itu, tubuh juga telah
kehilangan cairan melalui area luka, sehingga untuk mengkompensasinya, pembuluh
darah perifer dan visera berkonstriksi yang pada akhirnya akan menyebabkan hipoperfusi.
Pada fase awal, curah jantung menurun akibat melemahnya kontraktilitas miokardium,
meningkatnya afterload dan berkurangnya volume plasma. Tumour necrosisfactor-α yang
dilepaskan sebagai respon inflamasi juga berperan dalam penurunan kontraktilitas
miokardium (Rudall & Green, 2010).
Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini
disebabkan akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar dan syok
9
 hipovolemik. Uji kimia darah menunjukkan tingginya kalium (akibat kerusakan pada sel)
dan rendahnya kalsium (akibat hipoalbuminemia). Setelah 48 jam setelah trauma luka,
pasien dengan luka bakar berat akan menjadi hipermetabolik (laju metabolik dapat
meningkat hingga 3 kali lipat). Suhu basal tubuh akan meningkat mencapai 38,5 0C
akibat adanya respon inflamasi sistemik terhadap luka bakar. Respon imun pasien juga
akan menurun karena adanya down regulation pada reseptor sehingga meningkatkan
resiko infeksi dan juga hilangnya barier utama pertahanan tubuh yaitu kulit (Rudall &
Green, 2010).
Nyeri akibat luka bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain,
sumber luka itu sendiri, jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun donor kulit.
Setelah terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu dikeluarkannya berbagai mediator
seperti bradikinin dan histamin yang mampu memberi sinyal rasa nyeri (Richardson &
Mustard, 2009).
Hiperalgesia primer terjadi sebagai respon terhadap nyeri pada lokasi luka,
sedangkan hiperalgesia sekunder terjadi beberapa menit kemudian yang diakibatkan
adanya transmisi saraf dari kulit sekitarnya yang tidak rusak. Pasien dengan luka bakar
derajat I atau derajat II superfisial biasanya akan berespon baik terhadap pengobatan dan
sembuh dalam waktu 2 minggu, luka bakar tersebut tampak berwarna merah muda atau
merah, nyeri dan memiliki suplai darah yang baik (Rudall & Green, 2010).

E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :
1. Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah
merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi
3. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7. EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
10
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat
darurat, penanganan diruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain
terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan
topikal karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemik.
Pemberian obat-obatan topikal anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka
akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi,
dengan pemberian obat-obatan topikal secara tepat dan efektif dapat mengurangi
terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih terjadi penyebab
kematian pasien.

G. Komplikasi Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume
darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi
jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa
pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising
usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi Distensi
lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi
sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat
ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarah, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
11
 pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah jantung, peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.

H. Permasalahan Keperawatan yang sering Muncul

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons
imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan
otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

12
 BAB
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal : 02 April 2019
Ruang : IGD RSUD Prembun
Pengkaji : Windra Bangun Sucipto, A.Md.Kep

1. Identitas
Nama : Tn AS
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Krajan I, Tamansaari, Kutowinangun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 02 April 2019
No RM : 053210
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny Y
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tamansari, Kutowinangun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri pada luka
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan terkena sengatan listrik 30 menit SMRS saat sedang memancing
di Jembatan. Saat akan melempar kail, pancing pasien yang terbuat dari bambu 3
meter tersangkut ke kabel listrik yang melintasi jembatan. Pasien kejang seluruh
tubuh saat tersengat, lalu terlempar dan sempat tidak sadarkan diri. Pasien

13
 mengeluhkan nyeri pada sekitar dada kanan dan tangan kanan. Sesak (-) nyeri kepala
(-) mual (-) muntah (-) keterbatasan gerak (-).
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu : HT dan DM disangkal
b. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

C. Primary Survey
1. Airway
luka bakar wajah (-) sputum jelaga (-) stridor (-) wheezing (-) suara serak (-).
2. Breathing
Luka bakar melingkar dada (-), ekspansi dada cukup, simetris, RR 26x/mnt, otot
bantu napas (-), retraksi (-), SpO2 98% NK 3lpm.
3. Circulation
Sianosis (-), CRT 2dtk, HR 72x/mnt, regular, kuat, TD 119/80 mmHg, ECG: NSR.
4. Disability
Compos mentis, pupil isokor, lateralisasi (-), GCS 15 ( E4M6V5) , deformitas (-)
5. Eksposure
T: 37,3 C, jaga tubuh tetap hangat

