HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO ESE

JUSTIFICACION DE SOLICITUD DE SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Fecha (AAAA-MM-DD) Documento de identidad: Edad

Nombre Paciente
Entidad
TEL : Dirección Vivienda

Edad
CIE-10
Diagnostico + CIE -
PRESUNTIVO
10
CONFIRMADO NUEVO
CONFIRMADO CONTROL

Servicio Solicitado

Relación coherente de la solicitud con las condiciones clínicas (edad, sexo, antecedentes, condiciones especiales)

Objetivo del
Origen del servicio solicitado Tratamiento Inicial Promoción
servicio
Recurrencia solictado Prevención
compliación Diagnóstico
Periodicidad del servicio Tratamiento

Rehabilitación
Si la periodicidad es indefinida por favor describa el fundamento de la decisión y su relación con el pronóstico de la patología
en el tiempo

¿El servicio solicitado se encuentra en las Guías de Atención Médica Integral pertinentes ?.... Explique su respuesta.

¿La solicitud se realiza después de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas incluídas en el
POS ?... Explique su respuesta.

Nombre Médico Solicitante:

Identificación Médico Solicitante:

Registro Médico del Solicitante: Firma del médico solicitante