FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° COD.

SINPAD
105363
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 25/03/2019 10:30 03/04/2019 10:00

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO

Huancavelica / Angaraes / HUANCA-HUANCA / HUANCA HUANCA No definido: HUANCA HUANCA

BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.

No definido: No definido:

III. INFORMACION ESPECIAL POR FAMILIA

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(SALUD)
GRUPOS VULNERABLES
Uso de la Instalación

Daños a la Vida y Salud

Condición de Tipo de

G es tant e (sem.)
la Vivienda Material de la COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Según Daños
N° / L o te

JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE Condición

Vivienda Personales
(código) Personas con Tipo de
I nhab itab le

Des apa rec .

Damnifica.
Discapacidad enfermedad

Lesionado
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60
Des t ruid a

Afe ctad o
Afe ctad a

Fallecido
01 (código) crónica (código)

Edad
Techo

Pa re d

Apellidos y Nombres Documento de

Piso

Identidad M F M F M F M F M F M F M F M F
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 PISCCO RUA, JACINTO (J) 30 1 46702868 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

BARTOLO CONISLLA, DORILA (D) 27 1 47134651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

PISCCO BARTOLO, RIGOBERTO (D) 3 1 81339658 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 PISCCO YNGA, LAZARO (J) 40 1 42605184 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
CUYA PISCCO, REYNA (D) 40 1 40214449 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
PICCO CUYA, YODAN (D) 11 1 60317188 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PISCCO CUYA, JHOMARA (D) 6 1 80827066 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 - - -
---- Si VI 1 0 0 4 3 6 VIDALON GONZALES, ROMULO (J) 50 1 10330781 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
CUYA QUISPE, CAMEN (D) 36 1 41848471 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
VIDALON CUYA, DORA KARIS (D) 14 1 74537322 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIDALON CUYA, RUBI CELINA (D) 11 1 61580355 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 INGA LAURA, MOISES (J) 65 1 23453503 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
HUAMAN ROJAS, TEODORA (D) 64 1 23453501 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
INGA HUAMAN, YOJAN ROBENSON (D) 22 1 72285390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
- Sub Total: 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 GAVILAN TITO, DONATO (J) 71 1 23453208 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
SULLCA ROJAS, VICENTA (D) 68 1 23453237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

- Sub Total: 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 LAURA HUAMAN, VICTORIA (J) 42 1 23453963 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
HUAMAN TORRES, JOSE TEDORO (D) 48 1 40218753 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
HUAMAN LAURA, JIMENA MILAGROS (D) 16 1 40218753 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 - - -

USUARIO: , EVALUADOR (APELLIDOS Y NOMBRES):

DNI: DNI: FIRMA:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° COD. SINPAD
105363
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 25/03/2019 10:30 03/04/2019 10:00

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO

Huancavelica / Angaraes / HUANCA-HUANCA / HUANCA HUANCA No definido: HUANCA HUANCA

BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.

No definido: No definido:

III. INFORMACION ESPECIAL POR FAMILIA

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(SALUD)
GRUPOS VULNERABLES
Uso de la Instalación

Daños a la Vida y Salud

Condición de Tipo de

G es tant e (sem.)
la Vivienda Material de la COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Según Daños
N° / L o te

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE Condición Personales

(código) Personas con Tipo de
I nhab itab le

Des apa rec .

Damnifica.
Discapacidad enfermedad

Lesionado
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60
Des t ruid a

Afe ctad o
Afe ctad a

Fallecido
01 (código) crónica (código)

Edad
Techo

Pa re d

Apellidos y Nombres Documento de

Piso

Identidad M F M F M F M F M F M F M F M F
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 TAIPE LAURA, JOSE (J) 27 1 46916859 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 ICHPAS SALVATIERRA, RODRIGO (J) 55 1 23453877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
GARCIA AGUILAR, JULIA (D) 56 1 23451051 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ICHPAS GARCIA, JHON (D) 17 1 72253449 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
ICHPAS GARCIA, RONALDO (D) 12 1 72253449 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 POMATAY HUAYANAI, FLORENCIO (J) 50 1 23453894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
QUISPE ORE, FIDELA (D) 54 1 23454020 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
POMATAY QUISPE, MANUEL JOSE (D) 14 1 72303700 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
POMATAY QUISPE, ESTEFANY (D) 11 1 60317185 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 CUYA INGA , LEONCIO (J) 43 1 23453987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
ROJAS HUARCAYA, ASUNCIONA (D) 42 1 23453997 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
CUYA ROJAS, EULOGIO GENARO (D) 13 1 73976200 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CUYA ROJAS, RUTH MELODY (D) 9 1 62118419 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 RUA CUYA, ADRIAN (J) 45 1 23560809 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
RAMOS CORDOVA, FORTUNATA (D) 43 1 23454005 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
RUA RAMOS, FRANKLIN PERCY (D) 13 1 73996474 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RUA RAMOS, CARLOS ALBERTO (D) 16 1 72303718 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 - - -

