No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
tidak efektif b.d intervensi keperawatan Observasi:
hipersekresi jalan nafas selama 3 jam maka - Identifikasi kemampuan
ditandai dengan bersihan jalan nafas batuk
produksi sputum putih meningkat dengan kriteria - Monitor adanya retensi
kental batuk efektif sputum
- Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output
cairan

Terapeutik
- Atur posisi semifowler
atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok
dipangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
sputum

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu ( dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ketiga

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi

gas b.d perubahan intervensi keperawatan Observasi :
membran alveolus selama 3 jam maka - Monitor frekuensi,
kapiler d.d ph arteri pertukaran gas meningkat irama, kedalaman dan
menurun dengan kriteria takikardia upaya nafas
membaik dan ph arteri - Monitor pola nafas
membaik (seperti bradipnea,
 takipnea, hiperfentilasi,
kussmaul,cheyne-
stokes,biot,ataksik)
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
- Atur interfal pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
3. Defisit nutrisi b.d mual Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
d.d BB menurun lebih intervensi keperawatan Observasi:
dari 10% selama 3 jam maka status - Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik dengan - Identifikasi alergi dan
kriteria frekuensi makan intoleransi makanan
membaik dan nafsu makan - Identifikasi makanan
membaik yang disukai
- Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan jika
 perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan jika perlu
- Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. peredah nyeri,
antlemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
jika perlu
4. Isolasi sosial b.d Setelah dilakukan Promosi sosialisasi
perubahan status mental intervensi keperawatan Observasi:
d.d menarik diri selama 3 jam maka - Identifikasi kemampuan
keterlibatan sosial melakukan interaksi
meningkat dengan kriteria dengan orang lain
minat interaksi meningkat - Identifikasi hambatan
melakukan interaksi
dengan orang lain

Terapeutik
- Motifasi meningkatkan
keterlibatan dalam suatu
hubungan
- Motifasi kesabaran
dalam mengembangkan
 suatu hubungan
- Motifasi berpartisipasi
dalam aktifitas baru dan
kegiatan kelompok
- Motifasi berinteraksi
diluar lingkungan
(misal.jalan-jalan, ketoko
buku)
- Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan
orang lain
- Diskusikan perencanaan
kegiatan dimasa depan
- Berikan umpan balik
positif dalam perawatan
diri
- Berikan umpan balik
positif pada setiap
peningkatan kemampuan

Edukasi
- Anjurkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
orang lain
- Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak orang
lain
- Anjurkan penggunaan
alat bantu ( kaca mata
dan alat bantu dengar)
- Anjurkan membuat
perencanaan kelompok
kecil untuk kegiatan
khusus
- Latih bermain peran
untuk meningkatkan
keterampilan komunikasi
- Latih mengekspresikan
marah dengan tepat