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Queixa principal
Sangramento na boca, sem saber onde está a origem.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente relatou que desconhece qualquer problema sistêmico e que já perdeu um dente
que estava com bastante mobilidade. Relatou que apresenta dificuldade de visão,
principalmente de objetos à distância, mas nunca foi no oftalmologista.
Medicações em uso
Paciente relata que não toma medicamentos e não tem conhecimento se já apresentou
alguma reação alérgica.
Antecedentes familiares
Os pais apresentam diabetes Tipo II, sem outra história de desordem endócrina.
História social
Paciente relatou que nunca fumou, e não faz uso de drogas.
Saiba mais
Diabete mellitus tipo II
O diabetes mellitus tipo II consiste de um conjunto de disfunções caracterizados por
hiperglicemia que resultam da combinação de resistência à ação da insulina, secreção
inadequada de insulina e secreção inapropriada ou excessiva. A falta de controle
glicêmico no diabetes tipo II está associada a uma conjunto de complicações
microvasculares e macrovasculares. Neuropatia, doença renal e da retina são algumas
das complicações de ordem microvascular, enquanto que doença arterial coronariana e
doença vascular periférica são decorrentes das complicações macrovasculares. Outras
complicações que não são de ordem microvascular ou macrovascular incluem doença
gastrointestinal (diarreia, gastroparesia), doença periodontal e infecções.
Os sintomas de hiperglicemia incluem diurese excessiva (poliúria), muita sede
(polidipsia), perda de peso, fadiga, fraqueza, borramento da visão e demora na
cicatrização de lesões na pele. Os distúrbios metabólicos estão relacionados em sua
maioria à hiperglicemia (diurese osmótica, redução da entrada de glicose nas células
musculares) e a taxa de catabolismo do paciente (perda urinária de glicose e calorias). O
borramento da visão é resultado das mudanças no conteúdo de água da lente e são
resolvidas com o controle glicêmico.
Exame Físico
Perda de inserção clínica entre 5 e 11 mm em 70% dos sítios afetados; bolsas periodontais
profundas generalizadas com supuração; abscessos periodontais (incisivos, pré-molares e
molares inferiores e superiores direitos).
Exame Radiográfico
Figura 8 - Radiografia periapical dos dentes posteriores superiores esquerdos.
Reabsorção óssea severa do tipo horizontal e vertical generalizada. Nos incisivos centrais e
molares superiores direitos o nível ósseo atinge o terço apical das raízes, e nos caninos, pré-
molares e molares superiores esquerdos e molares inferiores, o terço médio
Notou-se radiograficamente mínima presença de cálculo dentário sobre as superfícies
radiculares.
Questão 1
Glicemia de jejum.
Coagulograma.
Rx panorâmico
60 / 100 acerto
Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de controle glicêmica.
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de
diabetes ou regulação glicêmica alterada são: Glicemia de jejum: nível de glicose
sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação
por TTG-75g em 2h.
Questão 2
Glicemia casual entre 150 mg/dL e 190 mg/dL em qualquer hora do dia, independente
das refeições.
80 / 100 acerto
Quadro 1: Diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos conforme os
valores de glicose plasmática (mg/dL).
Tolerância à glicose diminuída Maior ou igual a 100 a menor de 126 Maior ou igual a 140 e menor que 200
*Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo
desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de Diabetes Mellitus (DM) incluem poliúria, polidipsia e perda não
explicada de peso
Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a
menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou
sintomas óbvios de DM. (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016)
Questão 3
Paciente normal.
Acertou
É importante ao clínico perceber que os vários tipos de diabetes podem progredir para
estágios avançados de doença, em que é necessário o uso de insulina para o controle
glicêmico. Além disso, antes do diabetes ser diagnosticado, já é possível observar
alterações na regulação glicêmica (tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum
alterada), e o seu reconhecimento pelo clínico permite a orientação de intervenções
preventivas.
Diabetes Tipo II
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos
assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios
clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser
questionável. Fatores indicativos de maior risco são listados a seguir:
- Idade >45 anos.
-Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
- Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres,
medida na altura das cristas ilíacas).
- Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
- Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
- Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
- História de macrossomia ou diabetes gestacional.
- Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
- Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de
jejum e/ou teste de tolerância à glicose. Alguns casos serão confirmados como
portadores de diabetes, outros apresentarão alteração na regulação glicêmica (tolerância
à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de
desenvolver diabetes.