USUARIO: , EVALUADOR (APELLIDOS Y NOMBRES):

DNI: DNI: FIRMA:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° COD. SINPAD
105363
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 25/03/2019 10:30 03/04/2019 10:00

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO

Huancavelica / Angaraes / HUANCA-HUANCA / HUANCA HUANCA No definido: HUANCA HUANCA

BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.

No definido: No definido:

III. INFORMACION ESPECIAL POR FAMILIA

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(SALUD)
GRUPOS VULNERABLES
Uso de la Instalación

Daños a la Vida y Salud

Condición de Tipo de

G es tant e (sem.)
la Vivienda Material de la COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Según Daños
N° / L o te

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE Condición Personales

(código) Personas con Tipo de
I nhab itab le

Des apa rec .

Damnifica.
Discapacidad enfermedad

Lesionado
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60
Des t ruid a

Afe ctad o
Afe ctad a

Fallecido
01 (código) crónica (código)

Edad
Techo

Pa re d

Apellidos y Nombres Documento de

Piso

Identidad M F M F M F M F M F M F M F M F
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 TAIPE HUAMAN, POMPEYO (J) 58 1 40705931 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
LAURA CUCHULA, MARGARITA (D) 64 1 41081012 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

- Sub Total: 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 - - -
---- Si VI 1 0 0 4 3 6 INGA ARAUJO, MARCELA (J) 45 1 23453964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
TORRES INGA, NEDIA (D) 13 1 62118425 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
---- Si VI 1 0 0 4 3 6 GAVILAN CONDORI, JOAQUIN ARTURO (J) 22 1 72285391 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
---- Si VI 1 0 0 4 3 6 ROMANI PISCCO, LIDIA (J) 30 1 45956585 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
BELLIDO MENDOZA, AMADOR (D) 31 1 44963060 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
BELLIDO ROMANI, YEFERSON (D) 12 1 60001090 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELLIDO ROMANI, YERSON (D) 13 1 73869840 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 0 - - -
-- Si VI 0 0 0 4 3 6 GAVILAN CUCHULA, LORENSO (J) 52 1 23453849 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
CONDORI ORE, ROSINI (D) 42 1 23453995 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
GAVILAN CONDORI, SULMA (D) 17 1 72285393 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
GAVILAN CONDORI, JHAN YORDY (D) 5 1 80827064 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Sub Total: 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 -

TOTAL: 16 0 0 - - TOTAL: 49 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 6 4 3 2 8 10 5 2 2 3 - - -

USUARIO: , EVALUADOR (APELLIDOS Y NOMBRES):

DNI: DNI: FIRMA:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° COD. SINPAD
105363
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 25/03/2019 10:30 03/04/2019 10:00

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO

Huancavelica / Angaraes / HUANCA-HUANCA / HUANCA HUANCA No definido: HUANCA HUANCA

BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.

No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Apellidos y Nombres (Propietario del medio Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Cantidad
de vida) Afectada

PISCCO RUA, JACINTO DNI: 46702868

PISCCO YNGA, LAZARO DNI: 42605184

VIDALON GONZALES, ROMULO DNI: 10330781

INGA LAURA, MOISES DNI: 23453503

GAVILAN TITO, DONATO DNI: 23453208

LAURA HUAMAN, VICTORIA DNI: 23453963

TAIPE LAURA, JOSE DNI: 46916859

ICHPAS SALVATIERRA, RODRIGO DNI: 23453877

POMATAY HUAYANAI, FLORENCIO DNI: 23453894

CUYA INGA , LEONCIO DNI: 23453987

RUA CUYA, ADRIAN DNI: 23560809

TAIPE HUAMAN, POMPEYO DNI: 40705931

INGA ARAUJO, MARCELA DNI: 23453964

GAVILAN CONDORI, JOAQUIN ARTURO DNI: 72285391

ROMANI PISCCO, LIDIA DNI: 45956585

GAVILAN CUCHULA, LORENSO DNI: 23453849

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

USUARIO: , EVALUADOR (APELLIDOS Y NOMBRES):

DNI: DNI: FIRMA: