ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN DIAGNOSA G1P0A0

H 39-40 MGG INPARTU KALA I FASE LATEN + JTHIU + LET KEP
DI RUANG KENARI (VK BERSALIN) RSUD IDAMAN BANJARBARU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. A. Yani km 24,700 Landasan Ulin
Tanggal Masuk : 17/03/2019
Tanggal Pengkajian : 18/03/2019
No RM : 30-74-xx
Diagnosa Medis : G1P0A0 H 39-40 mg inpartu kala I fase
laten + JTHIU + let. kep

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. A. Yani km 24,700 Landasan Ulin
Hub dengan klien : Suami

3. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada abdomen sampai ke pinggang
P : nyeri saat bergerak dan istirahat
Q : nyeri seperti tertekan

1
 R : nyeri di bagian abdomen sampai pinggang
S : skala nyeri sedang 4-10
T : nyeri terus menerus

4. Riwayat Penyakit Sekrang

Klien dengan kehamilan anak pertama (G1P1A0). Usia kehamilan
39-40 minggu. Klien mengatakan pada tanggal 17/3/2019 di bawa ke
RS Idaman Kota Banjarbaru di ruang Ponek pukul 19.09 wita karena
keluar flek dari jam 14.00 wita tidak disertai mules. Kemudian
dilakukan pemeriksaan dan didapatkan tanda-tanda vital dalam batas
normal, leopold I TFU 3 jari di bawah px (30cm), leopold II teraba
pungung kiri ibu, leopold III bagian terbawah teraba kepala (letak
kepala), leopold IV kepala sudah masuk pintu atas panggul, djj 160
x/mnt irama reguler, his tidak ada, VT 1cm jari longgar portio tebal
dan lunak arah mendatar, kepala di hodge I.
Kemudian klien di observsi di ruang merpati, pada pukul 20.00
wita klien dipindahkan ke ruang vk bersalin pukul 09.00 wita dan
dilakukan pemeriksaan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 90x/ment,
DJJ 128x/mnt, his 3 kali 10 menit dengan durasi 28 detik VT 2-3 cm
portio mulus tipis ketuban menonjol kepala di hodge 1 tampak
mengeluarkan lendir darah.

5. Riwayat aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi 3x sehari 2x sehari
- Jumlah 1 porsi 1 porsi
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur, buah
2. Minum
- Kuantitas ± 1300-1500 ml ± 1500 ml
- Jenis Air putih, teh, sirup Air putih, teh, susu
3. BAK
- Frekuensi 4-5x sehari 5-6x sehari
- Warna Kuning khas urin Kuning khas urin
4. BAB
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Warna Kuning Kuning

2
 5. Mandi
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
6. Tidur
- Kualitas ± 6 jam ±4-5 jam
- Gangguan Tidak ada Kadang gelisah

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis (E4, V5, M6)
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 93 x/mnt
T : 36,4 oC
R : 22 x/mnt
2. Kepala
Inspeksi :
Tampak tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada
terdapat ketombe dikulit kepala, warna rambut pasien tampak hitam
panjang dan distribusi rambut lebat.
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak
adanya perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
3. Mata
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema. Di konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih,.
Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena
cahaya.
4. Telinga
Inspeksi :
Kedua daun telinga tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas
luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret
yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat serumen di

3
 kedua daun telinga. Fungsi pendengaran klien terbukti saat berinteraksi
dengan perawat klien mndengar dan menjawab.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di bagian telinga.
5. Hidung
Hidung tampak simetris, fungsi hidung baik klien dapat membedakan
aroma, tidak ada polip dan tidak ada secret.
6. Mulut dan Tenggorokan
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir tampak kering, fungsi mengunyah
baik klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit
dan asam, lidah berwarna merah muda.
7. Leher
Inspeksi:
Tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada pergesetan trakea,
tidak ada pembesaran, tidak terdapat kelenjar tiroid.
Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, jvp negatif.
8. Dada
Inspeksi:
Dada tampak simetris, pergerakan dinding dada simetris, respirasi
22x/m, payudara tampak bersih dan tidak mengeluarkan ASI.
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara klien.
9. Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk dada simetris tidak ada retraksi dinding dada, bentuk frekuensi
pernapasan 22x/menit, kedalaman pernapasan normal, ekspansi dada
normal, tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari klien.

