ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CLOSE FRAKTUR FEMUR DEKSTRA

DI RUANG IGD RSUD Dr. HARYOTO

LU MAJANG

DI SUSUN

OLEH :

WAWAN EKO SULAKSONO

NIP. 197401042006041011

1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARYOTO LUMAJANG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

2018

PERSETUJUAN

Diterima dan disetujui untuk dipertahankan

Pembimbing

Ns Bambang Heri Kartono Ns Umi Sukowati, SH, M. Kep, Sp. Mat

Mengetahui Kepala Bidang Kepegawaian

Abdul Munir
3
 LEMBAR PENGESAHAN

MAKALAH

Telah dipertahankan di hadapan sidang penguji karya tulis ilmiah guna memenuhi
persyaratan kenaikan pangkat Golongan IIIB ke IIIC.

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. N

DENGAN CLOSE FRACTURE FEMUR DEXTRA

Tim pembimbing : Tanda tangan

1. Ns Umi Sukowati, SH,

M. Kep, Sp. Mat 1………………
NIP. NIP. 19631010 198803 2 013

2. Ns Bambang Heri
Kartono 2……………….
NIP. 19690421 198902 1 001

1.

4
 2.
KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulilah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan HidayahNya sehingga penulis mampu menyelesaikan
karya tulis ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Karya tulis ini disusun sebagai salah satu syarat kenaikan pangkat dari
golongan IIIb ke golongan IIIc. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi penulis
khususnya dan pembaca pada umumnya untuk menambah ilmu pengetahuan dan
penyegaran kembali guna meningkatkan mutu pelayanan keperawatan ditempat
kerja.

Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak mendapatkan bantuan

dan bimbingan dari pihak lain, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Untuk itu penulis menyampaikan banyak terima kasih kepada:

1.
Dr. Indrayudi, selaku direktur RS. Dr. Haryoto Lumajang yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk melaksanakan tugas guna
penyusunan karya tulis ini.
2.
Dr. Novi Hamzah, Sp. OT selaku dokter yang merawat klilen yang penulis
buat karya tulis ini, yang telah meberi arahan dalam penulisan karya tulis
ini.
3
Ns. Suyanto, S.Kep selaku kepala ruang Igd tempat penulis melaksanakan
tugas sehari hari yang telah memberikan bimbingan kepada penulis.
4
Teman teman penulis dan semua pihak yang telah membantu kelancaran
dalam penyusunan karya tulis ini.

5
 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul................................................................................................................
i

Lembar Persetujuan........................................................................................................
ii

Lembar Pengesahan........................................................................................................
iii

Kata Pengantar................................................................................................................
iv

Daftar Isi.........................................................................................................................
v

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................
1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.................................................................................................................
Pengertian
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4

6
2.2.................................................................................................................
Etiologi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4
2.3.................................................................................................................
Tanda dan gejala
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4
2.4.................................................................................................................
Klasifikasi patah tulang.
......................................................................................................................
......................................................................................................................
5
2.5.................................................................................................................
Manifestasi klinis
......................................................................................................................
......................................................................................................................
5
2.6.................................................................................................................
Penatalaksanaan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6
2.7.................................................................................................................
Komplikasi patah tulang
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6
2.8.................................................................................................................
Tahap penyembuhan tulang
......................................................................................................................

7
 ......................................................................................................................
7
2.9.................................................................................................................
Pathways
......................................................................................................................
......................................................................................................................
8
2.10...............................................................................................................
Tinjauan keperawatan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
9

BAB III TINJAUAN KASUS........................................................................................

22

BAB IV PENUTUP

4.1.................................................................................................................
Kesimpulan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
28
4.2.................................................................................................................
Saran
......................................................................................................................
......................................................................................................................
28

DAFTAR PUSTAKA

8
 BAB I

PEMDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh
rudapaksa. Hal ini dapat menimpa siapa saja dari yang muda hingga yang tua. Dampak dari
fraktur bermacam – macam sesuai dengan jejas dan karakter tulang yang fraktur. Dengan
fraktur diperlukan asuhan keperawatan yang komprehensif sehingga tidak menimbulkan gejala
sisa yang dapat berupa kontraktur bahkan tidak berfungsinya kembali jaringan tulang atupun
otot sekitar. Untuk itu diperlukan pemberian asuhan keperawatan yang baik dan profesional.

