Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250211020419P000018

FKTP : PASAHARI A(25021102)

250211020419P000018
Kabupaten / Kota :
KAB. MALUKU TENGAH(0357)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSU AL-FATAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AYU HAPSARI SANDUAN Umur : 26 Tahun : 17-Apr-1993

No. Kartu BPJS : 0000152406437 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Benign lipomatous neoplasm (D17)
Catatan :

Telah diberikan : asam mefenamat 3x1, dexamethason

3x1

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 25 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Apr-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 13:00

PRAYITNO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Jul-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AYU HAPSARI SANDUAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)