You are on page 1of 10

TUGAS DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IMPLANT

Mata Kuliah Kesehatan Reproduksi dan KB (b)

Dosen Pengampu: Sri Hadi S, S.Si.T., M.Kes

Nama Kelompok I:
1. Eva Indrianti (1317008)
2. Fitri Purwaningsih (1317010)
3. Riska Erviana (1317016)
4. Tsuwaibatul Aslamiyyah (1317018)
5. Yulvia Dwi Tania (1317021)

AKADEMI KEBIDANAN BAKTI UTAMA PATI


TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Kasus II

Ny. P umur 30 tahun P2A0, Pada hari ini jam 09.00 WIB bersama suami Tn S umur 32
tahun datang ke Klinik Izza Medika dengan alasan ingin menjadi akseptor KB implan karena
takut jika menggunakan alat kontrasepsi IUD. Alasan ibu memilih alkon implan karena ingin
menunda kehamilan dalam jangka panjang dan tidak ingin mempunyai momongan dalam waktu
3 tahun. Riwayat menstruasi sejak berusia 12 tahun, lama 7 hari, warna merah, siklus 28 hari,
ganti pembalut 3x/hari dan tidak pernah mengalami keluhan. HPHT : 06 Oktober 2018. Riwayat
kesehatan sekarang dan lalu tidak sedang menderita penyakit dengan gejala seperti darah tinggi,
dada berdebar-debar, sering berkeringat, sering kencing, sering haus, luka yang berkepanjangan
dan tidak sembuh-sembuh. Setelah anak pertama ibu menjadi akseptor KB Suntik 1 bulan selama
3 tahun, tidak ada keluhan, kemudian berhenti karena ingin mempunyai anak lagi. Tidak pernah
mengalami penyakit kanker maupun tumor pada payudara dan kandungan, keputihan yang
berlebihan, berbau dan berwarna, luka yang lama, berkepanjangan dan tidak sembuh-sembuh.
Ibu mengetahui tentang alat kontrasepsi Implan bahwa penggunaannya ada yang 3 tahun dan 5
tahun, akan tetapi belum mengetahui secara lengkap tentang alkon tersebut.
Hasil pemeriksaan KU : baik, kesadaran : compos mentis, status emosional : stabil, TD :
120/80 mmHg, Nadi, 80x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 36,5ºC. Mamae : tidak ada massa/benjolan,
tidak nyeri tekan Perut : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, limpa.
Genetalia : tidak oedem, tidak varises, tidak ada condiloma akuminata/talata. Ekstremitas atas :
tidak ada varises, oedema dan lengan kanan dominan digunakan untuk aktifitas. Ektremitas
bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises. Status present yang lain dalam batas normal. PP tes
(-).
Ibu telah mendapatkan asuhan kebidanan dengan tindakan pemasangan KB Implan
dengan hasil ibu mengetahui dan menerima penjelasan mengenai alkon Implan. Ibu
memperhatikan KIE yang diberikan bidan dan mengajukan beberapa pertanyaan tentang topik
yang disampaikan. 2 Kapsul implan terpasang di lengan sebelah kiri yang dibalut dengan kassa
ditandai dengan tidak terjadi pembengkakan pada lengan, kapsul implan tidak ekspulsi, tidak
terjadi perdarahan.
ASUHAN KEBIDANAN
PADA .......................................................................................
.......................................................................................

I. PENGKAJIAN
Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. S
Umur : 30 tahun : 32 tahun
Pendidikan : D4 : S1
Pekerjaan/Penghasilan : Swasta : PNS
Suku/ Bangsa : Dayak / Indonesia : Jawa / Indonesia
Agama : Islam : Islam
Alamat : Ds. Blaru Rt. 02 Rw. 01 Pati Jawa Tengah

Anamnesa pada hari Rabu tanggal 17 Oktober 2018 pukul 09.00 WIB.
Anamnesa dengan ibu
1. Keluhan Utama / alasan datang :
Ingin menjadi akseptor KB implant karena takut jika menggunakan alat kontrasepsi IUD.
2. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
b. Lama : 7 hari Jumlah : 3 kali/hari
ganti pembalut
c. Warna : Merah Keluhan : tidak ada
d. HPHT : 6 Oktober 2018

3. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah : 23 tahun
b. Lama : 7 tahun
c. Perkawinan ke : Pertama
d. Jumlah anak :2
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung (dada
berdebar-debar, sering berkeringat), kencing manis (sering kencing, sering haus),
DM (luka yang berkepanjangan dan tidak sembuh-sembuh).
b. Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung (dada
berdebar-debar, sering berkeringat), kencing manis (sering kencing, sering haus), DM
(luka yang berkepanjangan dan tidak sembuh-sembuh).