Batang Femur dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting), atau
pukulan pada bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya.
Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang dewasa sangat
kuat. Dengan demikian trauma langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada
kecelakaan automobile. Perdarahan interna yang massif dapat menimbulkan renjatan berat.

1.2 Batasan masalah

Dalam penulisan karya tulis ini, penulis membatasi pada asuhan keperawatan pada
klien dengan diagnosa penyakit fraktur di ruang igd RS. Dr. Haryoto Lumajang.

1.3 Tujuan penulisan

1.3.1 Tujuan umum
Penulis memperoleh pengalaman yang nyata dalam pemberian asuhan keperawatan
terhadap klien fraktur dengan mempergunakan pola pikir ilmiah dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.

1
 1.3.2 Tujuan khusus
Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien fraktur dengan penerapan
tahap-tahap proses keperawatan meliputi :

1. Pengkajian data dasar dan pengelompokan data dan menganalisa data sesuai
dengan hasil pengkajian.
2. Merumuskan masalah keperawatan pada klien sesui dengan analisa data.
3. Menyusun rencana keperawatan.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan.
5. Mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan berdasarkan pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
6. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan.

1.4 Metode penulisan

1. Metode pengumpulan data
Dalam menghimpun atau mengumpulkan data untuk penulisan ini, penulis
menggunakan beberapa pendekatan :

a. Metode diskriftif yaitu suatu metode yang sifatnya mengumpulkan

peristiwa atau gejala yang terjadi saat itu.
b. Study kepustakaan yaitu suatu pendekatan dengan cara mengumpulkan
literatur yang diperlukan dalam penyusunan karya tulis ini.
c. Study lapangan yaitu melakukan pengamatan dan pemeriksaan secara
langsung pada klien menurut rencana keperawatan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan memberikan penilaian terhadap keberhasilan dari
pelaksanaan tindakan keperawatan.
2. Tehnik pengumpulan data
a. Wawancara, merupakan tanya jawab atau wawancara langsung dari
klien untuk menghimpun data subyektif, terutama tentang tentang anggapan
seseorang yang berhubungan dengan masalah klien.
b. Observasi yaitu cara memperoleh data tentang gejala-gejala tertentu
yang tampak dari suatu obyek dengan jalan mengamati secara langsung.

2
 c. Pemeriksaan baik pemeriksaan fisik laboratorium,ECG dan lain-lain
yang dapat menunjang tegaknya diagnosa.
3. Sumber data
a. Primer, dengan mengumpulkan data sendiri dari klien.
b. Skunder, diperoleh dari keluarga dan orang dekat klien, serta hasil
pemeriksaan fisik dan penujang lainnya.
4. Lokasi
Asuhan keperawatan ini dilasanakan di ruang igd RS. Dr. Haryoto Lumajang.

5. Waktu
Asuhan keperwatan ini dilakukan pada saat melaksanakan tugas jaga di ruang igd
RS. Dr. Haryoto Lumajang pada tanggal 2 Januari 2015.

1.5 Sistematika penulisan

Dalam penulisan karya tulis ini, penulis menggunakan sistematika yang terdiri
dari Bab pertama pendahuluan, Bab kedua tinjauan pustaka, Bab ke tiga tinjauan
kasus, Bab empat penutup.

Bab pertama, Pendahuluan berisi latarbelakang, batasan masalah keperawatan

pada klien dengan close fraktur femur Dekstra di RS. Dr. Haryoto Lumajang. Tujuan
penulisan yang terklasifikasi menjadi tujuan umum dan khusus serta metode penulisan,
tehnik pengumpulan datadan sistematika penulisan yang digunakan penulis.

Bab ke dua, Tinjauan kepustakaan, berisi tentang konsep dasar fraktur dan
asuhan keperawatannya secara teoritis yang terdiri dari, pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, peleksanaan dan evaluasi pada kasus fraktur.

