(Sello y Firma)

Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION – FUE
LEY Nº 29090
Nª de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha de Inicio de Obra

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA CERCADO ampliación

LICENCIA DE OBRA AMPLIACION DEMOLICION

X REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

MODIFICACION DE PROYECTO PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL REFACCION (*)

AMPLIACION / REVALIDACION LICENCIA (*) Solo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacion

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA
A APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALES C POR:

COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

X B APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA POR:

APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION PREVIA
D POR:
X MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

“A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES “C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS “H” INICIO DE OBRA

2. DEL ADMINISTRADO (según Art. 8 de la Ley 29090) PROPIETARIO NO

SI

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “A”-Ley 29090

FLORES ALCANTARA MARIO ITALO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18110012
DNI / CE Telefono Correo Electronico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
Departamento Provincia Distrito
TUPAC AMARU – VISTA ALEGRE 16 11 CALLE SINCHI ROCA 179
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a)
X Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Telefono Correo Electronico

2.2 PERSONA JURÍDICA (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “B”-Ley 29090

Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

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2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Telefono Correo Electronico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA

Departamento Provincia Distrito
TUPAC AMARU – VISTA ALEGRE 16 11 CALLE – SINCHI ROCA 179
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote(s) Sub lote (s) Av / Jr / Calle / Pasaje Nº(s) Int.(s)

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 -
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS
Observaciones)

284.62 10.08 28.19 28.34 10.07

Área total (m2) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s))
Propietario:
FLORES ALCANTARA MARIO ITALO
Régimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
X Propiedad En Nº de
Conyugal Copropiedad Condominos

Inscrito en Registro de Predio : TRUJILLO – LA LIBERTAD

Codigo del Predio
o en: 14050325
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica
(*) En caso que la edificacion se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 8 Observaciones.

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE SI NO

Nº de Licencia de Construccion / de
Obra / de Edificacion Nº :
Certificado de Conformidad de Obra / de
:
Edificacion / de Finalizacion de Obra Nº

Declaratoria de Fabrica / de Edificacion

Nº
:
DECLARATORIA DE FABRICA

Inscrito en Registro de Predio (**) : LA LIBERTAD

Codigo del Predio

o en: o en:
14050325
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Escritura Publica que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que acrediten
edificacion existente
( ) Copia de planos y documentos de independizacion
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Juridicas (**) del inmueble materia de la solictud

( ) Declaracion (es) jurada (s) de habilitacion de profesionales Copia de Reglamento Interno

que intervienen en el proyecto
Autorizacion de la Junta de Propietarios (para propiedad
Carta de Seguridad de Obra
exclusiva y bienes de propiedad comun)

Plano de Ubicación y Localización ( ) Planos de Seguridad y Evacuacion

( ) Plano Perimetrico ( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad

( ) Planos de Arquitectura ( ) Informe(s) Tecnico(s) de Revisor(es) Urbano(s)

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua y

( ) Planos de Estructuras
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
Documento que acredite que sobre el bien no recaen
( ) Planos de Instalaciones Sanitarias
cargas y/o gravamen

( ) Planos de Instalaciones Eléctricas Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Poliza de Responsabilidad Civil

Autorizacion para uso de explosivos SUCAMEC ( )

( ) Plano de Instalaciones
Otros (de corresponder)
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora
Estudio de Mecanica de Suelos
de detonaciones en caso de uso de explosivos
( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision
Certificacion Ambiental
de proyecto
Estudio de Impacto Ambiental (*) Anexo "A" / "B" / "C"

Anexo "H"

Otros:

….…..…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….…………………

………………………………….………………………………………………………………………………………

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente:

Numero de recibo de pago de tasa municipal correspondiente:

(*) De acuerdo a lo establecido en la ley 29090 y su reglamento, según corresponda

(**) Para inmuebles sujetos al Regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.