4
 Palpasi :
Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan kiri
bergetar sama.
Perkusi :
Jaringan paru sonor kiri dan kanan
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler
10. Jantung
Inspeksi :
Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri dada.
Palpasi :
Apek jantung normal, nadi 93x/menit, CRT : 2 detik dan iktus cordis
teraba di ics 5.
Perkusi :
Tidak ada pelebaran
Auskultasi :
Bunyi jantung S1 di ikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler,
11. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tampak besar dan keras
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px (30cm)
Leopold II : Pungung kiri
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala (letak kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Auskultasi
DJJ 128 x/mnt
12. Genitourinary
Tidak tampak odem pada vulva, tidak adalaserasi dan tampak keluar
lendir darah dari jalan lahir.

5
 13. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali 2 detik, warna kulit tidak pucat, ekstremitas atas
sinistra terpasang infus, klien tampak kesulitan dalam bergerak karena
nyeri kontraksi uterus.

C. Observasi Perawatan Intranatal

Jam His BJA T N R
15.20 3x10 128x/m 36,4 93 22

D. Lamanya Persalinan
1. Mulai his : 18/03/2019 pukul 15.20 wita
2. Ketuban : ketuban utuh menonjol
3. Presentasi : kepala
4. Perhitungan
Kala I
a. Mulai pembukaan : Pukul 19.00 wita pada 19/03/2019
b. Tanda dan gejala : His 3x10 menit jam 15.20 wita.
c. Usia kehamilan : 39-40 minggu
d. Periksa dalam : 15.30 wita oleh bidan hasil Vt (2-3cm),
portio mulus menipis, kepala hodge 1 ketuban menonjol sarung
tangan lendir darah.

6
 E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Dilatasi serviks Nyeri persalinan

- Klien mengatakan nyeri pada
abdomen sampai ke
pinggang
P: nyeri saat bergerak dan
istirahat
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri di bagian abdomen
sampai pinggang
S: skala nyeri sedang 4-10
T: nyeri terus menerus

DO:
1. Klien kadang tampak
meringis
2. Klien tampak memegang
area yang nyeri
3. Klien tampak sulit
bergerak
4. VT 2-3 cm, portio mulus
menitipis, kepala hodge 1
ketuban menonjol, sarung
tangan lendir darah.
5. Uterus teraba keras his
3x10 menit
6. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 93 x/mnt
T : 36,4 oC
R : 22 x/mnt

F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan b/d Dilatasi servik

7
G. Nursing Care Planning (NCP)
No Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
Keperawatan Clasification)

1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TTV klien

persalinan b/d keperawatan selama 1x6 jam 2. Palpasi kontraksi HIS
dilatasi diharapkan masalah dapat 3. Lakukan pemeriksaan VT
serviks. teratasi. 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan
Kriteria Hasil: gerakan)
Indikator IR ER 5. Libatkan keluarga (suami)
1. His dalam dalam proses persalinan
batas normal 6. Anjurkan posisi yang nyaman
2. TTV batas (miring kiri/lateral)
normal 7. Edukasi teknik pernafasan yang
3. DJJ dalam efektif/ teknik meneran
batas normal 8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi
Keterangan : dan cairan pasien selama kala I
1. Keluhan Ekstrim 9. Siapkan perlengkapan partus
2. Berat (partus set, obat-obatan,
3. Ringan pakaian klien dan bayi serta
4. Sedang APD).
5. Tidak ada 10. Kolaborasi tim medis

H. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Selasa,18/03/2019 Selasa,18/03/2019
persalinan 1. Memantau keadaan TTV ibu
berhubungan hasil : S:
dengan dilatasi TD : 130/80 mmHg - Klien mengeluh masih nyeri
serviks N : 90 x/mnt dan semakin sering
T : 36,2 oC - Klien mengatakan sulit bergerak
R : 21 x/mnt karena nyeri
2. Melakukan pemeriksaan VT
oleh bisan : O:
Hasil : VT 2-3 cm portio - Klien tampak meringis
mulus menitipis, ketuban - Posisi klien masih miring kekiri
menonjol - Klien tampak masih menahan
3. Memantau keadaan janin nyeri
(DJJ dan gerakan) - klien tampak ditemani suami
Hasil: 128 x/mnt
- TTV :
4. Melibatkan keluarga (suami) TD : 130/80 mmHg
dalam proses persalinan N : 86 x/mnt
5. Palpasi kontraksi HIS T : 36,7 oC
hasil: 3x dalam 10 menit R : 22 x/mnt

