Pedimos tu valiosa colaboración para contestar, el siguiente

cuestionario: la información es anónima por lo que no tienes que poner

tu nombre. Gracias por tu participación
Instrucciones: a continuación se presenta una serie de datos que
usted debe responder, por favor marque con una (x) su respuesta.
I. Parte
1- Edad.
18 - 23 años 24 - 29 años 30 – 35 años

36 – 41años 42 – 47 años 48 a más

2- Estado civil.
Soltera Casada Divorciada Unión libre
Otros: Explique

3-Numeros de hijos.
1-2 3-4 5-6 Más de 6 Ninguno

4- Ultimo Grado de Escolaridad.

Primaria Secundaria Preparatoria Técnica
Superior/ Titulada Sin Estudios

II. Parte. Por favor subraya la respuesta que mas corresponda a

su situación persona:
5- En general ¿Cómo describiría usted su relación con su pareja?
Mucha tensión Alguna tensión Sin tensión
6- ¿usted y su pareja resuelven sus discusiones con?
Mucha dificultad Alguna dificultad Sin dificultad

7- ¿En el último año su pareja ha abusado físicamente con usted

(golpes, patadas y empujones)?
Muchas veces A veces Nunca

8- ¿En el último año su pareja ha abusado emocionalmente con usted

(amenazas, insultos, humillaciones)?
Muchas veces A veces Nunca

9- ¿En el último año su pareja ha abusado sexualmente de usted, la

ha forzado a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad?
Muchas veces A veces Nunca

10-¿cualquier otra pareja en el pasado ha abusado físicamente de

usted (golpes, patadas, empujones)?
Muchas veces A veces Nunca

11- cualquier otra persona en el pasado ¿ha ahusado emocionalmente

de usted (amenazas, insultos, humillaciones)?
Muchas veces A veces Nunca

12- cualquier otra persona en el pasado ¿ha abusado sexualmente de

usted ¿le ha forzado a tener relaciones sexuales en contra de su
voluntad?
Muchas veces A veces Nunca
13- En caso de haber sufrido malos tratos, ¿Durante cuánto tiempo?
1 mes 2 a 6 meses 6 meses a 1 año
1 a 5 años Más de 5 años

III. Parte. Por favor marque con una (X) su respuesta.

14- ¿Usted sufre violencia familiar?
Si
No
15- ¿Qué tipo de violencia?
Física Psicológica Sexual

16- Tales como:

Bofetadas Desprecio Patadas Sin consentimiento
Puñetazos Insultos Humillación Forzadas
Otros: ___________________________________________________

17- ¿Con que Frecuencia es maltratada?

Diario Semanal Mensual

18- ¿Quién es el agresor?

Esposo Pareja
Hijos Otros_________________________
19- ¿Alguna vez has denunciado dicho maltrato?
Si
No

20- ¿Has sufrido algún tipo de maltrato en su infancia?

Si
No
Por parte de quien: ________________________________________

21- ¿Por qué ocurre el maltrato?

Celos Problemas económicos
Discusión de pareja Otros: ____________________

22- ¿Qué opina del maltrato contra la mujer?

23- ¿Has recibido alguna ayuda de parte de alguna institución?

Si
No

IV. Parte. Selecciona la opción correcta. (Encerrar)

24- ¿Has denunciado a la persona que la ha agredido?
a) Si b) No
25- Si no has denunciado ¿Por qué razón?
a) Por pena b)por miedo c)considera que es un asunto familiar
d) No confía en la justicia

26- ¿En su familia o pareja la han amenazado con?

a) Matarla b) Matarse c)Matar o herir a sus hijos o cercanos
d) otros: _______________________________________________

27- ¿En qué lugar de estas se ha sentido agredida?

a) En casa b) En el trabajo c) En un sitio publico
d) En el colegio/universidad

28- ¿Estaría usted dispuesta a participar en una plática sobre la

prevención de la violencia contra la mujer?
a) Si b) No

29- ¿Si está dispuesta a participar en la plática en que horario

asistiría?
a) Mañana b)Tarde c) Noche

30- ¿Si está dispuesta a participar que día sugiere?

a) Lunes b) Martes c) Miércoles d) Jueves
e) Viernes f) Sábado g) Domingo