Bab ke tiga, tinjauan kasus berisi tentang penerapan proses asuhan keperawatan
terhadap klien dengan close fraktur femur Dekstra secara riil, sebagai aplikasi dari
konsep teori dalam bab ke dua.

3
 Bab ke empat, penutup berisi tentang kesimpulan dan saran dari penulis. Daftar
pustaka, berisi literature yang digunakan penulis untuk mempermudah dalam
penyusunan karya tulis ini.

4
 BAB II

LANDASAN TEORI FRAKTUR

2.1 PENGERTIAN
Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya
disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berubah
trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang
radius dan ulna, dan dapat berubah trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada
tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma,kekuatan, dan arahnya.Taruma
tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah
dengan luka terbuka sampai ketulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang
yang didekat sendi atau yang mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai
luksa di sendi yang disebut fraktur dislokasi.

2.2 ETIOLOGI
a. Trauma
b. Gerakan pintir mendadak
c. Kontraksi otot ekstem
d. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma

2.3 TANDA DAN GEJALA

a. Nyeri
b. Deformitas
c. Krepitasi
d. Bengkak
5
 e. Peningkatan temperatur lokal
f. Pergerakan abnormal
g. Ecchymosis
h. Kehilangan fungsi
2.4 KLASIFIKASI PATAH TULANG.
a. Menurut jumlah garis fraktur :
1. Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur)
2. Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur)
3. Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)
b. Menurut luas garis fraktur :
1. Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)
2. Fraktur komplit (tulang terpotong secara total)
3. Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada
perubahan bentuk tulang)
c. Menurut bentuk fragmen :
1. Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang)
2. Fraktur obligue (bentuk fragmen miring)
3. Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar)
d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar :
1. Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :
- Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi
ringan, luka <1 cm.
- Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm.
- III. Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler,
kontaminasi besar.
2. Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)

2.5 MANIFESTASI KLINIS

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang
diimobilisasi, hematoma, dan edema
b. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
6
 c. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang
melekat diatas dan dibawah tempat fraktur
d. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit
2.6 PENATALAKSANAAN
a. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen
tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula.
b. Imobilisasi fraktur، dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
1. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan
2. Pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri
3. Status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau
4. Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi
disuse dan meningkatkan peredaran darah

2.7 KOMPLIKASI PATAH TULANG

a. Umum :
1. Shock
2. Kerusakan organ
3. Kerusakan saraf
4. Emboli lemak
b. Dini:
1. Cedera arteri
2. Cedera kulit dan jaringan
3. Cedera partement syndrom.
c. Lanjut :
1. Stifnes (kaku sendi)
2. Degenerasi sendi
3. Penyembuhan tulang terganggu :
o Malunion adalah tulang patah telahsembuh dalam posisi yang tidak
seharusnya.
o Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi
dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
7
 o Non union adalah tulang yang tidak menyambung kembali

2.8 TAHAP PENYEMBUHAN TULANG

a. Haematom :
1. Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan haematom
2. Setelah 24 jam suplay darah ke ujung fraktur meningkat
3. Haematom ini mengelilingi fraktur dan tidak diabsorbsi selama penyembuhan
tapi berubah dan berkembang menjadi granulasi.
b. Proliferasi sel :
1. Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur
2. Sel ini menjadi prekusor dari osteoblast, osteogenesis berlangsung terus,
lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.
3. Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulasi membentuk
collar di ujung fraktur.
c. Pembentukan callus :
1. Dalam 6-10 hari setelah fraktur, jaringan granulasi berubah dan terbentuk
callus.
2. Terbentuk kartilago dan matrik tulang berasal dari pembentukan callus.
3. Callus menganyam massa tulang dan kartilago sehingga diameter tulang
melebihi normal.
4. Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan, sementara
itu terus meluas melebihi garis fraktur.
d. Ossification
1. Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya penumpukan garam
kalsium dan bersatu di ujung tulang.
2. Proses ossifikasi dimulai dari callus bagian luar, kemudian bagian dalam dan
berakhir pada bagian tengah
3. Proses ini terjadi selama 3-10 minggu.
8
 e. Consolidasi dan Remodelling
Terbentuk tulang yang berasal dari callus dibentuk dari aktivitas osteoblast dan
osteoklast.