D. Pengkajian Fungsional
a. Pola nafas
1) Sebelum sakit : klien mengatakan nafas biasa dan tidak merokok.
2) Saat dikaji : klien mengatakan nafas sedikit berat karena sakit saat
mengambil nafas
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi putih,
lauk, sayur dengan minum air bening kira – kira 9 gelas ukuran 150cc
2) Saat Dikaji : Klien baru makan bubur kasar dari rumahsakit sekitar 8
sendok, lauk daging giling, minum air teh sekitar 50cc yang diminum.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah BAB lancar 1x sehari
seringnya pagi hari padat, lunak berwarna kuning dan BAK tidak sakit bisa 5x
sehari

14
 2) Saat dikaji : Klien mengatakan belum bisa bangun bahkan untuk BAK
masih menggunakan Pispot.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan keseharian sebagai petani, dan pedagang di
pasar prembun.
2) Saat dikaji : Klien nampak tiduran di kamar observasi ruang IGD
e. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam tidurnya, kadang
bergadang untuk pergi memancing hingga pukul 11 malam dari jam 7 malam
di sungai belakang rumah.
2) Saat dikaji : Klien mengatakan sakit sekali pada dadanya terasa perih dan
panas.
f. Kebutuhan Berpakaian
1) Sebelum Sakit : klien mengatakan nyaman menggunakan pakaian kaos dan
terbiasa menggunakannya untuk pergi maupun berdagang
2) Saat dikaji : Klien nampak telanjang dada, tidak memakai baju atau kain
penutup atas dan hanya mengenakan celana serta selimut.
g. Pola Mempertahankan Suhu
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan jika kedinginan menggunakan baju hangat,
jaket dan tidur berselimut
2) Saat dikaji : Klien nampak kesakitan, tidak mengenakan baju dan nampak
mengenakan celana saja serta selimut.
h. Pola Personal Hygine
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari, memenuhi kebutuhan
kebersihan sendiri dan mandiri
2) Saat dikaji : klien mengatakan belu mandi sejak sebelum berangkat
memancing, nampak tiduran dan kesakitan
i. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
1) Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan dari keamanan maupun
rasa nyaman
2) Saat dikaji : klien mengatakan nyeri dan panas terasa pada dadanya yang
terluka.
j. Pola ekspresi dan mengekspresikan rasa takut
1) Sebelum sakit : klien mengatakan biasa bergaul dengan teman, tetangga dan
15
 bercerita dengan istrinya ketika ada masalah.
2) Saat dikaji : klien hanya ditemani istrinya, dan kooperatif saat dikaji oleh
perawat.
k. Kebutuhan Spiritual
1) Sebelum sakit : klien beragama islam dan ibadah dijalankan
2) Saat dikaji : klien mengatakan hanya bisa berdoa
l. Kebutuhan Bekerja
1) Sebelum sakit : klien mengatakan bekerja sebagai petani dan pedagang di
Pasar Prembun.
2) Saat dikaji : klien hanya nampak tiduran.
m. Kebutuhan rekreasi
1) Sebelum sakit : klien mengatakan menghibur diri dengan jalan – jalan dan
menuntun tv
2) Saat dikaji : klien menghibur diri dengan mengobrol bersama istri
sesekali.
n. Kebutuhan Belajar dan Informasi
1) Sebelum sakit : klien biasanya mendapat informasi dari berita di televisi.
2) Sakit dikaji : klien nampak tiduran . Istri klien sering meminta informasi
mengenai sakit suaminya.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 119/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respiratory : 26x/menit
Suhu : 37,3oC
VAS : 8/10
Keadaan gizi : Cukup
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 60 kg

