-124-
a pak aR enemath ee Pay
rumecaas| veumown | | RT | ANCUMUW | wo.umur HERA
|
is azal
5 ‘V.KETERANGAN INDIVIDU
: TENTS ANGGOTARELUARGA a
Tulskan nama dan nomor urut enggota Name: ‘Nomor urut
ketuarge, bs enggota keluarye
2 [Kk : DOoooooooOoooo0o0o
fuscnuenbanpiin 15 tahun
3 [Ava Souter asa bang a bese rte? o
1.¥e 2. Tidak
7 Apakah Sender asa mengqunaan a beh?
1 ve 7 Ta
5 | Apakah Seudara pemah didiagnosis menderita tuberkulosts (TB) paru? go
1 Ye 7, Teak Po
6 [Bia ye, apekah meminum obet TBC secara teratur(selama 6 bulen)?
1. Ya PB 2. Tidak PB
7] Rpskah Saudia pomah mandate betuk berdaak 5 2 ringpu Gsera sats atau lebih gj: dahok
bercampur darah) betuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan isk,
dan domarn> 1 ban?
4. Ya 2. Tidak
7 | Apatah Snr prnahclogosls mendera ekanan dara Bggihipe ne”?
Ya 2, Tek P.100
9 [Bla ya, apakeh selamo ni Saudara meminum obat tekanan darah nggltipertens! secareteratur? o
va Patt Tak Patt
[70 [. Apate seat in diekukan pengukuren tekenen derah?
1. Ye 2. Tidak P11
Wasi perguuran onan darah
Seo rm
2) lant Hg) oO-125-
Berisku untuk anggota Keluarga wanita berstatus menikah (asia 10:54 tahun) dan Uidok ham atou anggota keluarga
laktaki berstatus menikah (usta > 10 tahun)
TT | Apakah Seadara alu pasengan Sadar mongqunaan lt Konrasopa lau ul program Kelorga
| Berencana? 7 J
1 Ya 2 Tidak
Berka urtuk bu yang mein anggola Keluargaberumar <2 bulan
“2 [Apakah saat bu melahirhan [NAMA] bersain di fasitas pelayanan Kesehatan?
1 Ya 2. Tidak
[Beriaka untuk anggota Keluarga berumur 7-23 bulan
13 [Apakah bay inl pada waktu usia 0-6 bulan hanya diber ASI ekskiusl?
iva dak
Beriaay untuk enggotskeluarga berumur 12-23 bulan
“T4_] Apokah selarna Bayi usia 0-11 bulan Gerken imunisasllengkap? (HB0, BCG, OPT-HB1, PT-HB2,DPT-
HEB3, Polot, Pala2, Pole3, Pood, Campak)
1 Ya 2, Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2.59 bulan
“15_[Apakah dalary 1 bulonterokhir Glakukan pemantaven pertumbuhan Balto?
Ta 2 Tidak
CATATAN