A caracterização do grau de risco não está padronizada. Para merecer avaliação
laboratorial e colocar um paciente assintomático sob suspeita, alguns sugerem a
presença de vários dos fatores de risco acima. A tendência crescente é a de se usar um
escore de fatores de risco, semelhante aos empregados na avaliação do risco
cardiovascular.
Casos em que a investigação laboratorial for normal deverão ser investigados a cada 3-7
anos, dependendo do grau de suspeita clínica. (Brasil, 2006)
Questão 4
Saiba mais
Outro aspecto discutível da classificação das doenças periodontais de 1999 diz respeito
à Diabetes Mellitus, que foi incluída apenas como “Doenças Gengivais” (doenças
modificadas por fatores sistêmicos). Contudo, os casos de doença periodontal por
diabetes apresentam também perda óssea extensa e exacerbada inflamação tecidual que
ultrapassa os limites de uma simples condição de “doença gengival”. Por essa razão,
deveria existir, na classificação de 1999, um espaço para classificar diabetes como parte
das periodontites e não, apenas, das gengivites. Esta seria a forma correta de
classificarem certas doenças sistêmicas que afetam o periodonto.(Goiris et al, 2010)
Questão 5
Realizar as exodontias.
Motivação para um bom controle metabólico, uma boa higiene oral e monitoramento
profissional periódico.
Saiba mais
Cuidados com o atendimento odontológico de diabéticos incluem a necessidade de
informar o paciente para alimentar-se corretamente antes das sessões e evitar intervalos
muito grandes entre as refeições. O dentista deve conhecer todas as medicações que o
paciente faz uso, principalmente as relacionada ao controle da glicemia, para estabelecer
o melhor horário do atendimento.
Questão 6
60 / 100 acerto
A necessidade de antibioticoterapia no tratamento da doença periodontal deve ser discutida
com médico endocrinologista. Levando em consideração a presença ou não do
comprometimento renal, algumas classes de antibióticos podem interferir com a glicemia, por
alterar os níveis e a ação de insulina. É fundamental que o cirurgião-dentista efetue o
encaminhamento médico de pacientes diabéticos descompensados, para que a doença seja
controlada e o tratamento odontológico possa ser realizado com maior segurança. Indivíduos
bem compensados, sem complicações, podem ser tratados e respondem de maneira similar a
um individuo sistemicamente saudável. O tratamento periodontal deve ser realizado na
Atenção Primária em Saúde, iniciando com raspagem e alisamento corono-radicular e irrigação
subgengival. Após esta etapa de adequação do meio bucal, o nível de perda óssea e
mobilidade dentária deve ser avaliado. Dentes com suporte peridontal inadequado para
suporte protético devem ser extraídos, para posteriormente realizar o tratamento reabilitador.
Objetivo
Este caso enfatiza o diagnóstico e tratamento de doença periodontal associada a paciente
diabético.
Referências
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—
2011 <http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full-text.pdf> .
2. Goiris FA, Witek JE, Striechen TM. Análise Crítica Da Classificação Das Doenças
Periodontais Após Dez Anos: Essencialismo E Nominalismo Na Nova Taxonomia.
3. Izu AM, Moreira K, Nascimento MCB, Júnior RP. Diabetes e a relação com a Doença
Periodontal. Revista Ceciliana Dez 2(2): 23-25, 2010.
4. Madeiro AT, Bandeira FG, Figueiredo CRL; A estreita relação entre diabetes e doença
periodontal inflamatória. Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr.,
2005. <http://dms.ufpel.edu.br/ares/bitstream/handle/123456789/89/A%20estreita%.
..> .
5. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde,
2006. <http://unasus.ufpel.edu.br/moodle/ccufpel/bib/diabetes_mellitus.pdf> .
6. O’Connell P.A, Foss MC, Uyemura AS, Suaid FA, Trevisan GL, Souza SL, et al. Effects of
periodontal therapy on glycemic control and inflammatory markers. J Periodontol,
v.79, n.5, p.774-83, 2008.
7. Neto JNC, Beltrame M, Souza IFA, Andrade JM, Silva JAL, Quintela KL. O paciente
diabético e suas implicações para conduta odontológica. Revista Dentística on line –
ano 11, número 23 (2012)
8. Sociedade Brasileira de Diabetes. Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo II.
Atualização. Posicionamento Oficial Sociedade Brasileira de Diabetes nº3 – Julho
2011 <http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340290526posicionamento-sbd-
n-...> .