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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos médicos generalistas e especialis-
tas uma visão geral sobre a abordagem nutricional no paciente em tratamento de
hemodiálise, com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente
deve ser individualizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e
experiência de cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
para essa finalidade, uma vez que a DRC e hipertensão, hiperpotassemia e hiperfosfatemia
o procedimento dialítico per se podem desen- dos pacientes em HD. Apesar de sua reconhe-
cadear processo inflamatório subclínico15(B). cida importância, os estudos que avaliaram a
Porém, independente da causa, os valores eficiência da TN sobre o tratamento da desnu-
reduzidos de albumina plasmática merecem trição apresentam amostras pequenas, tempo
atenção por se associarem com piora das taxas curto de acompanhamento e resultados pouco
de mortalidade1,4(B). A ureia e a creatinina conclusivos sobre o impacto na melhora do
séricas baixas podem refletir ingestão proteica prognóstico15,17(B)16(D).
deficiente, sendo que a concentração sérica baixa
de creatinina pode refletir massa muscular redu- Recomendações
zida. O equivalente proteico do aparecimento de • Recuperar e/ou manter o estado nutricional;
nitrogênio (PNA) pode ser calculado para avaliar • Minimizar o catabolismo proteico;
a ingestão proteica10,16(D). • Manter o equilíbrio ácido-básico, hidroele-
trolítico, de minerais e de vitaminas;
Alguns distúrbios clínicos comumente • Melhorar o prognóstico.
presentes em pacientes em HD, como edema,
variação hídrica no período interdialítico, osteo- 4. Qual é a recomendação de energia e
distrofia renal e inflamação, podem alterar o re- nutrientes para pacientes em HD?
sultado de vários marcadores nutricionais16(D).
Com relação à recomendação de energia,
Recomendação estudos demonstram que o gasto energético de
Não existe um marcador único capaz de repouso de pacientes em HD é semelhante ao
avaliar o estado nutricional do paciente em HD. de indivíduos saudáveis, pareados por sexo e
Portanto, recomenda-se a aplicação de um con- idade17(B). Embora o gasto energético aumente
junto de métodos, que inclui a história global e durante e até duas horas após o procedimento
alimentar, o exame físico detalhado, as medidas dialítico6,8(B), o estilo de vida sedentário e a
antropométricas e os testes bioquímicos, para ingestão alimentar baixa; possivelmente con-
se chegar ao diagnóstico nutricional adequado. trabalanceiam o gasto energético total. Sendo
assim, as recomendações de energia para pa-
3. Quais são os objetivos da terapia cientes em HD são semelhantes à de indivíduos
nutricional na HD crônica? saudáveis18(B)10,19(D).
Uma vez que vários estudos reportam asso- Em razão da perda de aminoácidos que
ciação entre piora de indicadores nutricionais ocorre durante o procedimento dialítico, a ne-
corporais com a diminuição da ingestão de cessidade de proteína desses pacientes é superior
energia e de nutrientes, acredita-se que a tera- a de indivíduos saudáveis10,19(D).
pia nutricional (TN), independente da via de
acesso, seja aspecto importante para pacientes A recomendação de sódio e de potássio é
em HD. Além disso, a TN contribui para a individualizada, dependendo do volume e das
prevenção e o tratamento da retenção hídrica, perdas urinárias. Como a desnutrição é um gran-
dade de alcance das necessidades de nutrientes fórmulas em relação aos efeitos colaterais gas-
pela via oral. A TN parenteral deve ser utilizada trointestinais, ingestão energética e proteica,
para pacientes com disfunção ou impedimento nos parâmetros antropométricos e na albumina
do trato gastrointestinal. sérica. Não foi comparado o efeito sobre o
controle sérico de potássio e de fósforo. Sendo
6. Há indicação para o emprego de fór- assim, o benefício de fórmulas especializadas
mulas especializadas para a TN? para HD ainda é inconclusivo e requer mais
estudos29,30(B).
Fórmulas desenvolvidas para pacientes em
tratamento não dialítico da DRC não devem ser Para a potencialização dos efeitos anabólicos
usadas para aqueles em diálise, pois são pobres da suplementação nutricional, a exposição con-
em proteínas5,25(D). comitante ao exercício físico tem demonstrado
bons resultados. Estudos de curto prazo, em
O objetivo do uso de fórmulas especializadas indivíduos em regime de hemodiálise, mos-
para HD é oferecer energia e nutrientes sem traram que após o exercício o acréscimo de
promover efeitos adversos no controle hídrico proteína muscular é maior quando comparado
e de eletrólitos. As fórmulas especializadas se ao suplemento oral sozinho5(D).
caracterizam por serem hiperproteicas e com
quantidades baixas de potássio e de fósforo. Recomendação
A densidade energética dessas fórmulas varia Para pacientes em HD, as fórmulas espe-
entre 1,5 kcal/mL a 2,0 kcal/mL, favorecendo cializadas são preferidas. Porém, a indicação
o balanço hídrico15,17(B)5(D). delas depende do aporte recebido pela TN
especializada e pela quantidade ingerida dos
O benefício das fórmulas especializadas alimentos, quando existente. Independente do
sobre os padrões foi avaliado; onde a definição tipo de fórmula utilizada, durante a TN deve
das fórmulas especializadas foi inconsistente, ser realizado, regularmente, o controle da con-
e a descrição do conteúdo de nutrientes estava centração plasmática de fósforo e de potássio, e
incompleta; não havendo diferença entre as do ganho de peso interdialítico.