c. Riwayat keehatan keluarga :


Dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit seperti darah tinggi,
dada berdebar-debar, sering berkeringat, sesak nafas, kencing manis sering kencing,
sering haus.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Hami Penyulit/ Umu Jenis Jenis Penyulit / Penolon BB Keadaa Nifas
l Ke komplika r Kelami Persalina komplika g lahir n Anak
si Anak n Anak n si

1 Tidak ada 6 Laki- Normal Tidak Bidan 3,5 Hidup Baik


tahun laki ada kg

Tidak ada
2 2 Peremp Normal Tidak Bidan 3,0 Hidup Baik
tahun uan ada kg

6. Riwayat KB :
Jenis Waktu/Lama penggunaan Keluhan Alasan berhenti
Ingin
KB suntik 1 bulan selama 3 tahun Tidak ada mempunyai anak
lagi

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :


Kebutuhan Frekuensi Keluhan
Nutrisi :
 3x/hari porsi sedang dengan menu nasi, lak Tidak ada
Makan pauk dan sayur.

 Air putih 7-8 gelas/hari Tidak ada


Minum

Eliminasi :
 B 5-6x/hari, warna kuning Tidak ada
AK
1x/hari. Konsisten lembek, bau khas Tidak ada
 B
AB

Istirahat dan tidur


1 jam dan 8 jam Tidak ada

Aktifitas
Bekerja dan mengurus pekerjaan rumah Tidak ada
Personal Hygiene
Mandi 2x.hari, gosok gigi 3x.hari, keramas Tidak ada
2x/seminggu, ganti baju 3x/hari
Rekreasi 1x/minggu
Tidak ada
Seksual 3x/minggu Tidak ada

8. Riwayat Ginekologi :
Tidak ada riwayat penyakit kanker maupun tumor pada payudara dan kandungan,
keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna, luka yang lama dan tidak sembuh-
sembuh.
9. Data Psikososial, spiritual, sosial budaya :
1. Lingkungan sekitar tempat tinggal ibu dalam keadaan bersih dan nyaman. Tidak punya
hewan peliharaan.
2. Ibu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan selalu berdoa setiap ada masalah dalam
keluarga dan diselesaikan dengan musyawarah.
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
10. Pengetahuan Ibu tentang KB :
Ibu mengetahui tentang penggunaan KB implant ada yang 3 tahun dan 5 tahun, akan
tetapi belum mengetahui secara lengkap tentang alat kontrasepsi tersebut.

II. Data Obyektif


1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status emosional : Stabil
d. Tanda vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/ menit BB : 55 Kg
 RR : 24x/ menit TB : 160 cm
 Suhu : 36,5 ºC
e. Status present
 Kepala
 Rambut : bersih, tidak rontok, warna hitam, tidak berketombe
 Muka : bentuk oval
 Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera putih
 Hidung : tidak ada secret
 Telinga : tidak ada serumen
 Mulut : tidak sariawan, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah,
lidah bersih
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
 Dada : tidak ada retraksi dinding dada
 Mammae : tidak ada massa/benjolan, tidak nyari tekan
 Perut : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar
dan limpa
 Genetalia : tidak oedema, tidak varises, tidak condiloma akuminata
atau talata
 Ekstremitas
 Atas : tidak ada varises, oedema dan lengan kanan dominan
digunakan untuk aktifitas
 Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises

2. Pemeriksaan Penunjang ( bila ada ) :


Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang didapati hasil test negatif (-)
FORM RENCANA TINDAKAN