16
2. Kepala
Bentuk : meshocepal
Mata : konjungtiva anemis, sclera bening, pupil isokhor
Hidung : tidak terdapat polip, bersih, tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut : bibir tidak sianosis, mulut bersih, tidak terdapat candidiasis.
Telinga : simetris tidak ada gangguan pendengaran, bersih, tidak ada serumen.
3. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran limfoid, tidak ada
peningkatan JVP abnormal.
4. Dada
a. Jantung
I : Simetris (+),Luka bakar (+) di hampir seluruh dada sebelah kanan, dan
sebagian dada kiri. Escar melingkari dada (-), Ictus Cordis Tidak Terlihat
P : Ictus Cordis Tidak Teraba
P : Batas Jantung
Kanan Atas : SIC II Linea Para Sternalis Kanan
Kiri Atas : SIC II Linea Para Sternalis Kiri
Kanan Bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Kanan
Kiri Bawah : SIC V Linea Midclavicularis Kiri
A : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-).
b. Paru – Paru
I : Perkembangan paru simetris
P : Perkembangan simetris, tidak ada deformitas
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler, Ronchi ( - ), Whezing ( - )
5. Abdomen
I : Luka bakar (+) di perut kanan atas, Datar
A : BU(+) Normal 12 x per menit
P : Supel (+), Nyeri tekan (+)
P : Timpani
6. Anus : klien mengatakan tidak ada gangguan
7. Genetalia : Klien mengatakan tidak ada gangguan, tidak ada hernia, tidak ada
hidrogel

17
 8. Ekstremitas
Luka bakar (+) di brachii, antebrachii, palmar dextra; femoral, cruris sinistra.
Escar melingkar ekstremitas (-), Akral hangat, nadi kuat, WPK <2 dtk seluruh
ekstremitas

F. Penilaian Luka Bakar

1. dada dan perut kanan serta dada kiri (8%)
2. Sebagian brachii, antebrachii dan palmar dextra (2,5%)
3. Sebagian femoral dan cruris sinistra (4,5%)

G. Pemeriksaan Penunjang
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN

Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2-17,3

Jumlah Leukosit 17.480 /mcL 3.800-10.600

Jumlah Trombosit 163.000 /mcL 150.000-450.000

Jumlah Eritrosit 4,9 10^6/mcL 4,4-5,9

Hematokrit 42 % 40-52

Eosinofil 0 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

Neutrofil 89 % 50-70

Limfosit 6 % 25-40

Monosit 5 % 2-8

Natrium 141 mmol/L 135-147

Kalium 2,1 mmol/L 3,5-5,0

Chlorida 101 mmol/L 95-105

GDS 129 mg/dl 70-140

Ureum 22 mg/dL 10-50

Creatinin 0,5 Mg/dl 06 – 1,1

18
H. Terapy
1. IVFD RL 20 tpm
2. O2 NK 3lpm
3. Inj Ranitidin 50 mg
4. Inj Ketorolac 30 mg
5. Rawat luka+debridement
6. Cream Silver Sulfadiazin
7. Dressing dengan kassa lembap
8. O2 NK 3 lpm
9. Inf KCL 25 meq dalam 500ml RL 20tpm
10. Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
11. Inj Ranitidin 50mg/12jam
12. Inj Ketorolac 30mg/12jam
13. Cek ulang elektrolit post koreksi
14. rawat luka dengan silver sulfadiazin dan GV dengan kasa lembap setiap hari

I. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Etilogi Problem
Klien mengatakan 1. Klien nampak Agen cidera fisik Nyeri Akut
nyeri pada luka kesakitan post tersengat
yang tersengat 2. Nampak luka kabel listrik
listrik, P : terasa bakar dada dan
nyeri, Q. Nyeri perut kanan
panas, R. Nyeri serta dada kiri
pada dada, (8%)
sebagian lengan 3. Luka bakar
dan paha Sebagian
S . Skala Nyeri 7- brachii,
8, T. Nyeri setiap antebrachii dan
saat palmar dextra
(2,5%)
4. Luka bakar

19
 Sebagian
femoral dan
cruris sinistra
(4,5%)
5. TD :119/70, N.
82x/m, S.
37,,3C, Al.
17.400
6. Nampak
mengaduh dan
tiduran.
klien mengatakan 1. Inspeksi Dada : Ketidakefektifan Pola nafas tidak
nafas sedikit berat Simetris ekspansi paru efektif
karena sakit saat (+),Luka bakar
mengambil nafas (+) di hampir
seluruh dada
sebelah kanan,
dan sebagian
dada kiri. Escar
melingkari dada
(-), Ictus Cordis
Tidak Terlihat
2. Terpasan 02
Nasal kanul
3lpm
3. RR. 26x/ menit
4. Sao2 98x/menit
dalam nasal
kanul 3 lpm
Prioritas diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak efektifan ekspansi paru
2. Nyeri akut b/d agen cidire fisik post tersengat listrik

20
J. Intervensi
Tanggal No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. NOC NIC
1. Respiratory status:  Airway
Airway patency Management
2. Vital Sign Status  Posisikan  mengoptimal
semiflower kan ekspansi
Tujuan: untuk paru
Setelah dilakukan mengoptimalk
tindakan keperawatan 3 x an ekspansi
24 jam pasien paru
menunjukan keefktifan  Auskultasi  Mengindikas
pola nafas suara nafas inak adanya
Krietria Hasil: dan catat gangguan
Bunyi nafas bersih. adanya suara pernapasan
Bernafas dengan mudah. tambahan
Jalan nafas paten RR 16- untuk
24 Kali per menit. mengindikasi
kan adanya
gangguan.
 Monitor  Mengindikia
respiratory sikan
untuk gangguan….
mengindikasi
kan gangguan.
 Monitor status  Menyiapkan
O2 kebutuhan
oksigen
 Mengukur  Untuk
dan mengetahui

21
 memonitor kondisi klien
TTV
 Berikan terapi  Untuk
O2 sesuai memberikan
advice suplai O2
sesuai
kebutuhan

2 NOC NIC
1. Pain level Pain
2. Pain control Management
3. Comfort level  Lakukan  Untuk
pengkajian menentukan
Tujuan: nyeri secara tindak lanjut
Setelah dilakukan komprehen-
tindakan keperawatan sif P,Q,R,S,T
selama 3x24 jam pasien  Observasi  Sebagai
tidak mengalami nyeri reaksi pendukung
nonverbal data nyeri
Kriteria Hasil: dari nyeri
 Mampu mengontrol  Evaluasi  Mengukur
nyeri dengan pengalaman tingkat nyeri
farmakologis maupun nyeri masa
non farmakologis lampau
 Melaporkan nyeri  Kontrol  Untuk
berkurang lingkungan mengurangi

22
  TTV rentan normal TD dapat nyeri
120
/90 mmHg, RR 16-24 mempengaru
0
kali per menit, S 36-37 hi nyeri
celcius, N 60-100 kali  Berikan  Mengurangi
per menit. analgetik nyeri
 Tidur nyaman  Ajarkan  Mengurangi
teknik non nyeri
farmakologis
distraksi
 Tingkatkan  Mengurangi
istirahat Nyeri
 Mengukur  Mengetahui
dan monitor keadaan
TTV klien

K. Implementasi
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan, kelemahan
muskuloskeletal
Merupakan inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan segera klien
menunjukan keefektifan pola nafas dengan kriteria hasil ( NOC ) kepatenan jalan
nafas ( respiratory status : airway patency ) , tanda vital normal (vital sign status
) ditunjukan dengan bunyi nafas bersih, bernafas dengan mudah, jalan nafas
paten, respiratory rate 16 – 24 kali permenit.
Airway management : memposisikan klien semifowler untuk
mengoptimalkan ekspansi paru, mengauskultasi suara nafas dan catat adanya
suara nafas tambahan untuk mengindikasikan adanya gangguan

23
 pernafasan, memonitor respiratory rate untuk mengindikasikan adanya
gangguan pernafasan, memberikan oksigenasi dan monitor status O2 untuk
memberikan oksigen adekuat sesuai kebutuhan, mengukur dan memonitor TTV
untuk mengetahui kondisi klien.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik pemasangan WSD
Tujuanya, setelah dilakukan tindakan keperawatan segera pasien tidak
mengalami nyeri dengan kriteria hasil (NOC) level nyeri berkurang (pain level),
mampu mengontrol nyeri (pain control), menyatakan kenyamanan (comfort
level). Ditunjukan dengan klien mampu mengontrol nyeri baik secara
farmakologis atau non farmakologis, klien melaporkan nyeri berkurang, tekanan
darah 120/90 mmHg, respiratory rate 16 – 24 kali permenit, nadi 60 – 100 kali
permenit, tidur dengan nyaman.
Tindakan yang penulis lakukan dalam mengatasi nyeri akut klien yaitu
dengan (NIC) managemen nyeri (pain Management). Pain Management :
melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh untuk menentukan tindak lanjut,
mengobservasi reaksi nonverbal dari nyeri sebagai pendukung data nyeri,
mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau untuk mengukur tingkat nyeri,
mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri hindarkan dari
kebisingan untuk mengurangi nyeri, memberikan analgetik untuk anti nyeri,
mengajarkan distraksi relaksasi untuk mengurangi nyeri, mengukur dan monitor
TTV untuk mengetahui kondisi klien.

L. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Segera di IGD
No DX Implementasi Evaluasi
1  Memposisikan semiflower S. Klien mengatakan nafas sudah
untuk mengoptimalk an lebih nyaman tidak seberat
ekspansi paru sebelumnya
 Mengauskultasi suara nafas O. nampak semifowler, terpasang
dan catat adanya suara canul 02 3lpm, nampak tiduran
tambahan untuk tenang, sao2 98%, CRT <2 detik,
mengindikasi kan adanya RR 23x per menit

24
 gangguan.
 Memoonitor respiratory untuk
mengindikasi kan gangguan.
 Memoonitor status O2
 Mengukur dan memonitor
TTV
 Memberikan terapi O2 sesuai
advice
2 NIC
Pain Management
 Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehen- sif
P,Q,R,S,T
 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari nyeri
 Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Kontrol lingkungan dapat
mempengaruhi nyeri
 Memberikan analgetik
 Mengajarkan teknik non
farmakologis distraksi
 Meningkatkan istirahat
 Mengukur dan monitor TTV
25
A. Masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P. Lanjutkan Intervensi
Monitoring o2, Airway Managemen
S. Klien mengatakan masih nyeri
panas, Nyeri panas, nyeri pada luka,
skala nyeri 6, nyeri setiap saat
O. Nampak luka bakar Nampak luka
bakar dada dan perut kanan serta
dada kiri (8%), Luka bakar Sebagian
brachii, antebrachii dan palmar
dextra (2,5%), Luka bakar Sebagian
femoral dan cruris sinistra.
A. Nyeri akut belum teratasi
P. lanjutkan intervensi
Pain management, pain control
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajanya kulit dengan api,
suhu tinggi, listrik, radiasi, maupun bahan kimia sehingga membuat integritas kulit
menjadi terganggu atau rusak (Suriadi dan Rita, 2006).
Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer dan
sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka bakar dan
morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah sekitar luka, akan
ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau perubahan sensasi. Efek sistemik
yang ditemukan pada luka bakar berat seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji
metabolikdan darah (Rudall & Green, 2010).
Permasalahan Keperawatan yang sering muncul pada kasus luka bakar adalah :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons
imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan
otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

B. Saran
1. Secara cepat menilai airway, breathing, circulation dan disability (penilaian
neurologis cepat) dan kendalikan kegawatan yang ditemukan.
2. Monitoring EKG 24 jam diperlukan pada trauma listrik tegangan tinggi, hilang
kesadaran, atau adanya abnormalitas EKG saat datang.
3. Gagal ginjal akut yang diinduksi oleh rhabdomyolisis merupakan komplikasi yang
dikhawattirkan sebagai hasil dari nekrosis jaringan masif dan dapat diperparah oleh
renal injury yang disebabkan oleh pigmen.
4. Pola cedera spesifik untuk kasus trauma listrik tegangan tinggi, tegangan rendah
maupun karena petir.
26
 Daftar Pustaka

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Barbara AB, Glen G, Marjorie S. 2013. Willard and Spackman's Occupational Therapy
(12th Ed). Lippincott Williams & Wilkins

Murray C& Hospenthal DR. 2008. Burn wound infections. Diakses tanggal 01 April 2019.
Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/213595-overview

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar : pengetahuan klinik praktis. Jakarta : FKUI

Richardson P & Mustard L. 2009. The management of pain in the burns unit. Burns. 35:921-
36

Rudall N & Green A. 2010. Burns clinical features and prognosis. Clinical Pharmacist. 2:
245-8

WHO. 2003. Management of burn. WHO Surgical Care at the District Hospital. Malta :
Interprint Limited

27