8
 dengan durasi 25-30 detik
detik
6. Menganjurkan posisi yang
nyaman (miring kiri/lateral)
Hasil :
Klien miring ke arah kiri
7. Mengedukasi teknik
pernafasan yang efektif/
teknik meneran
8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi
dan cairan pasien selama
kala I
Hasil : terpasang infus Rl 20
tpm
9. Mempersiapkan
perlengkapan partus (partus
set, obat-obatan, pakaian ibu
dan bayi serta APD)
Hasil : Perlengkapan di
siapkan
9
A : G1P0A0 H 39-40 mg inpartu
kala 1 fase laten + JTHIU + let. kep
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. His dalam
batas normal
2. TTV batas
normal
3. DJJ dalam
batas normal
P : Lanjutkan intervensi
Pantau keadaan TTV klien
Lakukan pemeriksaan VT
Pantau keadaan janin (DJJ dan
gerakan)
Palpasi kontraksi HIS
Anjurkan posisi yang nyaman
Edukasi teknik meneran
 12. Catatan perkembangan

No waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
1 rabu ,13- Nyeri persalinan S:
03-2019, berhubungan Ibu mengatakan mules disertai dengan kontraksi kuat
dengan dilatasi pada vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu
Jam 01.00 serviks mengatakan mampu untuk mengontrol nyeri yang
dirasakan
O:
Pengeluaran lendir bercampur darah, his 4x106
pembukaan lengkap (10 cm), selapaut ketuban florensia
menonjol kepala berada di hodge 4 djj 148x/ mnt
A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin
Tujuan kala I tercapai
P:
Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II
1. Siapkan persalinan
2. Monitor nyeri ketika persalinan
3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman
4. Lakukan amniotomi
5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif
- Meneran mengikuti dorongan
- Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi
- Tidak mengangkat bokong saat meneran
6. Berikan intake cairan (minuman)
7. Monitor DJJ
8. Monitor TTV dan his pasien

10
 9. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan
kemudian bahu dan tungkai
2 rabu ,13- Nyeri persalinan S
03-2019, berhubungan klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla
dengan ekspulsi nyeri 7( nyeri berat)
Jam 01.25 janin O
1. melakukan amiotomi ketuban berwarna jernih
2. djj 148 x/mnt
3. kepala bayi tampak didepan vulva
4. melakukan episiotomemi pada perenium
5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta terlilit di
kepala,
6. bayi tidak langsung menangis
7. AGAR skore 3,5,6
8. jenis kelamin bayi perempuan
9. dengan B,P,LK,LP dan lila :
2850g,48cm,28cm,29cm dan 9cm
10. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi
setelah persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3
paha bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut,
bergerak mengikuti kurva alamiah panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi
baik

11
 5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
8. observasi kontraksi uterus dan pendarahan
rabu ,13- Risiko S:
03-2019, perdarahan klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah
berhubungan kelahiran plasenta
Jam 01.40 dengan O:
komplikasi Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif,
setelah plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di
persalinan ( uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas, dilakukan,
plasenta) luka perenium sudah di heating, luka tampak baik
pendarahan 100cc
A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi
post partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah
kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam
kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan

12
 9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda
ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi

rabu ,13- Risiko S: Pasien mengatakan saat ini kondisinya mula

03-2019, perdarahan membaik tetapi masih nyeri skala nyeri 3 ( sedang)
berhubungan O:
Jam 01.55 dengan Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU, TFU : 3 jari
komplikasi post di bawah pusat, terdapat laserasi,
partus tes antibiotik cefotaxime( tes positip)
terpasang pembalut
ttv
TD:120/60
N: 97
R 20
T:36,4
pendarahan 75 cc
oxytocin 1 amp drip RL
A:
Tujuan kala IV tercapai
P:
observasi setiap 1 jam
kloborasi ganti antibiotik. Dengan amoxicillin
rencana pememindahan klien keruang merpati

13