NO Hari/Tanggal/ Dx Kebidanan Tujuan Tindakan Evaluasi


Jam

1 Rabu, 17 Oktober Ny. P umur 30 tahun P2A0 Setelah dilakukan tindakan S:


2018 Pra Pemasangan KB Implant. asuhan ½-1 jam diharapkan : - Ibu tidak pernah menderita
Pukul 09.00 WIB Dasar : 1. Tidak ada kontraindikasi 1. Lakukan anamnesa penyakit kanker maupun
S : ibu ingin menjadi dalam pemasangan KB tumor pada payudara dan
akseptor KB implant karena implant ditandai dengan tidak kandungan, keputihan yang
takut jika menggunakan alat adanya riwayat penyakit berlebihan, berbau dan
kontrasepsi IUD. tumor, kanker, dll. berwarna, luka yang lama,
O: 2. Kondisi fisik dan obstetri 2. Lakukan pemeriksaan fisik berkepanjangan dan tidak
- KU : baik ibu dalam keadaan normal meliputi KU, TD, N, S, RR, palpasi sembuh-sembuh.
- Kesadaran : composmentis ditandai dengan : perut, genetalia, dan payudara. - Ibu mengerti dan memahami
- Status emosional : stabil - TD : 120/80 mnHg maksud serta tujuan KB
- TTV : - N : 80x/menit implant.
TD : 120/80 mmHg - RR : 24x/menit O:
N : 80x/menit - S : 36,5 °C - KU : baik
RR : 24x/menit - PP test (-) - Kesadaran : composmentis
S : 36,5 °C - Tidak ada bekas luka - TTV : normal
- BB : 55 kg operasi, tidak ada pembesaran - Payudara : tidak ada massa
- TB : 160 cm hepas dan limpa. atau benjolan dan tidak nyeri
- Genetalia tidak oedema, tekan
tidak varises, tidak ada - informed consent disetujui
condiloma acuminata atau dan dilakukan KB implant.
talata. - implant dipasang di lengan
- Mamae tidak ada massa atau sebelah kiri ditandai dengan
benjolan dan tidak nyeri tidak terjadi pembengkakan
tekan. dan perdarahan, kapsul
3. Ibu mengetahui tentang 3. Lakukan KIE Pra Pemasangan implant tidak ekspulsi.
alat kontrasepsi implant. KB implant
4. Ibu bersedia menjadi 4. - Berikan informed consent
menjadi akseptor KB implant. - Lakukan pemasangan KB implant
FORM TINDAKAN PEMASANGAN KB IMPLANT

No Hari/Tanggal/ Dx Kebidanan Tindakan Evaluasi Paraf


Jam
1. Rabu, 17 Oktober 2018 Ny.P umur 30 tahun P2A0 Pra 1. Melakukan anamnesa 1. S : Ibu tidak memiliki penyakit
Pukul 09.10 WIB Pemasangan KB implant kanker maupun tumor pada payudara
dan kandungan, keputihan yang
berlebihan, berbau dan berwarna, luka
yang lama, berkepanjangan dan tidak
sembuh-sembuh.
O:-

2. Pukul 09.20 WIB 2. Melakukan pemeriksaan fisik 2. S : -


meliputi KU, TD, N, S, RR, palpasi O :
perut, genetalia dan payudara. - KU : baik
- Kesadaran : composmentis
- Status emosional : stabil
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5 °C
- BB : 55 kg
- TB : 160 cm
- Perut tidak ada luka bekas operasi,
tidak ada pembesaran hepar dan limpa
- Payudara tidak ada massa atau
benjolan dan tidak ada nyeri tekan
- Genetalia tidak oedema, tidak
varises, tidak ada condiloma
acuminata atau talata.

3. Pukul 09.30 WIB 3. Melakukan KIE Pra Pemasangan 3. S : Ibu mengerti tentang maksud
KB implant dan tujuan KB implant
O:-

4. Pukul 09.50 WIB 4. Memberikan informed consent 4. S : Ibu menyetujui dilakukam


pemasangan KB implant
O : Informed consent ditandatangani

5. Pukul 09.50 WIB 5. Melakukan pemasangan KB implant 5. S : Ibu bersedia dilakukan


pemasangan KB implant
O : Kapsul implant 2 batang terpasang
dilengan sebelah kiri yang dibalut
dengan kassa ditandai dengan tidak
terjadinya pembengkakan pada lengan,
kapsul implant tidak ekspulsi, tidak
terjadi perdarahan pada lengan.
FORM CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/ Evaluasi Paraf


No Dx Kebidanan
Jam S O A P
1. Rabu, 17 Oktober Ny.P umur 30 tahun P2A0 - Anjurkan ibu untuk
- KU : baik
2018 Pra Pemasangan KB menjaga kebersihan
-Kesadaran :
Pukul 10.00 WIB implant lengan
composmentis
-Ibu tidak pernah - Anjurkan ibu untuk
- TTV :
menderita penyakit tidak mengangkat
TD : 120/80 mmHg
kanker maupun tumor yang berat-berat
N : 80x/menit
pada payudara dan - Anjurkan ibu untuk
RR : 24x/menit
kandungan, keputihan kunjungan berkala
S : 36,5 °C
yang berlebihan, berbau sesuai jadwal atau jika
- Payudara : tidak ada Ny.P umur 30 tahun
dan berwarna, luka ada keluhan.
massa atau benjolan P2A0 Pasca
yang lama,
dan tidak nyeri tekan pemasangan KB
berkepanjangan dan
- informed consent implant
tidak sembuh-sembuh.
disetujui dan dilakukan
-Ibu mengerti dan
KB implant.
memahami maksud
- implant dipasang di
serta tujuan KB
lengan sebelah kiri
implant.
ditandai dengan tidak
terjadi pembengkakan
dan perdarahan, kapsul
implant tidak ekspulsi.