2.9 PATHWAYS

Kondisi Patologis Traumatik

 Osteoporosis Jatuh

 Ca. Tulang
Kecelakaan
 Tumor Tulang
Olah raga

Penurunan absorbsi kalsium dlm tulang Terputusnya kontinuitas tulang

Tulang menjadi rentan Fraktur

Terbuka Tertutup

Reduksi Immobilisasi

bedrest
eksterna interna
Penekanan pd kulit
Penurunan
aktivitas
Gang. Integritas
pembedahan
traksi kulit
Penurunan
Depresi syaraf
peristaltik usus
Pengaruh 9
Penekanan pd kulit
anestesi nyeri
Gang. Eliminasi
Intoleransi Trauma jaringan
Gang. Integritas kulit Relaksasi otot Gang. Rasa defekasi
Resiko infeksi
aktivitas nyaman
2.10 TINJAUAN KEPERAWATAN
Di dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan system atau metode proses
keperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu
diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat
memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:

1. Pengumpulan Data
a) Anamnesa
1)Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis.

2)Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

- Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang

menjadi faktor presipitasi nyeri.
- Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
- Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
- Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa

10
 jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
- Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
3)Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur,
yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap
klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana
yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya
kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna
D, 1995).

4)Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt
beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes
menghambat proses penyembuhan tulang (Ignatavicius, Donna D, 1995).

5)Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan
salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker
tulang yang cenderung diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna D,
1995).

6)Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya

11
dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).

7)Pola-Pola Fungsi Kesehatan

- Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan
pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk
membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang
dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol
yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan
olahraga atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).

- Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan
sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya
untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola
nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak
adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari
yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal
terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat
degenerasi dan mobilitas klien.

- Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi,
tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna
serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola
eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah.
Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi
Anna, 1991)
12
- Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal
ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga,
pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur
(Doengos. Marilynn E, 1999).

- Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak
dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk
aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk
pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang
lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).

- Pola Hubungan dan Peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat.
Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, Donna D,
1995).

- Pola Persepsi dan Konsep Diri

Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan
kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya
yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).

- Pola Sensori dan Kognitif

Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal
fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan.begitu
juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga,
timbul rasa nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).

- Pola Reproduksi Seksual

13
 Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan
seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta
rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status
perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya
(Ignatavicius, Donna D, 1995).

- Pola Penanggulangan Stress

Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu
ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya.
Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif
(Ignatavicius, Donna D, 1995).

- Pola Tata Nilai dan Keyakinan

Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah
dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

b) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini
perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana
spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih
mendalam.

1) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:

- Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-

tanda, seperti:
 Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien.
 Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat

14
 dan pada kasus fraktur biasanya akut.
 Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi
maupun bentuk.
- Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
 Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,
oedema, nyeri tekan.

 Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada
penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

 Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.

 Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi
maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.

 Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak
terjadi perdarahan)

 Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi
atau nyeri tekan.

 Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.

 Mulut dan Faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa
mulut tidak pucat.

15
 Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

 Paru
1. Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.

2. Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.

3. Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.

4. Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.

 Jantung
1. Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.

2. Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.

3. Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

 Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.

2. Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.

3. Perkusi
16
 Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.

4. Auskultasi
Peristaltik usus normal 20 kali/menit.

 Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.

2) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama
mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal
adalah:

- Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:

 Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti

bekas operasi).
 Cape au lait spot (birth mark).
 Fistulae.
 Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
 Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang
tidak biasa (abnormal).
 Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
 Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
 Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki
mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini
merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik
pemeriksa maupun klien.

Yang perlu dicatat adalah:

1.Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.

17
 2.Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau
oedema terutama disekitar persendian.
3.Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3
proksimal,tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang
terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga
diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat
benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya,
pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan
ukurannya.

c) Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”
menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3
dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2
proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan
proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi
yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan
x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan
hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-
ray:

- Bayangan jaringan lunak.

- Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau
biomekanik atau juga rotasi.
- Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
- Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
2) Pemeriksaan Laboratorium
a. Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap
penyembuhan tulang.
b. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan
18
 menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.
c. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase
(LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang
meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
3) Pemeriksaan lain-lain
a. Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas:
didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.
b. Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama
dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.
c. Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang
diakibatkan fraktur.
d. Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek
karena trauma yang berlebihan.
e. Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya
infeksi pada tulang.
f. MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)

2. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianaisa untuk
menemukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi
dua data yaitu, data sujektif dan data objektif, dan kemudian ditentukan masalah
keperawatan yang timbul.

3. Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya syok Indenpenden:

s/d perdarahan yg
a. Observasi tanda- a. Untuk mengetahui
banyak
tanda vital. tanda-tanda syok se- dini
b. Mengkaji
mungkin.

19
 sumber, lokasi, dan b. Untuk menentukan
banyak- nya per tindak an
darahan c. Untuk mengurangi per
c. Memberikan
darahan dan men- cegah
posisi supinasi
kekurangan darah ke otak.
d. Memberikan d. Untuk mencegah
banyak cairan kekurangan cairan
(minum) (mengganti cairan yang
hilang)

Kolaborasi:
e. Pemberian cairan per-
e. Pemberian cairan
infus.
per infus
f. Pemberian obat
koa-gulan sia (vit.K, f. Membantu proses
Adona) dan peng- pembekuan darah dan untuk
hentian perdarahan menghentikan perda-rahan.
dgn fiksasi.
g. Pemeriksaan
g. Untuk mengetahui kadar
laborato- rium (Hb,
Hb, Ht apakah perlu
Ht).
transfusi atau tidak.
2. Gangguan rasa nyaman: Independen:

Nyeri s/d perubahan a. Mengkaji a. Untuk mengetahui

fragmen tulang, luka karakteristik nyeri : tingkat rasa nyeri sehingga
pada jaringan lunak, lokasi, durasi, dapat menentukan jenis
pemasangan back slab, intensitas nyeri tindak annya.
stress, dan cemas dengan
menggunakan skala
nyeri (0-10)
b. Mempertahanka
b. Mencegah pergeser- an
n im mobilisasi
tulang dan pe- nekanan pada
20
 (back slab) jaringan yang luka.
c. Berikan c. Peningkatan vena return,
sokongan (support) menurunkan edem, dan
pada ektremitas yang mengurangi nyeri.
luka.
d. Untuk mempersiapkan
d. Menjelaskan
mental serta agar pasien
seluruh prosedur di
berpartisipasi pada setiap
atas
tindakan yang akan
dilakukan.
Kolaborasi: e. Mengurangi rasa nyeri

e. Pemberian obat-
obatan analgesik
3. Potensial infeksi se- INDEPENDEN:
hubungan dengan luka
a. Kaji keadaan a. Untuk mengetahui
terbuka.
luka (kontinuitas dari tanda-tanda infeksi.
kulit) terhadap
adanya: edema, rubor,
kalor, dolor, fungsi
laesa. b. Meminimalkan
b. Anjurkan pasien terjadinya kontaminasi.
untuk tidak
memegang bagian
c. Mencegah kontaminasi
yang luka.
dan kemungkinan infeksi
c. Merawat luka
silang.
dengan menggunakan
tehnik aseptik
d. Merupakan indikasi
d. Mewaspadai
adanya osteomilitis.
adanya keluhan nyeri
mendadak,
keterbatasan gerak,

21
 edema lokal, eritema
pada daerah luka.
e. Lekosit yang meningkat
KOLABORASI:
artinya sudah terjadi proses
e. Pemeriksaan infeksi
darah : leokosit f. Untuk mencegah
kelanjutan terjadinya infeksi.
f. Pemberian obat- dan pencegah an tetanus.
obatan :
antibiotika dan TT
(Toksoid Tetanus) g. Mempercepat proses
penyembuhan luka dan dan
g. Persiapan untuk
penyegahan peningkatan
operasi sesuai indikasi
infeksi.

4. Gangguan aktivitas INDEPENDEN:

sehubungan dengan
a. Kaji tingkat a. Pasien akan membatasi
kerusakan
immobilisasi yang gerak karena salah persepsi
neuromuskuler skeletal,
disebabkan oleh (persepsi tidak pro- posional)
nyeri, immobilisasi.
edema dan persepsi
pasien tentang
immobilisasi tersebut.
b. Mendorong b. Memberikan kesempatan
partisipasi dalam untuk mengeluarkan energi,
aktivitas rekreasi memusatkan perhatian,
(menonton TV, meningkatkan perasaan
membaca kora, dll ). mengontrol diri pasien dan
membantu dalam mengurangi
isolasi sosial.
c. Menganjurkan c. Meningkatkan aliran
pasien untuk darah ke otot dan tulang untuk

22
 melakukan latihan meningkatkan tonus otot,
pasif dan aktif pada mempertahankan mobilitas
yang cedera maupun sendi, mencegah kontraktur /
yang tidak. atropi dan reapsorbsi Ca yang
tidak digunakan.
d. Meningkatkan kekuatan
d. Membantu dan sirkulasi otot,
pasien dalam meningkatkan pasien dalam
perawatan diri mengontrol situasi,
meningkatkan kemauan
pasien untuk sembuh.
e. Bedrest, penggunaan
analgetika dan perubahan diit
e. Auskultasi bising dapat menyebabkan
usus, monitor kebiasa penurunan peristaltik usus dan
an eliminasi dan konstipasi.
menganjurkan agar f. Mempercepat proses
b.a.b. teratur. penyembuhan, mencegah
f. Memberikan diit penurunan BB, karena pada
tinggi protein , immobilisasi biasanya terjadi
vitamin , dan mi- penurunan BB (20 - 30 lb).
neral. Catatan : Untuk sudah
dilakukan traksi.
g. Untuk menentukan
KOLABORASI : program latihan.
g. Konsul dengan
bagi- an fisioterapi

5. Kurangnya pengetahuan INDEPENDEN:

tentang kondisi,
a. Menjelaskan
prognosa, dan pengo- a. Pasien mengetahui
23
batan sehubungan tentang kelainan yang kondisi saat ini dan hari depan
dengan kesalahan dalam muncul prognosa, sehingga pasien dapat
pe- nafsiran, tidak dan harapan yang menentu kan pilihan.
familier dengan sumber akan datang. b. Sebagian besar fraktur
in- formasi. b. Memberikan memerlukan penopang dan
dukung an cara-cara fiksasi selama proses
mobilisasi dan penyembuhan sehingga
ambulasi sebagaimana keterlambatan penyembuhan
yang dianjurkan oleh disebabkan oleh penggunaan
bagian fisioterapi. alat bantu yang kurang tepat.
c. Mengorganisasikan
c. Memilah-milah kegiatan yang diperlu kan dan
aktifitas yang bisa siapa yang perlu
mandiri dan yang menolongnya. (apakah
harus dibantu. fisioterapi, perawat atau
keluarga).
d. Mengidentifikasi d. Membantu
pelayanan umum yang mengfasilitaskan perawa- tan
tersedia seperti team mandiri memberi support
rehabilitasi, perawat untuk mandiri.
keluarga (home care)
e. Mendiskusikan
tentang perawatan e. Penyembuhan fraktur
lanjutan. tulang kemungkinan lama
(kurang lebih 1 tahun)
sehingga perlu disiapkan
untuk perencanaan perawatan
lanjutan dan pasien koopratif.

24
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUAHANKEPERAWATAN PADA Tn. N

DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR DEKSTRA

3.1 DATA UMUM

Nama : Tn.A

Register : 115436

Tempat tanggal lahir : Lumajang ,14 Februari 1986

Status perkawinan :-

Pendidikan terakhir : SLTP

Pekerjaan : swasta

Alamat : Rogotrunan, Lumajang

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 2 Januari 2018

Ruangan : Igd

Sumber info : pasien dan Keluarga

25
3.2 RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
a. Alasan MRS : klien mengeluh nyeri pada paha kanan
setelah kecelakaan dan semakin nyeri hebat bila digerakkan.
b. Keluhan utama :

P : nyeri

Q : seperti tertindih dan munusuk, semakin bertambah pada saat digerakkan serta
terasa berat.

R : sepertiga tengah paha kanan

S : Nyeri berat skala 8

T : Terus menerus

c. Pemeriksaan fisik :

1. Pernapasan (B1)
Klien bernafas sepontan, wheezing -/-, Ronchi -/-, suara nafas tambahan tidak ada,
spo2 99%, rr 20x/m. Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada daerah dada.

2. Kardiovaskuler/sirkulasi (B2):
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 100
x/menit, tekanan darah: 100/70, suhu: 36 C, spO2 99%. Pasien nampak pucat.

Terapi yang diberikan:

 Infuse RL grojok 2000 cc lanjut

2000cc/24 jam
 Ceftriaxon 2x1gr
 Ketorolac 3x3%
 Ranitidine 2x1 ampul
 ATS 1500 IU
 Tramadol 1 ampul drip

26
 3. Persarafan/neurosensori (B3)
Klien sadar penuh, GCS: 456, pupil isokor, reaksi cahaya +/+

4. Perkemihan – Eliminasi uri (B4)

Terpasang Dower kateter produksi urine 1500 cc pada saat pengkajian, warna
kuning jernih tidak ada darah.

5. Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Pasien sudah BAB sebelum kecelakaan.

6. Tulang – otot – integument (B6):

Pasien mengatakan badannya lemah. Paha kanan pasien sulit untuk digerakkan,
Tampak adanya deformitas, oedema, krepitasi dan tidak terdapat luka terbuka. Kaki
kiri dan kedua tangan tidak mengalami gangguan pergerakan.

d. Pemeriksaan penunjang:
X Ray femur d: terdapat fraktur tertutup 1/3 tengah
X Ray thorak : dalam batas normal.

Jenis Periksa Hasil

No. Nilai Normal Metode
Hematologi Pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 10,1 P13,0-18,0 mg/dl Flowcytomet
L14,0-18,0 mg/d ri
2 Leukosit 7.970 3.500-10.000/cmm Flowcytomet
ri
3 Eritrosit 4,72 L4,5-6,5 juta/cmm Flowcytomet
P3,0-6,0 juta/cmm ri
4 Laju endap 29 L0-5/jam P0-7/jam Westergren
darah
5 Hematokrit 31 L40-54 % Flowcytomet
P35-47 % ri
6 Trombosit 274.000 150.000-450.000 Flowcytomet
ri
7 Diffcount 0/0/0/46/42/1 1-2/0-1/3-5/54-62/25- Flowcytomet
2 33/3-7 ri

27
3.3 ANALISA DATA, DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI
S : pasien mengatakan badannya lemah
O : pasien nampak pucat, keadaan umum lemah, berbaring di atas brankart dan tidak
banyak bergerak. Pasien menyeringai, skala nyeri 8, gcs 456, TD: 100/70 mmHg, N:
100, RR 20, S 36 c, Tampak adanya deformitas, oedema, krepitasi dan tidak terdapat
luka terbuka. Hasil Xray paha menyatakan adanya patah tulang femur 1/3 tengah
sebelah kanan.
A : resiko syok hipovolumik berhubungan dengan adanya perdarahan patahan tulang
besar
P:
1. Observasi TTV
2. Observasi tingkat kesadaran
3. Kolaborasi pemberian cairan infuse grojok
4. Pasang kateter
5. Catat cairan masuk dan keluar
I:
1. Mengukur TD, N, S, RR pasien
2. Menilai GCS pasien
3. Memasang infur RL dan menggrojoknya sampai 2000 cc
4. Memasang kateter
5. Mencatat produksi urin
E : masalah teratasi
TD 120/70 mmHg, N 88 x/m, S 36 c, RR 20 x/m, GCS 456, RL grojok 2000 cc sudah
masuk, dower kateter sudah terpasang, produksi urin 1500 cc.
R : pertahankan intervensi 1,2,4,5

28
S : pasien mengatakan paha kanannya terasa sakit seperti tertindih dan menusuk serta
semakin berat biladigerakkan. Nyeri dirasa terus menerus.
O : keadaan umum lemah, berbaring di atas brankart dan tidak banyak bergerak. Pasien
menyeringai, skala nyeri 8, gcs 456, TD: 100/70 mmHg, N: 100, RR 20, S 36 c,
Tampak adanya deformitas, oedema, krepitasi dan tidak terdapat luka terbuka. Hasil
Xray paha menyatakan adanya patah tulang femur 1/3 tengah sebelah kanan.
A : Nyeri berhubungan dengan terputusnya tulang paha.
P:
1. Kaji skala nyeri pasien
2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
3. Pasang spalek pada kaki kanan pasien
4. Observasi adanya kompartemen sindrom
5. Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman
6. Observasi TTV
7. Kolaborasi pemberian antinyeri dan pembedahan
I:
1. Mengkaji skala nyeri pasien
2. Mengajarkan teknik distraksi dan nafas panjang
3. Memasang spalek pada kaki kanan pasien dengan benar
4. Mengobservasi adanya kompartemen sindrom dengan memasang spo2 pada
jempol kaki kanan.
5. Membaringkan secara terlentang diatas brankart dan menutup slambu pasien
supaya tenang.
6. Mengukur TD, N, RR, S
7. Menginjeksikan obat ketorolac 3% dan tramadol 1 ampul drip.
8. Dokter IGD melaporkan kepada dokter SPOT terkait dengan tindakan
selanjutnya.
E: masalah teratasi sebagian
Skala nyeri turun menjadi 5, pasien dapat menerapkan teknik nafas panjang dan
pengalihan perhatian terhadap nyeri, spalek pada kaki kanan sudah terpasang, spo2
jempol kaki kanan 99%, pasien baring terlentang di atas brankart dengan tirai tertutup,
TD 120/70 mmHg, N 88 x/m, S 36 c, RR 20 x/m. Injeksi ketorolac dan tramadol sudah
masuk. Pasien sudah dijadwalkan operasi besok.
R: pertahankan intervensi 1,2,4,5,6,7

29
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Berdasarkan uraian-uraian pada bab III, maka penulis mengambil kesimpulan,bahwa:

1. Pada pengkajian kondisi pasien dalam keadaan umum yang lemah, nyeri pada
paha kanan, nyeri seperti tertindih dan tertusuk serta semakin memberat bila
digerakkan. Terdapat oedema, deformitas dan krepitasi paha kanan. Ditemukan TD
100/60 mmhg, N 100 yang merupakan tanda awal dari syok hipovolemik.
2. Diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada kasus close fracture femur
dextra pada penelitian ini ada 2 yaitu: resiko syok hipovolumi berhubungan dengan
adanya patahan tulang besar, dan Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya tulang
paha.
3. Evaluasi dari diagnosa keperawatan yang pertama sudah teratasi sedangkan
untuk diagnose keperawatan yang kedua masih teratasi sebagian dan intervensi
keperawatan akan terus dilanjutkan sampai masalah teratasi.

4.2 Saran
1. Bagi perawat
 Perhatikan GCS dan TTV pada kasus fraktur femur supaya apabila
terjadi gejala syok segera tertangani.
 Imobilisasi cegah perdarahan lebih banyak
2. Bagi Rumah Sakit

Menyediakan layanan instalasi bedah IGD, supaya pasien yang mebutuhkan operasi
emergensi cepat terlaksana sehingga keselamatan dan kecacatan dapat dihindari.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Sylvia Price, 1985, Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit,

Jakarta: EGC.

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Junadi, Purnawan, 1982, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC;
1999.

Bruner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC

Syaifuddin. 2009 . Anatomi tubuh manusia untuk mahasiswa keperawatan edisi kedua.
Jakarta. Salemba Medika

31