5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

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6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2):

DEMOLICION(**) AMPLIACION REMODELACION(***)
PISOS NUEVA (*) (m²) EXISTENTE (m²) SUB TOTAL (m²)
(m²) (m²) (m²)
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
AZOTEA

Otros (****)
AREA TECH. PARCIAL

AREA TECHADA TOTAL

(*) NO I NCL UYE AREA DE VOL ADIZ O DE 6.4 8 m2
(**) Para el calculo del area sub total se resta el area a demoler
(***) Para remodelacion no se suma al area sub total
(****) Detallar el area acumulada (pisos superiores, sotanos, semisotanos, etc) en el rubro 8 Observaciones

7. DE LA OBRA

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

a) Para edificacion nueva o ampliacion, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de la Edificacion, actualizados de acuerdo a los indices por
el INEI. b) Para remodelacion, refaccion, puesta en valor y acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolicion, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacion actualizados, aplicando la maxima depreciacion por antiguedad y estado de conservacion.

SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.)
(S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 284.62 627.47 s/. 91 1584.8416
AMPLIACIÓN m2
REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCION (***) m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO(***) m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (S/.) s/. 91 1584.8416
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
(**) De tratarse de demolicion parcial: consignar los valores de
(***) Aplica solo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacion

8. OBSERVACIONES
INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

LOSETA VINILICA, CEMENTO BRUÑADO COLOREADO,
PISOS
TAPIZON G 34.13
PUERTAS Y VENTANAS DE FIERRO O ALUMINIO INDUSTRIAL, PUERTAS
VENTANAS CONTRAPLACADAS DE MADERA (CERRO O SIMILAR) F 47.11
ARQUITECTURA
TARRAJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO,
REVESTIMIENTOS
PINTURA LAVABLE F 55.41
BAÑOS COMPLETOS NACIONALES BLANCOS CON
BAÑOS
MAYOLICA BLANCA D 25.16
MUROS Y PLACAS DE CONCRETO E=10 A 15 CM.ALBAÑILERIA
COLUMNAS ARMADA, LADRILLO O SIMILAR CON COLUMNAS Y VIGAS C 200.99
ESTRUCTURAS
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO
TECHOS
HORIZONTALES C 148.26
ELECT. Y SISTEMA DE BOMBEO DE AGUA POTABLE, TELÉFONO,
INSTALACIONES
SANITARIAS AGUA CALIENTE Y FRÍA. C 116.41
VALOR TOTAL por m2 (S/.) 627.47
(*) DETALLE DE VALORIZACION DE OBRA: (EN EDIFICIOS AUMENTAR EL VALOR EN 5% A PARTIR DEL 5TO PISO)
UBICACIÓN AREA VALOR DE OBRA VALORIZACION VALORIZACION TOTAL
1ER AL 4TO PISO 145.28 627.47 91 158.8416 91 158.8416
5TO A LA AZOTEA 0.00 0.00 0.00
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9. PROYECTISTAS

9.1. ARQUITECTURA (*)

VANESSA SAM RODRIGUEZ 9100 3

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP Nº Planos

999125460 Pat_alca@hotmail.com
Telefono Correo Electronico Sello y Firma

9.2. ESTRUCTURAS
JORGE R. ANTICONA MESTANZA 85602 1
Nombre(s) y Apellidos Nº CiP Nº Planos

951420008 Coco_anticona@hotmail.com
Telefono Correo Electronico Sello y Firma

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

JIMS ALVARADO RIVADENEYRA 06592 2
Nombre(s) y Apellidos Nº CiP Nº Planos

Telefono Correo Electronico Sello y Firma

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

JUAN RAMON TRUJILLO RAMIREZ 36353 2
Nombre(s) y Apellidos Nº CiP Nº Planos

Telefono Correo Electronico Sello y Firma

9.5. OTROS ……………………………………………………………………………

Nombre(s) y Apellidos Nº CiP Nº Planos

Telefono Correo Electronico Sello y Firma

……………………………………………………………………………

Nombre(s) y Apellidos Nº CiP Nº Planos

Telefono Correo Electronico Sello y Firma

(*) Para el tramite de regularizacion consignar los datos del constatador de obra.

10. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMA: DIA 05 MES 12 AÑO 2015

El suscrito declara que la informacion y documentacion que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente. (El
administrado debe visar cada una de las paginas anteriores).

Firma del administrado

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11. NUMERACIÓN: (Para ser llenado solo por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza